燒傷外科病歷模板

1、第二十三節(jié) 燒傷外科病歷一、燒傷外科病歷書寫要求（一）病史同普通外科病歷，但須注意下列各項：1詢問燒傷的時間、原因、經(jīng)過、受傷時環(huán)境、衣著、滅方方法，有無其他外傷及中毒，確定有無休克、吸入性損傷，了解轉(zhuǎn)送工具與路途、時間等，電燒傷患者注意詢問電壓、電流接觸部位，現(xiàn)場搶救情況及當(dāng)時有無昏迷等。2注意來院前及到達(dá)急診室期間的病中我及其處理，包括輸液、用藥、創(chuàng)面處理、全身情況與尿量等。3對意外事件，自殺或被殺經(jīng)過詳情與病情有關(guān)者，應(yīng)如實記載，不加主觀評論與揣測。（二）體格檢查1一般檢查同普通外科。2燒傷外科情況著重描寫燒傷部位、面積、深度（注意燒傷部位的顏色、水皰的大小、創(chuàng)面基底的顏色及伴同的表現(xiàn)）

2、。燒傷面積的估計，應(yīng)依創(chuàng)面所占全身體表面積的百分率計算，是否有環(huán)狀焦痂，肢（指、趾）端循環(huán)情況，創(chuàng)面滲出及伴有的癥狀，如呼吸道燒傷。如來院時創(chuàng)面已感染，應(yīng)記錄創(chuàng)面感染情況。如系電燒傷，應(yīng)記錄電流出、入口。（三）檢驗及其他檢查除常規(guī)檢查外，應(yīng)根據(jù)燒傷輕重，酌情檢查紅細(xì)胞比容、血小板計數(shù)、血液生化、尿電解質(zhì)、尿素氮及創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)等。對外院轉(zhuǎn)入的患者，應(yīng)加血培養(yǎng)。酌情施行心電圖及X線檢查。鑒于燒傷事故發(fā)生時，入院傷員較我，故入院記錄大多采用表格式。（許豐勛）二、燒傷外科病歷示范燒傷入院記錄 門診號 911005 床號2住院號100521姓名陳兵性別男年齡36歲婚否已籍貫江蘇省南通市工作單位職別上海七

3、一童車廠工人住址 上海江寧路10號燒傷日期1991年10月5日20時入院日期1991年10月5日21：50時病史燒傷原因火焰接觸時間10min（短暫）傷后至入院時間2h入院前經(jīng)過 在家中油漆家具時，不慎香蕉水著火，家具、衣服燃燒。周圍鄰居發(fā)現(xiàn)后用水滅火，約10分鐘后被人救出，當(dāng)時神志清楚，被人用床單包裹后用救護(hù)車送至東方醫(yī)院。入院前處置在東方醫(yī)院靜脈注射平衡鹽液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。創(chuàng)面清創(chuàng)包扎好用救護(hù)車送來本院。過去病史平素體健。14歲時患過“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再復(fù)發(fā)。1979年曾預(yù)防接種五聯(lián)制劑三次。生于江蘇南通。父、母、妻體健。體格檢查體溫37.8，脈

4、搏100/min，呼吸20/min，血壓11.6/9kPa(88/70mmHg)。體重58kg。一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，表情痛苦，不斷呻吟。四肢冰冷，發(fā)聲不嘶啞。頭面部頭部頭皮無燒傷，面部紅腫，大小不等散在水皰。角膜透明、光滑。結(jié)膜無水腫。鼻毛燒焦?？谇徽衬o水腫。耳部無燒傷。胸部胸部皮膚呈黃褐色，小部分呈灰白色，痂下可見粗大血管網(wǎng)，表面潮濕，無彈性。呼吸運動自如，無窘迫感。心界叩診正常。心律劑，各瓣音區(qū)未聞及雜音。兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音。腹部右肋下皮膚呈灰白色。痛覺遲鈍。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾觸診不腫大。腸鳴音35/min。脊柱及四肢無畸形。上肢呈黃褐色，部分

5、焦痂外陰及肛門無特殊發(fā)現(xiàn)其他損傷無損傷情況及損傷面積見附圖檢驗及其他檢查血常規(guī)：血紅蛋白149g/L，白細(xì)胞計數(shù)28109/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血時間1min，血凝時間2in，血小板計數(shù)95109/L尿常規(guī)比重1.020，蛋白，尿糖+，紅細(xì)胞24/HP，白細(xì)胞01/HP。糞常規(guī)陰性血液生化檢測：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114mmol/dl，血糖10.1mmol/L肝功：總膽紅素10mol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U胸部X線片無異常發(fā)現(xiàn)心電圖正常診斷1.火焰燒傷，總面積64%，淺8%，深25%，31%2燒傷性休

6、克3吸入性損傷（輕度）醫(yī)師歐陽林/王風(fēng)燒傷部位和深度記錄燒傷面積（%）分度頭頸前軀干后軀干上臂前臂手大腿小腿足臀外生殖器總計淺二度3328深二度111121025三度210187331合計431012875103264正常值7.03.012.012.08.07.05.020.013.07.05.01.0100.0入院病歷姓名陳兵工作單位職別上海七一童車廠工人性別男住址上海江寧路10號年齡36歲入院日期199-10-5 22：00婚否已病史采用日期1991-10-5籍貫江蘇省南通市病史記錄日期1991-10-6民族漢病情陳述者患者妻主訴香蕉水火焰燒傷周身2小時現(xiàn)病史今晚8時患者在家中油漆家具時，

7、不慎香蕉水著火，家具和患者衣服著火并燒傷皮膚，鄰居迅速用水滅火。約10分鐘后患者被人救出，當(dāng)時神志清楚，被人用床單包裹后用救護(hù)車送至東方醫(yī)院，在該院靜脈滴注平衡鹽液500ml，肌注TAT1500U和哌替啶50mg，創(chuàng)面清創(chuàng)包裹后轉(zhuǎn)來本院，急診入院。過去史平素身體健康。14歲時患過“痢疾”，經(jīng)用氯霉素治愈，未再復(fù)發(fā)。1985年春曾接種五聯(lián)制劑3針。系統(tǒng)回顧五官器：無眼痛、視力障礙、耳流膿、重聽、流鼻血、牙痛等史。呼吸系：無慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。循環(huán)系：無心悸、心前區(qū)痛、呼吸困難及高血壓史。消化系：14歲時曾有發(fā)熱、酸痛、紅白便每日10次，無嘔血，黑便及黃疸史。血液系：無頭昏、鼻出血、牙齦出血及

8、皮膚瘀斑史。內(nèi)分泌系：無怕冷、怕熱、多汗、多食、顯著消瘦或肥胖史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。神經(jīng)精神系：無眩暈、抽搐及精神錯亂史。運動系：無游走性關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)脫位及骨折史。外傷及手術(shù)史：無。中毒及藥物過敏史：無。個人史生于上海，7歲上學(xué)。曾到南通、北京等地工作。無挑食及煙酒嗜好。妻體健，生有一子。家族史父母體健，兩妹健在。否認(rèn)遺傳病史。體格檢查一般狀況 體溫37.8，脈搏100/min，血壓11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，體重58kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，表情痛苦，煩躁，語音無嘶啞，檢查欠合作。皮膚小腿、足部和大腿后側(cè)皮膚正常，腹部和大腿內(nèi)外側(cè)皮膚微紅，

9、四肢冰冷，足背動脈搏動弱，趾端充盈反應(yīng)緩慢。淋巴結(jié)全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭部頭顱：對稱，無畸形，無壓痛，頭皮未燒傷。眼部：眉毛存在。兩眼瞼水腫，眼球運動靈活，結(jié)膜輕度充血、水腫，鞏膜不黃染，角膜光滑、透明，雙瞳等大同圓，對光反應(yīng)靈敏。耳部：耳郭無畸形。外耳道無溢膿，乳突無壓痛。聽力粗測正常。鼻部：鼻部皮膚潮紅，鼻毛燒焦，通氣暢通，鼻中隔無偏曲。嗅覺正常，鼻竇無壓痛?？谇唬嚎谥芷つw粘膜水腫，上有散在大小不等水皰，齒無異常，牙齦無出血。舌質(zhì)淡紅，苔薄白滑。品腔粘膜無腫脹及出血。咽稍充血，扁桃體不腫大。發(fā)音不嘶啞。頸部詳見燒傷外科情況胸部胸廓形態(tài)正常，兩側(cè)對稱。皮膚見燒傷外科情況。肺臟視診：呼吸運動

10、兩對稱，節(jié)律正常。觸診：呼吸運動兩側(cè)相等。叩診：反響正常。聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)兩側(cè)對稱。未聞及干、濕羅音及摩擦音。心臟視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯。觸診：心尖搏動在左側(cè)第五肋間銷骨中線內(nèi)1cm。心前區(qū)無抬舉性搏動、震顫及磨擦感。叩診：心濁音界如右表。鎖骨中線距前正中線9.5cm。聽診：心率100/min，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，A2P2，無心包磨擦音。腹部視診：皮膚見燒傷外科情況。腹式呼吸存在，無胃腸蠕動波。觸診：腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。肝、脾不腫大。叩診：呈輕度濁音，肝濁音界上界在鎖骨中線第5肋間。聽診：腸鳴音不亢進(jìn)，35/min。胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無磨擦音，未

11、聞及血管雜音。外陰及肛門陰毛呈男性分布，陰莖、陰囊發(fā)育正常。肛門無外痔、肛裂及瘺管。脊柱及四肢脊柱、四肢無畸形，無杵狀指、趾。兩上肢因皮膚燒傷活動受限，兩下肢活動自如。指、趾甲床無微血管搏動，股動脈無槍擊音，足背動脈搏動較弱。神經(jīng)系膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)運動良好。小腿、足部感覺良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，巴彬斯廳征及克尼格征陰性。燒傷外科情況面部皮膚紅腫，上有大小不等水皰，以鼻部以下居多，疼痛敏感。頸、胸、上肢（除手掌）多呈黃褐色，小部分呈蒼白色或炭化硬痂，透過焦痂可見粗大血管網(wǎng)，在上臂、前臂形成環(huán)狀焦痂。大部分觸、痛覺喪失。大腿前側(cè)、手掌、痛部有水皰，表皮多已破，創(chuàng)面紅白相間，觸、痛覺

12、遲鈍。創(chuàng)面無臭味。檢驗及其他檢查血像：血紅蛋白149g/L，白細(xì)胞計數(shù)28109/L，中性93%，淋巴7%。出血時間1min，血凝時間2min，血小板計數(shù)95109/L。尿常規(guī)：比重1.020,蛋白陰性，尿糖+ ，紅細(xì)胞24/HP，白細(xì)胞01/HP。大便常規(guī)陰性。血液生化檢驗：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114.04mmol/L，尿素氮16mmol/L，血糖10.1mmol/L。肝功：總膽紅素10mol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U。胸部X線片陰性。心電圖正常小結(jié)患者男性，36歲，因香蕉水火焰燒傷周身2小時急診入院。傷后曾在外院行清創(chuàng)術(shù)

13、及補液500ml。入院時神志清楚，較煩躁，脈搏100/min，血壓11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，體重58kg。四肢冰冷，足背動脈搏動較弱。心肺檢查正常。面部紅腫有大小不等水皰。頸、胸、兩上肢為黃褐色，痂下可見粗大血管網(wǎng)，感覺喪失。背部、手掌、大腿前側(cè)皮膚上有小水皰，部分撕破，創(chuàng)面紅、白相間，感覺遲鈍。鼻毛燒焦。血紅蛋白149g/L，白細(xì)胞計數(shù)28109/L，中性93%，淋巴7%。肝功、血清電解質(zhì)正常。最后診斷初步診斷同右1.火焰燒傷（香蕉水）總面積64%淺8%深25%31%2燒傷性休克3吸入性損傷，輕度病程記錄1991-10-524：00患者因香蕉水火焰燒傷2小時急診入院。入院

14、時患者脈搏100/min，血壓11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，神志清楚，煩躁，四肢冰冷。燒傷總面積64%，頸、胸、兩上肢為燒傷，面部、背部、手掌為燒傷。鼻毛燒焦。入院診斷：（1）特重度燒傷；（2）燒傷性休克；（3）吸入性損傷，輕度。目前主要處理是（1）抗休克治療：采用膠晶公式補液；靜脈切開保持輸液通道；留置導(dǎo)尿觀察每小時尿量；必要時應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。（2）他面處理：創(chuàng)面暴露，定時熱吹風(fēng)；創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)；抗生素治療。（3）特別護(hù)理。今日第一個24小時補液總量擬用7250ml。膠體與晶體比例為0.1：1。歐陽林/王風(fēng)1991-10-621:00患者傷后25小時，意識朦朧，煩躁不安，用哌

15、替啶（度冷?。┘赢惐海ǚ悄歉┍闫浒察o。全身創(chuàng)面潮濕，度創(chuàng)面色澤紅潤，度創(chuàng)面呈灰黃色。心率110/min，律齊，呼吸21/min，呼吸音正常。24小時排出量1740ml，每小時約72ml。今日第1個24小時實際補洲量為7250ml，詳見下表。膠體血漿1000ml,右旋糖酐40750ml合計1750ml晶體平衡鹽液3500ml3500ml水分10%葡萄糖液2000ml200ml輸液總量7250ml上表按全國燒傷會議推薦公式：第1個24小時輸液量，每1%燒傷面積（、度）按體重給予膠體和電解質(zhì)溶液1.5ml/kg，另外水分2000ml。膠體和晶體的比例，根據(jù)傷情一般為0.5:1.0?；颊唧w重58k

16、g，燒傷面積64%，傷后第1個24小時的輸液量：膠體：58640.5=1856ml晶體：58641=3712ml水分：2000ml總量：7568ml入量：出量=4.2:1，歐陽主治醫(yī)師指示第2個24小時補液量為第1個24小時的半量，抗生素中將青霉素改為氨芐青霉素。歐陽林/王風(fēng)1991-10-10術(shù)前小結(jié)患者傷后第5天。休克期已過。全身情況穩(wěn)定。創(chuàng)面干燥，無分泌物。胸部焦痂和痂皮堅固，故呼吸較費力，兩肺呼吸音較低，無干、濕羅音。體溫38，脈搏104/min，呼吸24/min。檢測血紅蛋白149g/L，白細(xì)胞計數(shù)9109/L,中性98%。尿蛋白+，紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞02/LP。血液電解質(zhì)和肝功能

17、正常。創(chuàng)面培養(yǎng)有大腸桿菌生長。根據(jù)病人情況，經(jīng)科內(nèi)討論決定，明日上午在全麻下行兩上肢切痂和打洞異體植皮術(shù)。已做好患者思想工作和通知單位領(lǐng)導(dǎo)、家屬，均同意手術(shù)。歐陽林/王風(fēng)手術(shù)記錄（第1次）手術(shù)日期1991-10-10術(shù)前診斷1.火焰燒傷，總面積64%，淺8%，深25%，31%2.吸入性損傷（輕）術(shù)后診斷同上手術(shù)名稱兩上肢切痂，打洞異體皮植皮術(shù)手術(shù)者歐陽清王中平歐陽林王風(fēng)李小英麻醉方式全麻麻 醉 者陳西賓手術(shù)經(jīng)過平臥位，碘酊、乙醇消毒丙上肢皮膚，鋪消毒巾。手術(shù)分兩組進(jìn)行。每組分別切除一側(cè)上肢焦痂，上至肩關(guān)節(jié)下方8cm處，下至手指近側(cè)指間關(guān)節(jié)、手掌兩側(cè)魚際處，深達(dá)筋膜。焦痂切除共約17%。仔細(xì)止血

18、后，用打洞異體皮覆蓋創(chuàng)面。上用慶大霉素紗布、多層厚紗布覆蓋包扎。術(shù)中輸血共1200ml。患者術(shù)中情況平穩(wěn)，手術(shù)經(jīng)過順利。術(shù)畢安返病房。歐陽林/王風(fēng)植皮手術(shù)記錄（第2次）姓名陳兵傷后第7天手術(shù)日期1991年10月12日 術(shù)者 歐陽林王風(fēng)術(shù)式兩小腿取皮，兩上肢異體皮洞內(nèi)嵌皮術(shù)麻醉全麻麻醉者陳西賓術(shù)前全身情況良好尚好一般較差衰弱重篤敗血癥無血漿蛋白56g/L白/球36/20g/L肉芽組織狀態(tài)鮮紅蒼老易出血水腫壞死組織粘性分泌物 創(chuàng)面細(xì)菌金黃色葡萄球菌創(chuàng)面準(zhǔn)備抗菌藥磺胺嘧啶銀其他0.05%洗必泰濕敷1/d,2d手術(shù)焦痂處理切痂削痂部位兩上肢面積17%（1800cm2）皮片種類自體皮植皮方法異體皮洞內(nèi)嵌皮術(shù)供皮部位兩小腿方法徒手取皮刀皮片厚度0.20.3mm面積700cm2（約占體表面積8%）植皮部位兩上肢面積 1800cm2（約占體表面積17%）皮片大小0.3cm0.3cm皮片間距0.5cm皮片保存方法術(shù)后供皮區(qū)處理包扎，內(nèi)層凡士林紗布加厚層紗布植皮區(qū)處理慶大霉素紗布包扎結(jié)果（該項術(shù)后補記）植皮成活率90%異體皮存活時間21d植皮失敗原因感染供皮區(qū)愈合時間2周感染無歐陽林/王風(fēng)1991-12-24 出院記錄患者陳兵，男，36歲江蘇人，因火焰燒傷周身2小時，于1991-10-5，21：50急診入院。今日出院，共住院80天。入院時神志清楚，輕度煩躁，四肢冰冷，血壓11