05-急性化膿性腹膜炎3-2.ppt

1、急性發(fā)膿性腹膜炎,長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院 外科教研室 楊 將,分類,病因：細(xì)菌性、非細(xì)菌性 臨床經(jīng)過：急性、亞急性、慢性 發(fā)病機(jī)制：原發(fā)性、繼發(fā)性 范圍：彌漫性、局限性,解剖,腹膜：壁腹膜、臟腹膜 壁腹膜：腹壁、橫膈臟面、盆壁 臟腹膜： 內(nèi)臟表面，漿膜層 網(wǎng)膜、腸系膜、韌帶 固定內(nèi)臟器官,解剖,腹膜腔 壁腹膜與臟腹膜的潛在間隙 人體最大的體腔,解剖,腹膜腔 男性：密閉 女性：與體外相通,解剖,腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和網(wǎng)膜囊 兩者經(jīng)網(wǎng)膜孔相通,解剖,大網(wǎng)膜 豐富的血液供應(yīng) 大量的脂肪組織 包裹、填塞病灶炎癥局限，修復(fù)病變,解剖,壁腹膜： 體神經(jīng)支配，痛覺敏感，定位準(zhǔn)確 臟腹膜： 自主神經(jīng)支配，鈍痛，定位

2、較差,解剖,腹膜 間皮細(xì)胞、基底膜、漿膜下層、結(jié)締組織、脂肪細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、膠原和彈力纖維 皺襞多，面積1.72m2，與皮膚面積相等 雙向的半透膜,生理,潤滑作用 滲出少量液體，潤滑腹腔，減少臟器之間摩擦 吸收和滲出作用 可吸收大量滲液、血液、毒素、空氣 滲出大量電解質(zhì)和非蛋白氮,生理,防御作用 能滲出大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維蛋白等 稀釋毒素，吞噬細(xì)菌和異物，防止感染擴(kuò)散 修復(fù)作用修復(fù)受損組織，易形成纖維性粘連,急性彌漫性腹膜炎,指急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)腹腔,病因,繼發(fā)性腹膜炎 最常見的急性化膿性腹膜炎 腹內(nèi)臟器穿孔、外傷、手術(shù)、內(nèi)臟破裂出血、腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散等 主要細(xì)菌為大腸桿菌、厭氧

3、擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。 混合感染，毒性強(qiáng),肝膿腫破裂,急性膽囊炎 穿孔,胃十二指腸 潰瘍穿孔,急性胰腺炎,絞窄性腸梗阻 腸穿孔,小腸炎癥、 外傷、憩室炎 并穿孔,急性闌尾炎,結(jié)腸腫瘤、 梗阻穿孔,急性盆腔炎 宮外孕破裂 產(chǎn)后感染,病因,原發(fā)性腹膜炎 自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶 主要致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌 致病途徑 血行播散嬰幼兒 逆行感染女性 直接擴(kuò)散泌尿系 透壁感染抵抗力下降,病理生理,腹膜充血水腫 大量液體滲出，含巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、細(xì)胞因子、纖維蛋白原 白細(xì)胞死亡、腹膜損傷壞死脫落、纖維蛋白沉積,滲出液:,清亮,渾濁,膿性,病理生理,年輕體壯、抵抗力強(qiáng)、病菌毒

4、力弱 病變輕、被鄰近臟器和大網(wǎng)膜包裹,局限性腹膜炎,吸收消散,局限性膿腫,痊愈,粘連性腸梗阻,腹膜水腫、滲液 纖維蛋白增多,急性腹膜炎,嘔吐、腸麻痹 腸內(nèi)積液,毒素吸收,細(xì)胞外液減少,肺交換減少,ADH增加,尿量減少,心排量減少,組織缺氧,休克,代謝性酸中毒,周圍血管收縮,死亡,病理生理,臨床表現(xiàn),原發(fā)疾病的繼續(xù)與發(fā)展 表現(xiàn)不一 可急可緩 可長(zhǎng)可短 潰瘍病急性穿孔 急性膽囊炎、急性闌尾炎 原發(fā)疾病表現(xiàn)+腹膜炎表現(xiàn),臨床表現(xiàn),癥狀 腹痛 最主要的臨床表現(xiàn) 劇烈，持續(xù)性 程度與病因、炎癥輕重、年齡等有關(guān) 以原發(fā)病灶處最嚴(yán)重,臨床表現(xiàn),癥狀 消化道癥狀 惡心嘔吐 停止排便排氣 肛門部下墜感，便意,體

5、格檢查,一般情況 急性病容 屈曲體位 發(fā)熱 脈搏增快 感染中毒表現(xiàn)：高熱 脈速 呼吸淺快 大汗 脈細(xì)速 血壓下降 神志不清,體格檢查,腹部檢查 視診：腹脹 腹式呼吸消失 手術(shù)疤痕 舟狀腹 腸型 叩診：肝濁音界縮小或消失 移動(dòng)性濁音 聽診：腸鳴音減弱或消失,體格檢查,腹部觸診 腹膜炎標(biāo)志性體征 壓痛、反跳痛、肌緊張,體格檢查,直腸指檢 直腸前壁觸痛 飽滿 包塊 婦科檢查 宮頸舉痛,輔助檢查,血常規(guī)： 白細(xì)胞記數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高 腹部立位平片： 腸腔積氣 腸麻痹征象 膈下游離氣體 B超： 腹腔積液 膽囊 膽管 胰腺 肝脾 闌尾 CT： 估計(jì)腹腔滲液量 腹腔實(shí)質(zhì)性臟器病變,輔助檢查,腹腔診斷性穿

6、刺 婦科后穹隆穿刺 穿刺液的性質(zhì)判斷病因 草綠色透明-TB 黃色 渾濁含膽汁 食物殘?jiān)?上消化道穿孔 血性 淀粉酶高-急性壞死性胰腺炎 膿性略臭-急性闌尾炎 膿性惡臭-絞窄性腸梗阻 不凝血-腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂出血,診斷與鑒別診斷,診斷 病史 典型體征 輔助檢查 鑒別診斷 原發(fā)性腹膜炎-內(nèi)科治療 繼發(fā)性腹膜炎,治療,一般治療 體位：半臥位 靜脈補(bǔ)液：糾正水電酸堿失衡 抗休克 輸血 禁食、胃腸減壓 防治感染：選用廣譜抗生素，以后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素,治療,手術(shù)治療 適應(yīng)證 非手術(shù)治療無效 原發(fā)疾病嚴(yán)重 腹腔大量積液，出現(xiàn)感染中毒，休克 腹膜炎原因不明，無局限趨勢(shì),治療,手術(shù)治療 處理原發(fā)疾病

7、徹底清理腹腔 建立充分引流 積極術(shù)后處理,腹腔膿腫,繼發(fā)于急性腹膜炎、腹部手術(shù) 分為 膈下膿腫 盆腔膿腫 腸間隙膿腫,膈下膿腫,膿液積聚在膈肌下，橫結(jié)腸及其 系膜以上-膈下膿腫,膈下膿腫,臨床表現(xiàn) 全身癥狀明顯、局部癥狀隱匿 腹部手術(shù)或腹膜炎后持續(xù)高熱，持張熱 盜汗、乏力、納差、消瘦、全身不適 肋緣下、劍突下持續(xù)鈍痛，肩頸部放射痛，呃逆,膈下膿腫,體征 上腹部深壓痛 局部皮膚凹陷性水腫，皮溫升高 患側(cè)肺底部呼吸音減弱或消失 肝濁音界擴(kuò)大右膈下膿腫,膈下膿腫,輔助檢查 血常規(guī)：WBC計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增加 X線：患側(cè)橫膈抬高，呼吸受限，胸腔積液，肋膈角模糊，部分肺不張，膈下占位陰影，胃腸道移位

8、,膈下膿腫,膈下膿腫,輔助檢查 B超& CT 明確膿腫部位、范圍和鄰近臟器關(guān)系 可在B超引導(dǎo)下行診斷性穿刺,膈下膿腫,膈下膿腫,治療 非手術(shù)治療 半臥位 補(bǔ)液支持，合理選用抗生素 經(jīng)皮穿刺引流,膈下膿腫,脾切除后繼發(fā) 左側(cè)膈下膿腫 CT引導(dǎo)下穿刺置管引流,膈下膿腫,治療 手術(shù)治療 適合膿腔較大、壁厚或多房性膿腔 應(yīng)用B超或CT定位，選擇最佳進(jìn)路 常用經(jīng)前腹壁肋緣下切口,盆腔膿腫,位置最低，膿液易積聚 面積小，吸收差，全身癥狀輕，局部癥狀明顯 繼發(fā)于闌尾穿孔、結(jié)直腸術(shù)后、女性生殖道感染,盆腔膿腫,臨床表現(xiàn) 全身癥狀輕、局部癥狀明顯 盆腔手術(shù)或腹膜炎后體溫又上升，持張熱 下腹部墜脹不適 直腸刺激征：里急后重，便頻量少，粘液便 膀胱刺激征：尿頻，尿急，排尿困難,盆腔膿腫,體征 腹部無特殊陽性體征 直腸指檢：肛門括約肌松弛，直腸粘膜水腫、膨隆、觸痛、波動(dòng)感 陰道檢查：適于已婚女性,盆腔膿腫,輔助檢查 血常規(guī) ：WBC計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增加 B超和CT：顯示膿腫大小和