急性心肌梗死罪犯血管的心電圖判斷.ppt

1、急性心肌梗死罪犯血管的心電圖判斷,急診科 梁軍,急性心肌梗死罪犯血管,急性心肌梗死罪犯血管:與急性心肌梗死相關(guān)的閉塞血管(IRA)。 常規(guī)心電圖定位以預(yù)測左前降支閉塞最為敏感，其次為右冠狀動脈，而左回旋支閉塞的判斷最困難。 心電圖表現(xiàn)取決于:閉塞動脈大小、長度、方向及閉塞水平;是否有側(cè)支循環(huán)、既往心肌梗死和心室傳導(dǎo)障礙;心臟在胸腔內(nèi)的位置。 利用心電圖來初步定位，對于急性心肌梗死病人危險分級、治療和預(yù)后評估可以起到一定指導(dǎo)作用。,冠狀動脈解剖,冠狀動脈分左右兩個大支： 一、右冠（紅色） 二、左冠開始為左主干（黃色），左主干分出前降支（綠色）和回旋支（棕色）。,冠狀動脈解剖,左冠和右冠的結(jié)束部分

2、都叫左室后支（黑色）。 自右冠的分支后降支（紫色）。,冠狀動脈解剖,1、在心臟右緣右冠分出右緣支（粉紅色），在心臟左緣左冠的回旋支分出左緣支（粉紅色）。 2、在右室前壁上部也就是動脈圓錐部右冠和前降支發(fā)出對稱的一對動脈圓錐支（淡藍色）。 3、右室前壁中部右冠和前降支發(fā)出對稱的一對右室前支（藍色）。,冠狀動脈解剖,在前降支和回旋支夾角中發(fā)出的一支血管叫對角支（藍白相間色），也叫第一對角支，也叫中間支。 前降支再往后發(fā)出的叫第2對角支、第3對角支、第4 （也叫左室前支）（藍白相間色）。,冠狀動脈解剖,前降支和后降支遙相呼應(yīng)組成一個環(huán)，包繞室間隔，個自發(fā)出十幾對穿隔支（白色）,冠狀動脈解剖,冠狀動脈

3、解剖,1、右優(yōu)勢型： 67% 右冠末端是左室后支，右冠分出后降支，房室結(jié)由右冠后降支分出房室結(jié)支供血。 2、均衡性：28%，左右兩邊都分出一支后降支，有2支后降支，或后降支由兩個末端融合而成。 3、左優(yōu)勢型：5%，右冠很短到銳緣支就結(jié)束了左冠分的回旋支分出后降支，房室結(jié)由左冠后降支分出房室結(jié)支供血。,冠狀動脈血供分布,超聲心動圖、核素掃描顯示的冠脈血供分布,急性心肌梗死的診斷標準,心肌壞死生化標記物異常升高有一定的時間窗，在心肌壞死后2-3h出現(xiàn)，7-14d左右消失，因而其對超急期和急性早期的診斷不如心電圖敏感。 在急性心梗時，心電圖的重要地位并沒有改變，尤其對心梗超急期和急性早期的診斷價值其

4、他方法不能替代。,急性心肌梗死的心電圖改變,左主干閉塞,左主干閉塞判斷標準：1、心電圖表現(xiàn)為aVR導(dǎo)聯(lián)抬高，I、II、V4V6導(dǎo)聯(lián)ST段顯著下降，ST段下降總量1.8mV，診斷左主干病變的敏感性為90%。2、與前降支閉塞病人比較，急性左主干閉塞aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度大于V1導(dǎo)聯(lián)，敏感性81%，特異性80%。3、把aVR導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)同時抬高作為判斷左主干病變的依據(jù)時，可以提高診斷的特異性(98%)。4、另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)如果右束支和左前降支同時發(fā)生阻滯，則左主干病變的可能性要高于左前降支。,左主干閉塞,左主干閉塞,左前降支閉塞,前壁心肌梗死時梗死相關(guān)血管一般為前降支，實際上對前壁心肌梗死患者來

5、說更重要的不是鑒別病變血管，而是病變的位置。 前降支閉塞的位置對預(yù)后的影響顯著，越靠近近段預(yù)后越差，前降支開口病變被稱為“寡婦工廠”，死亡率非常高，所以通過體表心電圖可以進行初步的危險分層。 心電圖表現(xiàn)為心前導(dǎo)聯(lián)ST段的抬高，伴或不伴有下壁導(dǎo)聯(lián)的抬高。導(dǎo)聯(lián)抬高程度最大者為V2、V3導(dǎo)聯(lián)。ST段抬高1mm最常見于V2導(dǎo)聯(lián)，敏感性為9199，其次為V3、V4、V5、aVL、V1、V6導(dǎo)聯(lián)。,左前降支閉塞（近段）,左前降支近段（第一對角支之前，包括第一對角支）閉塞判斷標準： 1、室問隔底部缺血導(dǎo)致的aVR的ST段抬高(敏感性43%，特異性95%)；2、室間隔向量的掩蓋導(dǎo)致V5原有q波消失(敏感性43

6、%，特異性95%)；3、前間隔透壁性缺血導(dǎo)致的對應(yīng)性V5的ST段下降(敏感性17%，特異性98%)；4、間隔支缺血影響傳導(dǎo)系統(tǒng)血供致新發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯(敏感性14%，特異性100%)。,左前降支閉塞（近段）,第一對角支受累時：aVL異常Q波或aVL、V2的ST段抬高，同時、aVF或V4、 V5的ST段下降(敏感性83%，特異性66%)。,左前降支閉塞（近段）,左前降支閉塞（近段）,左前降支閉塞（中遠段）,左前降支中、遠段（第一對角支以遠）閉塞判斷標準：1、右胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V3）ST段抬高的同時下壁導(dǎo)聯(lián)ST段也抬高；2、V4-V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性Q波或QS波；3、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高；4、前壁

7、導(dǎo)聯(lián)抬高的同時aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低。,左前降支閉塞（中遠段）,左前降支閉塞（中遠段）,回旋支閉塞,回旋支閉塞主要有3種心電圖改變：下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高、心前導(dǎo)聯(lián)V1-V4的ST段的壓低，以及V1導(dǎo)聯(lián)的R波增高。 只有不到一半的患者體表心電圖上出現(xiàn)ST段的抬高，其原因之一是下壁導(dǎo)聯(lián)特別是、aVF與側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)互為鏡像改變，易相互抵消。,回旋支閉塞,回旋支閉塞判斷標準：1、導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高;2、導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高大于導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高;3、aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低1.0mm；4、aVL導(dǎo)聯(lián)S/R1/3并且其段壓低小于1.0mm。,回旋支閉塞,回旋支閉塞,右冠狀動脈閉塞,心電圖表現(xiàn)為、aVF的ST段抬高，

8、導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度要大于導(dǎo)聯(lián)。如同時伴有和aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段下移，則aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低程度大于導(dǎo)聯(lián)。 銳緣支以近定為右冠狀動脈近段，其以遠定義為中遠段。,右冠狀動脈閉塞（近段）,右冠狀動脈近段閉塞判斷標準： 1、V4R導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高；2、下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的同時V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；3、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低大于1.0mm；4、與的ST段抬高的程度相比，V3的ST段下降的程度(V3/比率)0.5。,右冠狀動脈閉塞（近段）,右冠狀動脈閉塞（近段）,右冠狀動脈閉塞（中遠段）,右冠狀動脈中遠段閉塞判斷標準：對于中遠段的判斷則為間接標準，即患者未有以上右冠狀動脈近段的心電圖表現(xiàn)者，則考慮為右冠脈中遠段閉塞，也可根據(jù)上面提到的0.5V3/比率1.2時，考慮為中遠段。,右冠狀動脈閉塞（中遠段）,右冠狀動脈閉塞（中遠段）,心電圖判斷罪犯血管流程,顏紅兵教授等總結(jié)十四年2