早期目標導向鎮(zhèn)靜定義.ppt

1、早期目標導向鎮(zhèn)靜的定義Early Goal-Directed Sedation（EGDS）,南華大學附屬第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學科 彭良善,鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在ICU患者基本治療中的地位,鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是特指應用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療。 ICU的重癥患者處于強烈的應激環(huán)境之中，其常見原因包括： （l）自身嚴重疾病的影響：患者因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。 （2）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。 （3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床。

2、 （4）對未來命運的憂慮：對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心等。,第一次（day 0）鎮(zhèn)靜評分：76%（191/251）患者處于深鎮(zhèn)靜; 第4日鎮(zhèn)靜評分：50%患者處于深鎮(zhèn)靜,ICU鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀,馬來西亞11個ICU； 259例患者,早期（48h）深鎮(zhèn)靜顯著高于淺鎮(zhèn)靜,ICU鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀,深鎮(zhèn)靜危害,多中心研究，納入259例MV24h鎮(zhèn)靜病人； 淺鎮(zhèn)靜為RASS -2+1，深鎮(zhèn)靜RASS -3-5； 所用藥物：鎮(zhèn)痛：芬太尼、嗎啡、氯胺酮等；鎮(zhèn)靜：咪達唑侖、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。,深鎮(zhèn)靜組拔管時間顯著長于淺鎮(zhèn)靜組，6.69 (411.7)VS 3.95 (2.76.9)，P0.00

3、8,深鎮(zhèn)靜組死亡風險顯著高于淺鎮(zhèn)靜組，P0.001,PTSD：posttraumatic stress disorder,結(jié)論：本研究顯示淺鎮(zhèn)靜減少ICU住院和機械通氣時間，對患者心理健康和安全沒有負面影響,Am J Respir CritCareMed.2012 Oct 15;186(8):724-31.,早期鎮(zhèn)靜深度可獨立預測延遲拔管和死亡率增高。,ICU鎮(zhèn)靜策略的變化,EGDS-理論基礎,淺鎮(zhèn)靜是理想的 平均通氣時間通常為 5-7 天 機械通氣早期普遍是進行深鎮(zhèn)靜 79% 患者在機械通氣一開始就深鎮(zhèn)靜 50% 患者在鎮(zhèn)靜4天后仍然深鎮(zhèn)靜 之前的鎮(zhèn)靜研究忽視了通氣開始后的前4872小時內(nèi)的

4、鎮(zhèn)靜管理,EGDS基于以下原則,1. 鎮(zhèn)靜干預早期開始 2. 早期有效鎮(zhèn)痛 3. 使用右美托咪定作為主要的鎮(zhèn)靜劑，丙泊酚微調(diào)鎮(zhèn)靜強度。 實現(xiàn)合理鎮(zhèn)靜和降低整體的鎮(zhèn)靜深度 促進覺醒和脫機 降低整體的鎮(zhèn)靜藥物和阿片類需求 4. 淺鎮(zhèn)靜目標：RASS評分-2到+1 5. 避免和減少苯二氮卓類藥物,早期目標導向鎮(zhèn)靜,早期目標鎮(zhèn)靜可以減少小時內(nèi)丙泊酚、咪達唑侖等鎮(zhèn)靜劑用量,早期目標鎮(zhèn)靜可以更好更快實現(xiàn)淺鎮(zhèn)靜目標。,早期目標鎮(zhèn)靜并不增加譫妄發(fā)生率。,目標導向鎮(zhèn)靜(EGDS)本質(zhì)是“規(guī)范管理的淺鎮(zhèn)靜”。,早期目標導向鎮(zhèn)靜： 一旦入ICU后評估需要鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)痛完善后就輸注2受體激動劑（右美托咪定）鎮(zhèn)靜至RASS評分-2到1； 需要時輔以低劑量丙泊酚。,早期目標導向鎮(zhèn)靜是通往未來的橋梁,過去 深鎮(zhèn)靜 -舒適 傳統(tǒng)藥物 -苯二氮卓類，丙泊酚 從麻醉衍生而來 -催眠/健忘 著眼于短期 -通氣 -有效性,現(xiàn)在 淺鎮(zhèn)靜 -舒適 新型藥物 -2受體激動劑 重癥患者回顧性研究 -目標鎮(zhèn)靜 長期效果 -以患者為中心 -認知功能,如何選擇鎮(zhèn)靜藥物,上述研究中治療組藥物： 右美托咪定 維持劑量：1g/kg/hr ，逐漸減量 起效時間：5 10 min 丙泊酚 初始0.5mg/kg.h； 據(jù)反應