心律失常緊急處理專家共識(shí).ppt

1、心律失常緊急處理專家共識(shí),廣東省中醫(yī)院 心律失常中心 丁春華 Email: D 院內(nèi)短號(hào)：662023 ,共識(shí) 目的和背景,目的： 普及心律失常緊急處理知識(shí)， 推動(dòng)心律失常緊急處理規(guī)范治療 聚集四大學(xué)會(huì)權(quán)威專家，廣泛征集臨床意見(jiàn) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì) 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì) 2012年2月開(kāi)始籌備，經(jīng)專家委員會(huì)多次討論 征詢2000多名臨床醫(yī)生意見(jiàn) 2013年5月中華心血管病雜志正式發(fā)表,目 錄,一、心律失常緊急處理的總體原則 二、各種心律失常的緊急處理 1. 竇性心動(dòng)過(guò)速 2. 室上

2、性心動(dòng)過(guò)速 3. 房性心動(dòng)過(guò)速 4. 心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng) 5. 室性期前收縮 6. 寬QRS波心動(dòng)過(guò)速 7. 非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速 8. 持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速 9. 加速室性自主心律 10.多形性室性心動(dòng)過(guò)速 11.心室顫動(dòng)/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速 12.室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴 13.緩慢性心律失常 三、心律失常緊急處理常用技術(shù) 食管調(diào)搏術(shù) 臨時(shí)起搏術(shù) 電復(fù)律術(shù),某男，21歲。運(yùn)動(dòng)后暈厥、心肺復(fù)蘇1小時(shí)入院。 查體：脈搏90次/分。血壓80/50mmHg?；颊呱裰厩?，呼吸促，兩肺呼吸音尚清，雙下肺少許濕羅音，心界不大，心率90次/分，可聞及頻發(fā)早搏。,心律失常緊急處理的總體原則,首先識(shí)別和

3、糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙 其次糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因 衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn) 兼顧治療與預(yù)防 心律失常本身的處理,心律失常緊急處理專家共識(shí),心律失常緊急處理原則一識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙,血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括： 進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識(shí)障礙等 在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)： 不應(yīng)苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率。 嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙者，需立即糾正心律失常。 對(duì)快速心律失常應(yīng)采用電復(fù)律，見(jiàn)效快又安全。 電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā)，需兼用藥物。 心動(dòng)過(guò)緩者需使用提高心率的藥物，或置入臨時(shí)起搏治療。 血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者， 根據(jù)臨床癥狀，心律失常性質(zhì)，選用適當(dāng)治療策略

4、，必要時(shí)可觀察。,心律失常緊急處理專家共識(shí),心律失常緊急處理原則一識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙,異位心動(dòng)過(guò)速處理流程圖,心律失常緊急處理專家共識(shí),心律失常緊急處理原則二糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因,心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同。 心律失常病因明確者， 在緊急糾正心律失常同時(shí)應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療， 有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南進(jìn)行。 基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬?，緊急救治中孰先孰后， 取決于何者為當(dāng)時(shí)的主要矛盾。 心律失常病因不明者或無(wú)明顯基礎(chǔ)疾病者， 也應(yīng)改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒， 應(yīng)用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的發(fā)生。,心律失常緊急處理專家

5、共識(shí),基礎(chǔ)疾病和誘因處理與心律失常處理的關(guān)系,在確定心律失常處理策略時(shí)要考慮基礎(chǔ)疾病和誘因的情況。 如急性房顫轉(zhuǎn)復(fù)：,心律失常緊急處理專家共識(shí),糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因首要顧及治療的主要矛盾,心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到的情況。如 平時(shí)心動(dòng)過(guò)緩，發(fā)生快速房顫 心律失常時(shí)血壓低，需要用胺碘酮 需要用抗心律失常藥，存在心衰 處理原則：首先顧及主要矛盾方面， 即當(dāng)前對(duì)患者危害較大的方面,心律失常緊急處理專家共識(shí),舉例：急性心肌梗死伴心律失常,擬行PCI，但發(fā)生了持續(xù)室速，室顫 心律失常處理優(yōu)先 一旦穩(wěn)定，抓緊時(shí)機(jī)安排去導(dǎo)管室 擬行PCI，有室早 做好發(fā)生惡性心律失常的處理預(yù)案 立即安排PCI 不可因處

6、理室早而耽誤PCI的安排，一般不建議采用抗心律失常藥進(jìn)行惡性心律失常的預(yù)防,心律失常緊急處理專家共識(shí),心律失常緊急處理原則三衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn),對(duì)危及生命的心律失常： 多考慮對(duì)患者的主要效益維持生命 采用較為積極的措施 對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的心律失常： 多考慮風(fēng)險(xiǎn)，用藥的安全性 治療過(guò)分積極，有時(shí)會(huì)欲速不達(dá)或弄巧成,心律失常緊急處理專家共識(shí),心律失常緊急處理原則四兼顧治療與預(yù)防,心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，盡力減少?gòu)?fù)發(fā)。根本措施包括： 加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療 控制誘發(fā)因素 結(jié)合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療。 惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作。 在緊急處理后應(yīng)對(duì)心律失常遠(yuǎn)期治

7、療有所考慮和建議，某些患者可能需應(yīng)用口服抗心律失常藥物， 如有適應(yīng)證，建議射頻消融或起搏治療。,心律失常緊急處理專家共識(shí),心律失常緊急處理原則五對(duì)心律失常本身的處理,詢問(wèn)簡(jiǎn)要病史， 大致了解心律失?？赡艿脑?。 血液動(dòng)力學(xué)允許的情況下快速完成心電圖記錄，大致確定心律失常的種類 心率快慢 心律是否規(guī)整， QRS波時(shí)限寬窄， QRS波群形態(tài)是單形還是多形， QT間期是否延長(zhǎng)， P、QRS波是否相關(guān) 終止心律失常 改善癥狀,心律失常緊急處理專家共識(shí),心律失常緊急處理的診療思路,是哪一種心律失常？ 有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙？ （意識(shí)不清？低血壓？休克？心肌缺血癥狀？急性心衰？） 是否伴有器質(zhì)性心臟??？ 是否

8、存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在誘發(fā)因素？ 電解質(zhì)紊亂？低血鉀？ 血?dú)夂退釅A平衡紊亂？ 醫(yī)源性因素？（致心律失常的藥物，致長(zhǎng)QT的因素等）,心律失常緊急處理專家共識(shí),心律失常緊急處理的病史采集流程,情況緊急時(shí)沒(méi)有充足的時(shí)間來(lái)詳細(xì)詢問(wèn)病史和體檢 邊詢問(wèn)邊搶救 病史采集和體檢要突出重點(diǎn)： 既往有無(wú)心臟??？ 既往有無(wú)類似發(fā)作？ 本次發(fā)作的時(shí)間？ 體檢集中于判定有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙： 血壓，意識(shí)，胸痛，心衰,心律失常緊急處理專家共識(shí),心律失常緊急處理專家共識(shí),心律失常緊急處理原則六急性期抗心律失常藥物的應(yīng)用原則,根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物。 應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后

9、療效不滿意，應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等。 序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用，僅在室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常處理時(shí)才考慮。,心律失常緊急處理專家共識(shí),各種心律失常的緊急處理,竇性心動(dòng)過(guò)速 室上性心動(dòng)過(guò)速 房性心動(dòng)過(guò)速 心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng) 室性期前收縮 寬QRS波心動(dòng)過(guò)速 非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速 持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速 加速室性自主心律 多形性室性心動(dòng)過(guò)速 心室顫動(dòng)/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速 室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴 緩慢性心律失常,多形性室

10、性心動(dòng)過(guò)速,常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病 一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)或心室顫動(dòng) 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動(dòng)處理 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng) 伴QT延長(zhǎng)者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP） 不伴有QT延長(zhǎng)多形性室速 二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理,心律失常緊急處理專家共識(shí),多形性室性心動(dòng)過(guò)速處理流程,心律失常緊急處理專家共識(shí),QT和QTc,在心電圖T波清楚的導(dǎo)聯(lián)測(cè)量 QT間期是從QRS起始部測(cè)量到T波的結(jié)尾 QTc是心率校正的QT，一般用下面的公式計(jì)算： QTc=QT（秒）/RR（秒）,QT=0.40秒,QTc=0.40/0.8 =0.45,QTc正常值：男：0.47秒 女：0.4

11、8秒,QTc=0.74,尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作,在監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)上尋找長(zhǎng)QT,異常T波，示QT延長(zhǎng),QT延長(zhǎng)的原因,先天性QT延長(zhǎng)綜合征 為遺傳性疾病，由基因突變所致 獲得性QT延長(zhǎng)： 有誘發(fā)因素,心律失常緊急處理專家共識(shí),發(fā)生獲得性長(zhǎng)QT的危險(xiǎn)因素,老年 女性 心臟疾病 電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂） 肝腎功能異常 心動(dòng)過(guò)緩或伴長(zhǎng)間歇的心律失常 使用了一種以上的QT間期延長(zhǎng)藥 遺傳易感性：既可能是遺傳性長(zhǎng)QT（少數(shù)）,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致,心律失常緊急處理專家共識(shí),獲得性長(zhǎng)QT的危險(xiǎn)因素：疾病,心臟病：心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰 心室周期延長(zhǎng)：完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩性心律

12、失常， 突然發(fā)生長(zhǎng)間歇 電解質(zhì)紊亂（ 低鉀血癥, 低鎂血癥, 低鈣血癥）， 其他疾病 顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷） 可卡因或有機(jī)磷化合物中毒 酗酒 甲狀腺功能低下 液體蛋白飲食 感染性疾病和腫瘤等,心律失常緊急處理專家共識(shí),藥物造成的長(zhǎng)QT,藥物造成的長(zhǎng)QT,長(zhǎng)QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理,停用以一切可引起QT藥物 靜脈補(bǔ)鎂：若已造成心臟驟停，12克，稀釋后1520min靜注。靜脈持續(xù)輸注：0.51克/h持續(xù)輸注 靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到4.5-5.0,心律失常緊急處理專家共識(shí),長(zhǎng)QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理,心動(dòng)過(guò)緩者可用臨時(shí)起搏器(常需70-90次/分或更快頻率起搏 ） 等待起搏

13、時(shí)可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素 胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌,心律失常緊急處理專家共識(shí),不伴QT延長(zhǎng)多形性室速的特點(diǎn),一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等 沒(méi)有QT延長(zhǎng)，沒(méi)有短長(zhǎng)短特征 患者多存在竇速 往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速,心律失常緊急處理專家共識(shí),不伴QT延長(zhǎng)多形性室速,心律失常緊急處理專家共識(shí),不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速,病因治療 缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因等 注意觀察病情變化，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)電轉(zhuǎn)復(fù),心律失常緊急處理專家共識(shí),竇性心動(dòng)過(guò)速概述,任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇

14、性心動(dòng)過(guò)速 疾病狀態(tài)下，竇性心動(dòng)過(guò)速一般都有原因： 發(fā)熱 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢 不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速極少見(jiàn) （能達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速在臨床中不少見(jiàn)， 以Holter監(jiān)測(cè)平均心率超過(guò)95次分為標(biāo)準(zhǔn)粉色為我的注釋和觀點(diǎn)，供參考）,心律失常緊急處理專家共識(shí),竇性心動(dòng)過(guò)速診斷要點(diǎn),竇性心動(dòng)過(guò)速可以超過(guò)150次/分 在很快的竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心電圖的P波可以看不清楚，與室上速易混淆 其特點(diǎn)是開(kāi)始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時(shí)逐漸減慢，在心率減慢時(shí)可暴露出P波，有助于鑒別,心律失常緊急處理專家共識(shí),竇性心動(dòng)過(guò)速的處理,糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法 在糾正病因的同時(shí)，可以適當(dāng)使用藥物協(xié)助控制心

15、動(dòng)過(guò)速（如適量-阻滯劑， ） Ivabradin和射頻消融治療不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速,心律失常緊急處理專家共識(shí),竇性心動(dòng)過(guò)速的處理,在病因和誘因沒(méi)有去除前，不可試圖過(guò)度降低心率，如降到所謂“正常范圍” 強(qiáng)行減低竇性心動(dòng)過(guò)速，或過(guò)度使用降低心率的藥物，將帶來(lái)嚴(yán)重后果： 出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙 出現(xiàn)藥物的嚴(yán)重副作用（如嚴(yán)重竇緩，傳導(dǎo)阻滯等）,心律失常緊急處理專家共識(shí),室上性心動(dòng)過(guò)速概述,特指房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT) 一般有反復(fù)發(fā)作史 首次發(fā)作一般在青少年或中年，極少老年開(kāi)始發(fā)病 注意與房速和竇性心動(dòng)過(guò)速的鑒別,心律失常緊急處理專家共識(shí),室上性心動(dòng)過(guò)速

16、的處理,迷走神經(jīng)刺激：發(fā)作后的第一治療措施，越早使用越好 發(fā)作早期使用效果較好 刺激咽部致惡心 壓迫眼球（已少用） 壓迫頸動(dòng)脈竇（已少用） （可以試用冰袋置于頸動(dòng)脈竇處）,心律失常緊急處理專家共識(shí),室上性心動(dòng)過(guò)速的藥物治療,一定要有除顫器在場(chǎng)！有護(hù)士和搶救車在。 維拉帕米和普羅帕酮是首選 維拉帕米： 2.55mg稀釋后2min緩慢靜注。無(wú)效者每隔1530min后可再注射510mg。累積劑量可用至2030mg 。 普羅帕酮： 12mg/kg（一般可用70mg），10min內(nèi)緩慢靜注。單次最大劑量不超過(guò)140mg。無(wú)效者1015min后可重復(fù)一次，總量不宜超過(guò)210mg。 使用時(shí)應(yīng)注意避免低血壓、

17、心動(dòng)過(guò)緩。 腺苷：起效快、作用消除迅速 36mg稀釋后快速靜注，如無(wú)效，間隔2min可再給予612mg快速靜注 心動(dòng)過(guò)速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。 對(duì)有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜選用。 在上述方法無(wú)效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時(shí)，或存在上述藥物的禁忌時(shí)可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類藥物。 以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥,心律失常緊急處理專家共識(shí),室上性心動(dòng)過(guò)速食管心房調(diào)搏術(shù)終止,可用于任何室上性心動(dòng)過(guò)速患者，特別適用于藥物無(wú)效或無(wú)法用藥者（如合并病竇綜合征） 可與藥物聯(lián)合使用：藥物未能終止但減慢室上速的

18、頻率，用調(diào)搏終止 食管心電圖可用于診斷和鑒別診斷，并可初步判斷室上速的性質(zhì),心律失常緊急處理專家共識(shí),特殊情況下室上性心動(dòng)過(guò)速的治療,伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：應(yīng)使用電復(fù)律終止發(fā)作。不接受電復(fù)律者可試用食管調(diào)搏術(shù)。也可選洋地黃類藥物。 伴竇房結(jié)功能障礙患者：首先考慮使用食管心房調(diào)搏術(shù)。調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準(zhǔn)備 伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影響呼吸功能的藥物，非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選。 孕婦 ： 需考慮孕婦及胎兒的近期和長(zhǎng)期安全。 首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食管心房調(diào)搏終止室上性心動(dòng)過(guò)速。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可電轉(zhuǎn)復(fù)。上述措施無(wú)效或不能應(yīng)用

19、時(shí)，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應(yīng)用,心律失常緊急處理專家共識(shí),房性心動(dòng)過(guò)速診斷要點(diǎn),房性心動(dòng)過(guò)速可見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，尤其是心房明顯擴(kuò)大者，也可發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病者。 房性心動(dòng)過(guò)速節(jié)律一般整齊，但短陣發(fā)作，持續(xù)發(fā)作的早期或同時(shí)伴有房室不同比例下傳時(shí)，心律可不規(guī)則，聽(tīng)診心律不齊，易誤為心房顫動(dòng)。心電圖發(fā)現(xiàn)房性P波可證實(shí)房性心動(dòng)過(guò)速的診斷。刺激迷走神經(jīng)不能終止房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，但可減慢心室率，并可能在心電圖中暴露房性P波，有助于與其他室上性快速心律失常鑒別。陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速伴房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)排除洋地黃過(guò)量。,心律失常緊急處理專家共識(shí),房性心動(dòng)過(guò)速的處理,短陣房性心動(dòng)過(guò)速如無(wú)明顯血液動(dòng)力學(xué)影

20、響：可觀察，糾正引起房性心動(dòng)過(guò)速的病因和誘因。 持續(xù)房性心動(dòng)過(guò)速：藥物治療。 可用普羅帕酮、胺碘酮，但效果不肯定。當(dāng)無(wú)法終止或有藥物禁忌時(shí)，考慮控制心室率 。 慢性持續(xù)性房性心動(dòng)過(guò)速： 急性處理主要以維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，治療心力衰竭為主。 可使用洋地黃或胺碘酮控制心室率。胺碘酮也有終止發(fā)作的作用，但一般要口服達(dá)到一定負(fù)荷劑量時(shí)才有效。 急性處理慎用受體阻滯劑，禁用I類抗心律失常藥（如普羅帕酮）、索他洛爾或非二氫吡啶類鈣拮抗劑。心功能穩(wěn)定后可考慮應(yīng)用受體阻滯劑。 建議行射頻消融根治房性心動(dòng)過(guò)速。,心律失常緊急處理專家共識(shí),心房顫動(dòng)的分類,初發(fā)性（Primary）:初次發(fā)作 陣發(fā)性（Paroxys

21、mal）:持續(xù)一般小于48h，亦有持續(xù)到7天或以上者,能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇性心律 持續(xù)性(Persistent):不能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇律，但經(jīng)過(guò)藥物或其他方法治療后可能轉(zhuǎn)回竇律 持久性(long-standing persistent) :房顫持續(xù)超過(guò)1年，難以轉(zhuǎn)回竇律，但準(zhǔn)備導(dǎo)管消融 永久性（permanent）：超過(guò)1年，難以轉(zhuǎn)復(fù) 上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動(dòng)或心房顫動(dòng)急性加重期,心律失常緊急處理專家共識(shí),心房顫動(dòng)的診斷要點(diǎn),心律失常緊急處理專家共識(shí),房顫處理流程,引自2010年歐洲房顫處理指南,心房顫動(dòng)急性發(fā)作期的治療目的,1.防止血栓栓塞事件 2.迅速改善心臟的功能 3.緩解患者的

22、癥狀,心律失常緊急處理專家共識(shí),急性心房顫動(dòng)的血栓栓塞預(yù)防,以下心房顫動(dòng)急性發(fā)作期患者需要抗凝 考慮復(fù)律（無(wú)論電復(fù)律還是藥物復(fù)律） 使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮） 瓣膜病伴心房顫動(dòng) 具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者 有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其他房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等）,心律失常緊急處理專家共識(shí),房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素,瓣膜性心臟病 非瓣膜性心臟?。篊HADS2評(píng)分決定抗凝治療 血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估（CHADS2評(píng)分） 充血性心衰（CHF）1分 高血壓（Hypertension） 1分 年齡 75 歲（ Age）1分 糖尿?。―M） 1分 既往卒

23、中或TIA（Stroke ）2分 （1分者均應(yīng)抗凝治療；2分者為高?；颊撸?心律失常緊急處理專家共識(shí),心律失常緊急處理專家共識(shí),心房顫動(dòng)緊急處理血栓栓塞預(yù)防 抗凝劑的使用,普通肝素： 負(fù)荷量：5000u靜注（成人） 維持量：可從每小時(shí)750-1000u開(kāi)始，3小時(shí)后根據(jù)APTT調(diào)整，達(dá)到60s（50-70s) 低分子量肝素：按體重給予劑量，每12小時(shí)皮下注射一次： 0.1ml/10kg體重 60kg體重：0.6ml 80kg體重：0.8ml,心律失常緊急處理專家共識(shí),除發(fā)作小于48小時(shí)，CHARD2評(píng)分1分者，都應(yīng)至少抗凝4周（口服華法林），并需請(qǐng)心內(nèi)科評(píng)價(jià)是否需要長(zhǎng)期抗凝 最好在房顫治療開(kāi)始

24、時(shí)抽血查INR 若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應(yīng)使用到華法林發(fā)揮作用（INR2-3）,心房顫動(dòng)緊急處理血栓栓塞預(yù)防 抗凝劑的使用,心律失常緊急處理專家共識(shí),心房顫動(dòng)緊急處理：室率控制,心房顫動(dòng)急性發(fā)作期心室率控制的目標(biāo)為80100次/分。 不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者： 靜脈受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾） 非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米） 合并心功能不全、低血壓者：胺碘酮、洋地黃類藥物 合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者： 首選靜脈胺碘酮或受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃。 在靜脈用藥控制心室率同時(shí)，可根據(jù)病情同時(shí)開(kāi)始口服控制心室

25、率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥。,心律失常緊急處理專家共識(shí),心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用,不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者： 阻滯劑： 美托洛爾: 5mg靜注，每5分鐘重復(fù)，總量15mg（注意每次測(cè)心率，血壓） 艾司洛爾:0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不好可以50100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min,心律失常緊急處理專家共識(shí),心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用,不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者： 鈣拮抗劑： 維拉帕米：2.55mg ，2min iv，每1530分鐘可重復(fù)510mg，總量20-30mg 地爾硫卓：0.

26、25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，以后可給515mg/小時(shí)維持,心律失常緊急處理專家共識(shí),心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用,合并心衰： 靜脈胺碘酮： 靜脈負(fù)荷，5mg/kg靜注30-60min（不要快?。?然后以50mg/h持續(xù)靜滴，室率控制后可直接停藥,心律失常緊急處理專家共識(shí),心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用,合并心衰： 洋地黃制劑：毛花苷C（西地蘭） 未口服用洋地黃者0.4-0.6mg緩慢靜脈推注 無(wú)效可在20-30分鐘后再給0.2-0.4mg，最大1.2mg 若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加 在處理的同時(shí)一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒,心律失常緊急

27、處理專家共識(shí),心房顫動(dòng)急性復(fù)律的指征,伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的心房顫動(dòng)： 合并心肌缺血：ACS 有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病 急性心衰,合并低血壓或休克 預(yù)激合并快速房顫 室率控制無(wú)法緩解患者的癥狀 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(dòng)（持續(xù)時(shí)間48小時(shí)），如沒(méi)有轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌證，也可復(fù)律。 以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。永久性房顫一般不包括在內(nèi),心律失常緊急處理專家共識(shí),心房顫動(dòng)患者的轉(zhuǎn)律流程,心房顫動(dòng)的電復(fù)律,指征：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心房顫動(dòng) 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心房顫動(dòng)在藥物復(fù)律無(wú)效或不適用 患者自愿選擇電復(fù)律。 操作步驟： 取得家屬簽字同意 復(fù)律前應(yīng)取血查電解質(zhì)，但緊急復(fù)律不

28、需等待結(jié)果。 神志清醒者應(yīng)給予靜脈注射鎮(zhèn)靜劑（如地西泮、咪達(dá)唑侖） 直至意識(shí)朦朧狀態(tài)后進(jìn)行電復(fù)律。 推薦復(fù)律前給予胺碘酮。但若血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不允許，應(yīng)即刻復(fù)律 電復(fù)律應(yīng)采用同步方式。起始電量100200J(雙相波)，200J(單相波)。一次復(fù)律無(wú)效，應(yīng)緊接進(jìn)行再次復(fù)律(最多3次)。再次復(fù)律應(yīng)增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J 轉(zhuǎn)復(fù)前建議備鼻咽通氣管或插入，以防舌后綴，轉(zhuǎn)復(fù)后注意呼吸,心律失常緊急處理專家共識(shí),心房顫動(dòng)緊急處理的復(fù)律治療,根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，是否有器質(zhì)性心臟病確定轉(zhuǎn)復(fù)策略,房顫發(fā)作48小時(shí),血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定,否,電復(fù)律,器質(zhì)性心臟病,穩(wěn)定,有,無(wú),靜脈胺碘酮

29、,靜脈普羅帕酮或伊布利特,心律失常緊急處理專家共識(shí),心房顫動(dòng)緊急處理的藥物復(fù)律,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)器質(zhì)性心臟病： 普羅帕酮： 2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注。 也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔十分鐘后重復(fù)。 最大可用280mg 伊布利特： 成人體重60kg者， 1mg稀釋后靜脈推注10min，無(wú)效10min可重復(fù)同樣劑量，最大累積劑量2mg 成人體重60kg者，0.01mg/kg，按上法應(yīng)用 無(wú)論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功，都要進(jìn)行4小時(shí)的心電圖監(jiān)護(hù)，以防出現(xiàn)長(zhǎng)QT和尖端扭轉(zhuǎn)性室速,心律失常緊急處理專家共識(shí),心房顫動(dòng)緊急處理的藥物復(fù)律,器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定： 胺碘酮: 室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用

30、相同的方法，轉(zhuǎn)復(fù)需要的時(shí)間長(zhǎng)，劑量大 靜脈負(fù)荷，57mg/kg靜注30-60min（不要快?。?維持劑量：50mg/h持續(xù)靜滴，直至室率控制（ 1.21.8g/d），甚至可能需要口服 若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達(dá)10g。,心律失常緊急處理專家共識(shí),心房撲動(dòng)概述,根據(jù)F波和傳導(dǎo)特點(diǎn)可以分為I型和II型 典型未經(jīng)處理的I性房撲一般為2:1下傳，頻率在150次/分左右 快速的心房撲動(dòng)（2:1）下傳易被誤為室上速，仔細(xì)閱讀心電圖或食管心電圖有助于鑒別 固定為4:1下傳的房撲在聽(tīng)診時(shí)頻率在70-80次/分，整齊，易誤為竇性心率，需心電

31、圖證實(shí) 心房撲動(dòng)有關(guān)的癥狀主要取決于心室率以及是否伴有器質(zhì)性心臟病,心律失常緊急處理專家共識(shí),心房撲動(dòng),心律失常緊急處理專家共識(shí),心房撲動(dòng)的治療,心房撲動(dòng)的總體治療原則與心房顫動(dòng)基本相同 心房撲動(dòng)的抗凝原則與心房顫動(dòng)完全相同 心房撲動(dòng)的心室率較難控制，所需要的藥物劑量較大 心房撲動(dòng)電復(fù)律所需的能量可小于心房顫動(dòng)，可從雙相波50J開(kāi)始 少數(shù)患者的陣發(fā)房撲可用食管調(diào)搏終止，但所給的頻率要超過(guò)房撲F波至少20次/分（350次/分左右）開(kāi)始。 某些藥物（如普羅帕酮）在試圖轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)時(shí)，可因心房率減慢，房室傳導(dǎo)加速而使心室率突然加快，如導(dǎo)致癥狀加重，應(yīng)立即電復(fù)律。 持續(xù)房撲藥物治療差，首選射頻消融治療

32、。,心律失常緊急處理專家共識(shí),預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng),房顫波經(jīng)旁路快速下傳，可以產(chǎn)生很快的心室率 旁路不應(yīng)期短者有誘發(fā)室速或室顫的可能（發(fā)生率較低） 發(fā)作時(shí)藥物治療總體效果不甚理想 預(yù)激合并心房顫動(dòng)心電圖需與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別。相對(duì)長(zhǎng)程心電圖監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找波，有助于明確診斷。 患者若有顯性預(yù)激的竇性心律心電圖，可明確診斷為預(yù)激伴心房顫動(dòng)。,心律失常緊急處理專家共識(shí),預(yù)激伴房顫,心律失常緊急處理專家共識(shí),預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng),一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù) 若考慮藥物治療時(shí)： 心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮 心功能受損者只能選擇胺碘酮 禁用洋地

33、黃、受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米，地爾硫卓） 。這些藥物可導(dǎo)致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進(jìn)一步增快。鈣通道阻滯劑 復(fù)律后建議患者接受射頻消融治療,心律失常緊急處理專家共識(shí),室性期前收縮（室性早搏）,室性期前收縮是一種常見(jiàn)的心律失常，可見(jiàn)于各種心臟病，可有誘因，但也見(jiàn)于心臟結(jié)構(gòu)正常者,心律失常緊急處理專家共識(shí),室性期前收縮的處理,首先要明確和處理基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素原發(fā)病 心肌梗死再灌注治療 急性心衰的糾正 糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂 室性期前收縮若非有血流動(dòng)力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失常，可以觀察，不處理 經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多。復(fù)雜室性期前收縮，或造成血流動(dòng)力學(xué)改變，

34、可使用抗心律失常藥胺碘酮 。,心律失常緊急處理專家共識(shí),室性期前收縮的處理適可而止,使用抗心律失常藥的目標(biāo)并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動(dòng)力學(xué)變?yōu)榭梢阅褪埽蛟绮闆r改善即達(dá)到目的。 在糾正了基礎(chǔ)疾病和誘因后，及時(shí)減量直至停用 不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。 頻發(fā)的室早可導(dǎo)致心功能下降，癥狀重或1萬(wàn)/天，可以考慮射頻消融治療。,心律失常緊急處理專家共識(shí),持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速,定義： 發(fā)作持續(xù)時(shí)間30秒，或雖然30秒但伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過(guò)速 不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。 診療：

35、有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動(dòng)過(guò)速 不間斷室性心動(dòng)過(guò)速 無(wú)器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過(guò)速,心律失常緊急處理專家共識(shí),伴器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速的治療,治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素 有血液動(dòng)力學(xué)障礙者：立即同步直流電復(fù)律 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律。 抗心律失常藥物： 首選胺碘酮：負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持 不建議使用利多卡因,心律失常緊急處理專家共識(shí),不間斷室性心動(dòng)過(guò)速的治療,不間斷室性心動(dòng)過(guò)速多數(shù)為持續(xù)單形性室性心動(dòng)過(guò)速，室率120-160次/分，血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定， 可維持?jǐn)?shù)天或十余天不等，電復(fù)律也不能終止，藥物治療無(wú)效 ?？梢?jiàn)于 特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速， 結(jié)構(gòu)性心臟病如心肌梗死后室性心動(dòng)過(guò)速， 由抗心律失常藥物促心律失常作用引起。 不間斷室