皮炎診療指南及外用激素的使用現(xiàn)狀.ppt

1、解放軍第二炮兵總醫(yī)院 楊維玲,皮膚大體解剖和組織學(xué)模式圖,皮膚大體解剖和組織學(xué)模式圖,皮炎濕疹概述及診治指南(2011) 細(xì)菌定植及其在皮炎濕疹中的重要性 外用糖皮質(zhì)激素的分級 如何合理選擇外用糖皮質(zhì)激素 含抗菌成份的外用糖皮質(zhì)激素,內(nèi)容概要,2000多年前，我國的中醫(yī)典籍內(nèi)經(jīng)中已經(jīng)有了關(guān)于濕疹類疾病的最早論述，稱為“浸淫瘡”，以后的典籍則將濕疹分別歸類于 “風(fēng)”，“瘡”或“癬”中。 中醫(yī)并無“濕疹”這一診斷名稱。,祖國醫(yī)學(xué)對濕疹的認(rèn)識,由多種內(nèi)外因素引起的皮膚炎癥反應(yīng) 皮疹的多形性，具有明顯滲出傾向， 瘙癢劇烈 容易復(fù)發(fā) 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,皮炎濕疹概況,濕疹診療指南(2011) 中華皮

2、膚科雜志 2011 44(1):5-6,皮炎濕疹,濕疹皮炎,濕疹,特應(yīng)性皮炎,脂溢性皮炎,光敏性接觸性皮炎,接觸性皮炎,接觸性皮炎,接觸性皮炎,小提琴手頸部皮炎,舌舔皮炎,芒果皮炎,特應(yīng)性皮炎,特應(yīng)性皮炎,原發(fā)性刺激性皮炎,氫氧化鉀所致的皮炎,急性濕疹,急性濕疹,慢性濕疹,慢性濕疹,慢性刺激所致的家庭主婦手部濕疹,慢性濕疹,錢幣狀濕疹,角化性濕疹,乏脂性濕疹,主要,主要原因?yàn)槠つw水分脫失，皮脂分泌減少，皮膚干燥，表皮及角質(zhì)層有細(xì)裂紋，皮膚呈淡紅色。 多見于冬季。,常為亞急性或慢性濕疹表現(xiàn)。 常并發(fā)于靜脈曲張。 多發(fā)生于小腿下1/3處。 久之在近踝部發(fā)生營養(yǎng)障礙性潰瘍。,小腿濕疹（淤積性皮炎）,

3、皮炎濕疹流行病學(xué),濕疹診療指南(2011) 中華皮膚科雜志 2011 44(1):5-6,內(nèi)部因素: 免疫機(jī)能異常(如免疫失衡、免疫缺陷等) 系統(tǒng)性疾病(如內(nèi)分泌疾病、慢性感染、腫瘤等) 遺傳性或獲得性皮膚屏障功能障礙 外部因素: 過敏原、刺激原、微生物 環(huán)境溫度或濕度變化、日曬 社會(huì)心理因素,皮炎濕疹的病因復(fù)雜,濕疹診療指南(2011) 中華皮膚科雜志 2011 44(1):5-6,皮炎濕疹的發(fā)病機(jī)制,濕疹診療指南(2011) 中華皮膚科雜志 2011 44(1):5-6,皮炎濕疹的治療環(huán)節(jié),Joseph Bikowski, Cutis, Vol. 68 No.6s; Dec,2001,皮炎

4、濕疹的診斷,臨床表現(xiàn) 特殊類型的濕疹 根據(jù)臨床特點(diǎn)進(jìn)行診斷: 如乏脂性濕疹、自身敏感性皮炎、錢幣狀濕疹 非特異者 根據(jù)臨床部位進(jìn)行診斷: 如手濕疹、小腿濕疹、肛周濕疹、乳房濕疹、陰囊濕疹、耳濕疹、眼瞼濕疹等；泛發(fā)性濕疹指多部位同時(shí)發(fā)生的濕疹,皮炎濕疹的治療目的,濕疹診療指南(2011) 中華皮膚科雜志 2011 44(1):5-6,皮炎濕疹的治療,基礎(chǔ)治療 局部治療 系統(tǒng)治療 其他,濕疹診療指南(2011) 中華皮膚科雜志 2011 44(1):5-6,皮炎濕疹的治療原則,基本治療 避免誘發(fā)或加重因素 保護(hù)皮膚屏障功能 藥物治療 局部治療.濕疹治療的主要手段 糖皮質(zhì)激素 鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑

5、外用抗生素制劑 止癢劑 系統(tǒng)治療：抗組胺、抗白三烯、抗感染、免疫抑制劑等 物理療法 / 中醫(yī)中藥療法 紫外線,皮炎濕疹概述及診治指南(2011) 細(xì)菌定植及其在皮炎濕疹中的重要性 外用糖皮質(zhì)激素的分級 如何合理選擇外用糖皮質(zhì)激素 含抗菌成份的外用糖皮質(zhì)激素,內(nèi)容概要,眾多的微生物中，金黃色葡萄球菌定植與各類皮炎濕疹發(fā)病的關(guān)系最為清楚； 金葡菌定植狀態(tài)與皮損的性質(zhì)、患者的個(gè)人衛(wèi)生狀況和生活習(xí)慣有關(guān)； 其他細(xì)菌、真菌、病毒與皮炎濕疹的關(guān)系也有研究，但爭論較多,Leung DYM, Curr opin Pediatr, 2003,15: 399-404. Roll A, Curr Opin Alle

6、rgy Clin Immunol, 2004,4:373-378.,微生物定植與皮炎濕疹的關(guān)系,郝飛，中華皮膚科雜志，2001；第1期,皮炎濕疹患者金葡菌定植的證據(jù),定植菌群 正常人群 AD 球菌屬 凝固酶陰性葡萄球菌+ 金葡菌-+ 類球菌+ 桿菌屬 棒狀桿菌屬+ 丙酸桿菌屬+,AD患者的皮膚有大量金黃色葡萄球菌定植(107菌落形成單位/cm2皮損),金葡菌定植率,AD皮損區(qū),AD非皮損區(qū),健康皮膚,AD與金葡菌定植,畢志剛等. 中華皮膚科雜志 2004;37(10):595-597,皮炎濕疹的病損部位的細(xì)菌檢出率顯著增高,半數(shù)以上患者能分離到能分泌超抗原的金葡菌 大多數(shù)患者可以檢測到針對皮膚

7、源性金葡菌毒素的IgE抗體 抗超抗原IgE存在與病情輕重平行,郝飛，中華皮膚科雜志，2011；第1期,金葡菌超抗原在AD發(fā)病中的作用,擴(kuò)大皮膚的炎癥反應(yīng) 促進(jìn)IgE產(chǎn)生，借IgE介導(dǎo)的機(jī)制發(fā)揮作用 誘導(dǎo)皮損局部對皮質(zhì)激素耐受 有利于金葡菌的皮膚定值,郝飛，中華皮膚科雜志，2011；第1期,AD患者中金葡菌超抗原的危害,健康對照 AD患者,對照 金葡菌腸毒素 抗-IgE抗體,組胺釋放(%),Br J Dermatol 2001;145:302,金葡菌腸毒素可誘導(dǎo)組胺釋放,P0.05,LTC4(pg/ml),金葡菌腸毒素可誘導(dǎo)白三烯LTC4釋放,Br J Dermatol 2001;145:302

8、,對照 金葡菌腸毒素 抗-IgE抗體,皮炎濕疹概述及診治指南(2010) 細(xì)菌定植及其在皮炎濕疹中的重要性 外用糖皮質(zhì)激素的分級 如何合理選擇外用糖皮質(zhì)激素 含抗菌成份的外用糖皮質(zhì)激素,內(nèi)容概要,- 抗炎作用 - 免疫抑制作用 - 抗過敏(血管收縮)作用 - 抗增殖作用,外用糖皮質(zhì)激素的藥理作用,竇俠 朱學(xué)俊等 外用糖皮質(zhì)激素在皮膚科的應(yīng)用 合理用藥 2006; 4(4): 32-36,外用糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)理,外用糖皮質(zhì)激素的分級,市場常用糖皮質(zhì)激素,超強(qiáng)效、強(qiáng)效外用糖皮質(zhì)激素的使用原則,適合應(yīng)用于重度、肥厚性皮損 每周用藥不應(yīng)超過50克 適合短期應(yīng)用，不應(yīng)超過2-3周 12歲以下兒童盡量不

9、要使用 不應(yīng)大面積長期使用； 除非特別需要，不應(yīng)在面部、會(huì)陰部等部位使用,中效外用糖皮質(zhì)激素的使用原則,應(yīng)用于輕中度皮損 12歲以下兒童使用盡量不要超過2周 不應(yīng)大面積長期使用,弱效外用糖皮質(zhì)激素的使用原則,用于輕中度皮損 用于面部及皮膚薄嫩部位的治療 適合較大面積長期使用,外用糖皮質(zhì)激素的副作用,痤瘡樣皮疹、毛囊炎、酒渣鼻 口周皮炎及眼周皮炎 毛細(xì)血管擴(kuò)張 皮膚萎縮、松弛、萎縮紋 紫癜、瘀斑、色素減退或沉著 掩蓋或加重皮膚癬菌感染 繼發(fā)感染或使已有感染惡化,激素的過度使用是副作用產(chǎn)生的主要原因！,常見皮科疾病選擇糖皮質(zhì)激素的原則,皮炎濕疹概述及診治指南(2010) 細(xì)菌定植及其在皮炎濕疹中的

10、重要性 外用糖皮質(zhì)激素的分級 如何合理選擇外用糖皮質(zhì)激素 含抗菌成份的外用糖皮質(zhì)激素,內(nèi)容概要,外用糖皮質(zhì)激素制劑是治療中重度濕疹的主要藥物,初始治療應(yīng)該根據(jù)皮損的性質(zhì)選擇合適強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素 輕度皮炎建議選弱效激素如氫化可的松、地塞米松 重度肥厚性皮損建議選擇強(qiáng)效激素如哈西奈德、鹵米松 其他中度皮炎建議選擇中效激素，如曲安奈德等,不同皮損 急性皮損： - 中效的外用糖皮質(zhì)激素 亞急性期的皮損： - 多選用中效的外用糖皮質(zhì)激素 慢性、角化過度、苔蘚化或硬化的皮損：- 首選強(qiáng)-超強(qiáng)效的外用糖皮質(zhì)激素,外用糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)度選擇,外用糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)度選擇,不同年齡、部位及范圍 兒童，老人 -中-弱效

11、激素 頭面，陰肛部等皮膚菲薄處 - 弱效或中效糖皮質(zhì)激素 軀干，四肢中-強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素 皮損廣泛中、弱效糖皮質(zhì)激素,大部分皮炎濕疹病人適用中效激素治療,盧濤 等 武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) 2011,9: 692,皮膚科門診病人中，皮炎濕疹患者占28.0，大部分為急性亞急性病人,皮炎濕疹概述及診治指南(2010) 細(xì)菌定植及其在皮炎濕疹中的重要性 外用糖皮質(zhì)激素的分級 如何合理選擇外用糖皮質(zhì)激素 含抗菌成份的外用糖皮質(zhì)激素,內(nèi)容概要,皮炎濕疹抗微生物和抗炎治療的理由,皮損微生物(尤其是金葡菌)檢出率高 金葡菌及其內(nèi)外毒素（超抗原等）可誘導(dǎo)局部炎癥因子分泌及免疫反應(yīng) 抗微生物治療對某些濕疹皮炎療效顯著,理化

12、刺激,過敏原,微生物,先天屏障功能缺陷 經(jīng)皮水分流失增加，穿透性增加 抗菌肽產(chǎn)生減少，微生物定植感染,微生物感染 皮膚過敏反應(yīng) 皮膚炎癥反應(yīng),各種細(xì)胞因子 血管通透性增高 炎性細(xì)胞浸潤,丘疹、紅斑，滲出、瘙癢,加重,皮炎濕疹的發(fā)病與治療環(huán)節(jié),抗微生物 抗炎 抗過敏,避免誘因,保濕滋潤,皮質(zhì)激素 抗組胺 抗白三烯,對癥治療 止癢,抗生素與皮質(zhì)類固醇聯(lián)合外用的優(yōu)勢,抗生素與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合外用較單用糖皮質(zhì)激素相比能更有效的減少金葡菌數(shù)目 金葡菌超抗原能誘導(dǎo)糖皮質(zhì)激素受體表達(dá)，引起受體的抑制，從而導(dǎo)致對糖皮質(zhì)激素的耐受，而加用抗生素可逆轉(zhuǎn)這一反應(yīng) 抗生素與低效和中效糖皮質(zhì)激素聯(lián)合外用可同樣達(dá)到單用強(qiáng)效

13、糖皮質(zhì)激素的效果，從而避免強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素可能產(chǎn)生的副作用,Leung DY,Hauk P,et al.Br J Dermatol,1998,139(supple53):1729,派瑞松含抗菌成份的中效激素,抗菌成份,派瑞松理想的含抗菌成份的外用中效糖皮質(zhì)激素,中效激素,派瑞松治療皮炎濕疹療效優(yōu)于單純激素,林麟等 臨床皮膚科雜志 1999,28(6): 367-368,吳大軍等 臨床皮膚科雜志 2006,35(8): 545,派瑞松治療皮炎濕疹療效優(yōu)于單純激素,皮炎濕疹完整的治療方案,皮質(zhì)類固醇激素 抗微生物制劑 抗組胺藥物 .,同時(shí)修復(fù)并維持皮膚正常屏障功能，減少環(huán)境刺激,2周來一直穿一雙新塑料涼鞋,1周后足背出現(xiàn)紅疹，伴瘙癢,皮疹逐漸擴(kuò)大,并出現(xiàn)皮膚糜爛流水。,雙足背對稱紅斑,伴有片狀鱗屑,中央有糜爛滲出,變應(yīng)性接觸性皮炎,停止穿塑料涼鞋 3%硼酸溶液濕敷, 每日3次 3天后,皮損干燥無滲出,改用派瑞松外用, 每日2次 9天后皮損消退,常建民,衛(wèi)生部北京醫(yī)院,病例1-自評,該病例診斷為變應(yīng)性接觸性皮炎,為接觸