重癥肺部感染患者一例PPT課件

1、老年重癥肺部感染患者一例,主要內(nèi)容,2,.,背景知識(shí),3,.,肺炎的診斷,具備下述4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加上第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性 粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等即可診斷。 1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛; 2、發(fā)熱; 3、肺實(shí)變體征和(或)濕性噦音; 4、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)10109/L 或4109/L，伴或不伴核左移; 5、胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。,4,.,重癥肺炎定義,因不同病因、不同病原菌、在不同場(chǎng)合所導(dǎo)致的 肺組織(細(xì)支氣管、肺泡、間

2、質(zhì))炎癥，有著相似或相 同的病理生理過程，發(fā)展到一定疾病階段，均可惡化 加重成為重癥肺炎(severe pneumonia，SP)，引起器 官功能障礙甚至危及生命。 社區(qū)獲得性肺炎(communityacquired pneumonia，CAP)、醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquired pneumonia，HAP)、健康護(hù)理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care-associated pneumonia，HCAP)和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)均可引起重癥肺炎 。,5,.,診斷標(biāo)準(zhǔn),美國IDSA/ATS 制訂的重癥肺炎

3、判定標(biāo)準(zhǔn)：包括2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和9 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷。,LimWS，BandouinSV，GeorgeRC，eta1.BTSguidelinesforthe management of community acquired pneumonia in adults:update 2009J.Thorax，2009，64(Suppl 3):iiil一55.,6,.,診斷標(biāo)準(zhǔn),中國2015年成人CAP指南采用新的簡(jiǎn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察、積極救治，并建議收住監(jiān)護(hù)病房治療。,7,.,常用評(píng)分系統(tǒng),重癥肺炎評(píng)估包括

4、肺炎本身嚴(yán)重程度評(píng)估和臟器功能受損程度評(píng)估兩大方面，臨床中多采用評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行。最常使用的是CURB 評(píng)分。,LimWS，vanderEerdenMM，LaingR，eta1.Definingcominu nity acquired pneumonia severity on presentation to hospital:an international derivation and validation studyJ.Thorax，2003，58(5):377382.,8,.,常用評(píng)分系統(tǒng),9,.,治療原則,由于SP患者病情相對(duì)危重，建議采用綜合的治療措施 控制感染 改善通氣功能 對(duì)癥治療

5、 防止和治療并發(fā)癥,10,.,治療及預(yù)后評(píng)估內(nèi)容,1、臨床表現(xiàn)：包括全身癥狀、體征和呼吸道癥 SAILS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。 2、生命體征：一般情況、意識(shí)、體溫、呼吸、心率和血壓等。 3、血液生化指標(biāo)：對(duì)于重癥患者，血?dú)饧半娊赓|(zhì)必須保持動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以評(píng)估呼吸功能及酸堿平衡。其他包括反映感染嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志如WBC、CRP、PCT等指標(biāo)。建議住院患者72 h后復(fù)查，ICU 患者必要時(shí)每日復(fù)查。 4、微生物學(xué)評(píng)價(jià)：該評(píng)價(jià)可對(duì)能采集到的各種樣本進(jìn)行重復(fù)常規(guī)微生物學(xué)檢查，必要時(shí)采用分子生物學(xué)和血清學(xué)方法，積極獲取病原學(xué)證據(jù)。 5、胸部影像學(xué)：胸部影像學(xué)改變通常滯后，臨床表現(xiàn)恢復(fù)好的患

6、者不推薦行胸部影像學(xué)復(fù)查;癥狀或體征持續(xù)或惡化的患者，應(yīng)復(fù)查胸片或胸部CT確定肺部病灶變化。,11,.,病例介紹,12,.,患者基本情況,姓名：王X 性別：女 年齡：94歲 體重：65kg 身高：165cm BMI：23.9kg/m2 入院時(shí)間：2018年5月17日 出院時(shí)間：2018年6月14日,13,.,現(xiàn)病史,患者20天前無明顯誘因出現(xiàn)意識(shí)障礙，急查頭顱CT未見出血征象，不能除外急性缺血性梗死灶，予拜瑞妥抗凝、必存對(duì)癥治療。 患者19天前出現(xiàn)體溫升高，雙肺可聞及濕啰音，間斷出現(xiàn)咳嗽、咳痰，血象、CRP明顯升高，考慮肺部感染，先后予舒普深、安信抗感染治療10天后，患者癥狀緩解，炎癥指標(biāo)下降

7、。 患者心室率偏快，心肌酶升高，予地高辛、康忻及合心爽控制心室率，間斷予利尿、擴(kuò)冠對(duì)癥治療。 現(xiàn)患者一般狀況較前改善，意識(shí)狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。患者自發(fā)病來，嗜睡狀態(tài)，無法經(jīng)口進(jìn)食，尿量較少400m1左右，大便如常，體重未測(cè)。,14,.,既往史,患者高血壓病20余年，血壓最高200/110mg，目前服用絡(luò)活喜5mg控制血壓，平時(shí)監(jiān)測(cè)血壓140-150/60-80mlg，近期血壓波動(dòng)如前述。 發(fā)現(xiàn)“心率慢”50余年，監(jiān)測(cè)心率多為4050次/分,3年前考慮病態(tài)竇房結(jié)綜合征陣發(fā)性心房顫動(dòng)，行永久起搏器植入術(shù)。 骨關(guān)節(jié)病、腰間盤突出20余年，間斷服用布洛芬等藥物鎮(zhèn)痛。 血脂異常10余年，曾服用立普妥20mgq

8、n，后患者自行停用。 3年前頭顱MRA示右側(cè)大腦中動(dòng)脈粥樣硬化改變伴管腔狹窄。右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段纖細(xì)，考慮先天發(fā)育所致；頭顱MRI：雙側(cè)額頂葉皮層下、放冠、雙側(cè)腦室旁、左側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)缺血灶。曾發(fā)現(xiàn)尿中紅細(xì)胞增多，具體不詳，未予進(jìn)一步診治。 否認(rèn)冠心病、糖尿病病史。 50年前患肺結(jié)核；否認(rèn)肝炎病史。 3年余前行永久起搏器植入術(shù)。 無輸血史。對(duì)磺胺過敏，具體不詳。,15,.,其他,個(gè)人史：生于山西，久居北京。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史。否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)煙酒嗜好。 月經(jīng)婚育史：已婚已育，絕經(jīng)多年，育有2子2女，已喪偶。 家族史：否認(rèn)家族遺傳病史及類似疾病史。,16,.,體格檢查,T 36.

9、8 P 100次/分R 20次/分BP 150/85mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，無力體型，表情安靜。被動(dòng)體位，平車推入病房。神志嗜睡，查體不合作。 心界擴(kuò)大，心率100次/分，心律不齊，P2A2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音。 腹部膨隆，未見胃、腸型及螺動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，壓之表情痛苦，無肌緊張，未及包塊。 Murphy征(-)，肝脾肋下未及，肝區(qū)腎區(qū)無叩痛，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音(-)。腸鳴音3次/分。,17,.,入院診斷,1.意識(shí)障礙原因待查 感染可能大 2.呼吸道感染 3.慢性心功能不全急性加重 心功能級(jí)(NYHA)分級(jí) 4.病態(tài)竇房結(jié)綜合征 雙腔永久起搏器置入 5.

10、肺栓塞 6.高血壓病3級(jí) 7.結(jié)腸肝曲腸壁增厚 腫瘤待除外 8.陳舊性腦腔梗 9.外周動(dòng)脈粥樣硬化 10.血脂異常 11.右側(cè)大腦中動(dòng)脈粥樣硬化伴管腔狹窄 12.痔瘡 13.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 14.陳舊性肺結(jié)核,18,.,診療過程,19,.,治療用藥,20,.,治療用藥,21,.,2018.5.17 DAY1,S：患者老年女性，主因意識(shí)障礙入院。（18天前就診我院急診） O：入院查體:T36.8,P100次/分,R20次/分,BP150/850mHg ；頭顱CT；雙側(cè)放射冠、基底節(jié)區(qū)、右膝丘腦、右側(cè)小腦半球多發(fā)腔梗。 A：患者就診于急診，意識(shí)障礙。 感染方面：體溫升高、炎癥指標(biāo)升高，抗炎治療有效

11、，考慮感染可能大。間斷有咳嗽、咳痰，及尿液性狀改變，考慮感染灶于肺部或泌尿系。 心率及心功能方面：急診入院期間BNP明顯升高，既往有病態(tài)竇房結(jié)綜合征，起搏器植入術(shù)后，房顫，心室率偏快。 營養(yǎng)方面：患者鼻飼營養(yǎng)，血鈉出現(xiàn)升高，喂水后下降，血鉀偏高。 其他：患者為腫瘤高危人群；既往有肺栓塞，具有血栓高危傾向。 P：感染方面：患者轉(zhuǎn)入前已經(jīng)使用抗生素12天（舒普深抗感染3.0g qth*5d ，注射用比阿培南（安信）0.6g qth*7d） ，暫不使用抗生素。監(jiān)測(cè)體溫及炎癥指標(biāo)，完善病原學(xué)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療，必要時(shí)加用抗生素。 心率及心功能方面：患者CHA2DS2-VASc評(píng)分為分，HAS-

12、BELD評(píng)分為2分，同時(shí)合并雙肺多發(fā)肺栓塞，存在明確抗凝指征，繼續(xù)波利特75mgqd，拜瑞妥2.5mgBid抗凝治療。心室率偏快，查地高辛濃度1.09ng/ml，暫停地高辛使用，明日復(fù)查地高辛濃度，維持既往康忻及合心爽用量。 營養(yǎng)方面：暫停螺內(nèi)酯，予葡萄糖250ml+高糖+胰島素補(bǔ)液，呋塞米利尿，降血鉀治療。 其他：監(jiān)測(cè)出入量及炎癥指標(biāo)及肝、腎、心功能。,22,.,2018.5.18 DAY2,S：患者臥位休息中，意識(shí)障礙 O：心電監(jiān)護(hù)示：P83次/分，R17次/分，BP135/77mmHg，雙肺呼吸音右下肺豇聞及散在濕啰音，雙肺未聞及明顯干性啰音及胸膜摩擦音。心界擴(kuò)大，腹部膨隆,腹軟,壓之表

13、情痛苦。 A：全血細(xì)胞五分類：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 8.30*109/L;血紅蛋白濃度 125g/L;血小板計(jì)數(shù) 163*109/L;中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 7.10*109/L; 藥物濃度測(cè)定：地高辛地高辛 1.24ng/ml; 生化:白蛋白 29.4g/L；谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 60IU/L;直接膽紅素 6.76umol/L:尿酸 452umol/L;尿素 8.01mmol/L:心肌肌鈣蛋白 0.083ng/ml;鈉尿肽 1742.00pg/ml;超敏C反應(yīng)蛋白 38.68mg/L P：患者基礎(chǔ)房顫,病竇綜合征,起搏器植入術(shù)后,間斷心室律較快,加用地高辛0.125 mg qod控制心室率,監(jiān)測(cè)地高辛濃度。 患者出量

14、較少,加用螺內(nèi)酯20mg qod,監(jiān)測(cè)血鉀及出入量。,23,.,2018.5.21 DAY5,S：患者臥位休息中，意識(shí)障礙。護(hù)工代訴患者夜間躁動(dòng),白天精神較差；昨日小便較少。 O：心電監(jiān)護(hù)示:P110-135次/分,R28次/分,BP111/85mmHg。雙上肢輕度水腫,腰骶部輕度水腫,雙下肢不腫。（實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)） A：患者昨日尿量較少,水腫較前加重,白蛋白下降趨勢(shì)。 炎癥指標(biāo)、血象明顯上升,尿中可見白細(xì)胞,考慮感染加重。 患者血鈉、血氯偏低，血鉀偏高,考慮電解質(zhì)欠佳。 P：予白蛋白10g靜點(diǎn),20mg呋塞米蛋白后強(qiáng)化利尿,監(jiān)測(cè)出入量變化。 予舒普深3gqth抗感染,監(jiān)測(cè)炎癥指標(biāo),警惕感染性休克

15、。 將鼻飼瑞代改為瑞高500ml，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)濃度。,24,.,2018.5.24 DAY8,S：患者間斷咳嗽、咳痰,痰不易咳出 O：心電監(jiān)護(hù)示:BP117/84 mmHg HR90-120次/分房顫心律)RR24次/分SP02 98%(鼻導(dǎo)管吸氧1L/min)；心界擴(kuò)大,二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期4/6級(jí)噴射樣雜音。 A：患者炎癥指標(biāo)明顯上升趨勢(shì),尿中可見真菌孢子及菌絲,結(jié)合患者之前長時(shí)間使用廣譜抗生素,考慮不除外真菌感染,完善G/GM試驗(yàn),復(fù)查尿常規(guī)及病原學(xué)。 2018.5.18 尿培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌肺炎亞種 10萬CFU/ml。 2018.5.22 痰涂片：找見革蘭陽性球菌；找見革蘭陰性桿菌

16、 患者雙肺可聞及啰音,痰量較前增加,考慮不除外呼吸道感染加重。 患者昨日尿量較少,原因考慮:1、患者泌尿系可見真菌孢子及菌絲,不除外泌尿系梗阻,必要時(shí)完善泌尿系超聲。2、患者BUN上漲趨勢(shì),患者不顯性失水較多,考慮利尿效果不佳與入量不足相關(guān)可能。 P：患者尿培養(yǎng)中可見肺炎克雷伯菌亞群,對(duì)頭孢哌酮敏感,暫不調(diào)整抗生素,明日復(fù)查炎癥指標(biāo),必要時(shí)更換碳青霉烯類。 增加鼻飼液體入量,監(jiān)測(cè)出入量變化。,25,.,2018.5.28 DAY12,S：患者臥位休息中,間斷呻吟。 O：心電監(jiān)護(hù)示:P 111次/分,BP 105/78mlHg,Sp02 97%(鼻導(dǎo)管吸氧2L/min)。查體：雙肺未聞及明顯干濕

17、性啰音,心律不齊,二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期4/6級(jí)噴射樣雜音。腹部膨隆,腹軟,雙下肢輕度水腫。 生化:谷丙轉(zhuǎn)氨酶 23IU/L;白蛋白 33.5g/L;谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶76IU/L;尿素15.87mmol/L;鎂 1.17mmol/L;心肌肌鈣蛋白 0.042ng/ml:鈉尿肽 1296.00pg/ml；超敏C反應(yīng)蛋白 14.80ng/L 全血細(xì)胞五分類：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 10.10*109/L;血紅蛋白濃度 126g/L; 血小板計(jì)數(shù) 152*109/L;中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 8.30*109/L;單核細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.80*109/L; 尿液全項(xiàng)：蛋白質(zhì)+;隱血或紅細(xì)胞+;白細(xì)胞+;紅細(xì)胞4-7/HP;白細(xì)胞

18、40-50/HP; 痰涂片：找見革蘭陽性球菌；找見革蘭陽性桿菌；找見革蘭陰性桿菌 A：患者老年女性,考慮泌尿系及肺部感染，已使用舒普深1周,現(xiàn)CRP較前下降趨勢(shì),反復(fù)查PCT陰性。 患者近日尿量不多,BUN偏高,考慮不除外腎前性灌注,適當(dāng)增加入量,間斷予靜脈利尿。 患者血磷恢復(fù)正常,血鎂偏高,暫停瑞高改為瑞代鼻飼,2天后可停用靜脈補(bǔ)充電解質(zhì),監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。 患者長期臥床,右側(cè)水腫仍較重,完善雙上肢超聲,警惕靜脈血栓。 P：降級(jí)抗生素為美士靈1gqth 加用呋塞米20mg口服,監(jiān)測(cè)患者出入量變化及BNP水平。,26,.,2018.6.6 DAY20,S：未訴特殊不適 O：心電監(jiān)護(hù):BP119/

19、63mHg,HR8090bpm(房顫心律)。 查體:神志可,雙下肺未聞及濕羅音。腰骶部及雙下肢低垂部水腫,右下肢為著,較前略加重。 全血細(xì)胞五分類：白細(xì)胞計(jì)數(shù).10.44*109/L;血紅蛋白濃度126g/L;血小板計(jì)數(shù)159*109/L;中性粒細(xì)胞百分比81.5%； 降鈣素原-生化降鈣素原：0.09ng/ml; 急診生化+心肌損傷及心功能2+血糖1+肝2+離子1：白蛋白32.8g/L；谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶57IU/L;肌酐94.40mo1/L;估算腎小球?yàn)V過率44.65lml/min/1.73 m3;尿素17.34mno1/L;葡萄糖6.93mmol/L:磷0.83mmo1/L;鎂1.15,mmol

20、/L;二氧化碳30.40mmol/L;乳酸脫氫酶297IU/L;羥丁酸脫氫酶237IU/L；心肌肌鈣蛋白0.056ng/ml;鈉尿肽1105.00pg/ml;超敏C反應(yīng)蛋白7.68mg/L A：患者老年女性,感染方面:患者泌尿系感染診斷明確,多次查尿常規(guī)仍可見尿中有紅、白細(xì)胞,但患者目前無發(fā)熱,檢查hsCRP較前變化不大?；颊呓谀蛄柯陨?監(jiān)測(cè)BNP較前下降,但雙下肢水腫較前略加重,雙側(cè)胸腔積液較前增加,可與心功能不全及低蛋白血癥有關(guān)。 P：降級(jí)抗生素為頭孢地尼0.1g tid,27,.,2018.6.12 DAY26,S：患者臥位休息中。 O：心電監(jiān)護(hù);BP 127/84mlHg,HR 80

21、-110bpm,RR 24次/分,Sp02 95-99%(鼻導(dǎo)管吸氧1.5L/min)。 查體:神志差,精神差;雙肺呼吸音粗,可聞及吸氣相濕羅音及呼氣相哮鳴音,心音略低,心律不齊,瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音,腹部膨隆,腹軟,可疑壓痛,腰骶部及四肢低垂部水腫,較前加重。 2018-06-1207:57全血細(xì)胞五分類白細(xì)胞計(jì)數(shù).11.20*109/L;血紅蛋白濃度126 g/L:血小板計(jì)數(shù)155*109/L小性粒細(xì)胞百分比83.0%; 2018-06-1208:01透析檢查+心肌損傷及心功能2+肝2 白蛋白34.6g/L;谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶55IU/L;總膽紅素23.5umol/L;直接膽紅素9.00um

22、o1/L;肌酐88.70mol/;估算腎小球?yàn)V過率48.143ml/min/1.73m3;尿酸534umo1/L;尿素13.32mmol/L;鉀4.36mmol/L;鈉133.09mmol/L;氯91.8mmol/L;二氧化碳32.20mol/L;心肌肌鈣蛋白0.052ng/ml;鈉尿肽1958.00pg/m1;超敏C反應(yīng)蛋白5.44mg/L 動(dòng)脈血?dú)夥治?pH7.47,pCO244mmHg,p0264mlg 尿培養(yǎng)：白假絲酵母 1千CFU/ml 2018-6-11床旁胸片:雙肺紋理增多、模糊,肺野透過度減低,雙肺野可見片狀密度增高影,右側(cè)水平裂顯影。雙膈面及肋膈角被遮蓋。心影增大,主動(dòng)脈鈣化

23、。對(duì)比2018-6-4本院床旁胸片:右側(cè)胸腔積液,右肺滲出較前有所吸收。余大致同前。,28,.,2018.6.12 DAY26,A：患者老年女性,今日仍有呼吸急促，病因方面:1、患者既往心功能不全,近期出入量正平衡,全身水腫較前加重,今日查BNP仍較高,考慮容量負(fù)荷重,有慢性心功能不全急性加重,繼續(xù)白蛋白擴(kuò)容、加強(qiáng)利尿,注意出入量變化；2、患者今日血象較前升高,復(fù)閱2018-6-11胸片可見左肺可疑支氣管充氣征,考慮肺感染不能除外。 P：監(jiān)測(cè)血象及炎癥指標(biāo)變化,繼續(xù)霧化、加強(qiáng)排痰，升級(jí)抗生素為頭孢他啶1g qth,29,.,2018.6.13 DAY27,S：患者臥位休息中。 O：心電監(jiān)護(hù):B

24、P134/82mmHg,HR90-110bpm(房顫心律),RR 25次/分,Sp028991%(未吸氧)。 A：查體:精神可,雙肺呼吸音粗,可聞及吸氣相濕羅音, 心律不齊,瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音,腹部膨隆,腹軟,可疑壓痛。 P：患者既往肺栓塞診斷明確,需警惕PTE加重,繼續(xù)目前拜瑞妥2.50mg bid抗凝,復(fù)查Xa因子活性,調(diào)整抗凝治療。于6.14出院周轉(zhuǎn)。（何時(shí)停用抗生素？）,30,.,出院診斷,1.意識(shí)障礙原因待查 感染可能大 2.肺感染感染 3.泌尿系感染 4.慢性心功能不全急性加重 心功能級(jí)(NYHA)分級(jí) 5.病態(tài)竇房結(jié)綜合征 雙腔永久起搏器植入 6.肺栓塞 7.高血壓病3級(jí)

25、很高危 8. 結(jié)腸肝曲腸壁增厚 9.陳舊性腦腔梗 10.外周動(dòng)脈粥樣硬化 11.血脂異常 12.右側(cè)大腦中動(dòng)脈粥樣硬化伴管腔狹窄 13.痔瘡 14.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 15.陳舊性肺結(jié)核 16.低蛋白血癥 17.頭暈原因未明,31,.,出院小結(jié),1、意識(shí)障礙方面患者入院前于急診行頭顱CT未見明確急性腦血管事件, 5-30再次行頭顱CT示雙側(cè)額葉、基底節(jié)區(qū)腔梗,對(duì)比2018-3-13頭顱CT未見明顯變化。予舒普深、安信等抗感染、補(bǔ)液治療后,逐漸好轉(zhuǎn) 。 2、感染方面:患者入院前出現(xiàn)體溫升高、炎癥指標(biāo)、血象偏高，雙肺可聞及濕啰音，間斷出現(xiàn)咳嗽、咳痰，予舒普深、安信抗感染后好轉(zhuǎn)。2018-5-21監(jiān)測(cè)W

26、BC8.311.2*109/L, hsCRP3869mg/L,均較前升高,查尿常規(guī)示鏡下大量紅白細(xì)胞,尿培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌肺炎亞種;痰涂片找見革蘭陽性球菌、找見真菌,考慮存在泌尿系感染及呼吸道感染,抗感染治療, 6-12復(fù)閱6-11胸片可見左肺支氣管充氣征，不能除外肺感染加重，重癥肺炎診斷明確，維持抗生素為頭孢他啶 1g gth治療。 3、心臟方面:(1)心律失常方面:患者基礎(chǔ)存在房顫,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,起搏器植入術(shù)后, 維持康忻、合心爽及地高辛控制心率。(2)心功能方面:患者間斷憋氣，四肢及腰骶部低垂部位水腫,監(jiān)測(cè)BNP最高1954pg/ml,胸片、超聲心動(dòng)提示存在心功能不全，積極擴(kuò)容、利尿

27、治療，監(jiān)測(cè)出入量及電解質(zhì)。 4、肺栓塞方面:患者既往行肺通氣灌注掃描,肺栓塞診斷明確,繼續(xù)拜瑞妥2.5 mg bid治療,監(jiān)測(cè)Xa因子活性谷濃度0.05iu/ml,峰濃度0.23iu/ml。,32,.,病例討論,33,.,Q1:重癥肺炎常見病原菌,SCAP :如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色 葡萄球菌、軍團(tuán)菌、G一桿菌。對(duì)于免疫缺陷患者及特殊流行病學(xué)史/旅行史的患者需注意病毒、真菌及特殊致病菌感染。 HCAP、HAP、遲發(fā)型：多為多重耐藥菌株，如銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬(肺炎 克雷伯、大腸桿菌)及金黃色葡萄球菌。 我國流行病學(xué)的特征：2015年國內(nèi)CAP指 南指出，需要收住ICU的SCAP患者中，肺炎鏈球菌 仍是最常見的病原體。 青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者:肺炎鏈球菌、金 黃色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、軍團(tuán)菌 老年人(年齡65歲)或有基礎(chǔ)疾病患者: 肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、 金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒 有結(jié)構(gòu)性肺病患者:銅綠假單胞菌、肺炎鏈 球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色 葡萄球菌、