XXXX年病歷質(zhì)量缺陷及質(zhì)控活動情況通報.ppt

1、病歷質(zhì)量缺陷及質(zhì)控活動情況通報,一級缺陷,首次病程記錄： 1、病例特點、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷，重點不突出，語言不精練，直接拷貝入院記錄或拷貝其他患者病歷 2、缺病情評估描述，或沒有按照院發(fā)文件要求執(zhí)行,診療計劃: （1）缺根據(jù)疾病特點選擇具體輔助檢查項 目、藥物治療較為詳細(xì)的原則、根據(jù)?？铺攸c制定的特殊診療計劃及措施， （2）缺飲食、體位等以及患者特別需要注意及觀察事項， （3）缺護理計劃及相應(yīng)的心理護理描述， （4）缺圍手術(shù)期處置計劃及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的處置方案等,三級醫(yī)師查房記錄： 1、主（副）主任醫(yī)師查房記錄：缺病因及病情的分析，相應(yīng)的鑒別診斷不全面，診療計劃補充缺或不全面，缺本?？?/p>

2、較為前沿進展描述 2、主治醫(yī)師查房記錄：缺病史、體征的補充，診斷及鑒別診斷的分析，患者會診、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科等治療效果的分析,3、住院醫(yī)師查房記錄：缺當(dāng)日治療、檢查、醫(yī)囑更改的記錄，缺輔助檢查結(jié)果（?？戚o助檢查、大型檢查陽性結(jié)果、異常檢驗報告、危急值等）分析、提出進一步檢查或治療的記錄，缺病情變化、診斷、治療上的困難記錄等,二級缺陷,重點病程記錄： 患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師及以上人員查房記錄； 危重病人缺副主任醫(yī)師及以上人員查房記錄； 輸血治療無記錄或缺輸血前檢查； 重要診療措施變更（包括醫(yī)囑）未記錄；,病程錄中無主治醫(yī)師及以上人員的診療方案或手術(shù)方案; 病人出院前24小時內(nèi)無主治或以上醫(yī)師有關(guān)

3、能否出院評估的病程記錄； 術(shù)前一天無參與手術(shù)者查房記錄； 病理報告結(jié)果無記錄,三級缺陷,主訴：冗長、描述欠缺，不能導(dǎo)致第一診斷 現(xiàn)病史：不能與主訴緊密結(jié)合，發(fā)病時間、原因、誘因記述不清，主要病史癥狀與其發(fā)展變化過程描述不清，缺有關(guān)鑒別診斷的重要陽性癥狀、體征,既往史：缺輸血史；疾病史、輸血史紀(jì)錄簡單 個人史：缺疫地、疫區(qū)、有毒物質(zhì)接觸史，生活嗜好， 婚育史：缺結(jié)婚年齡，配偶健康狀況，是否近親結(jié)婚，,月經(jīng)史：缺月經(jīng)情況描述，生育情況描述；只描述“已婚已育” 家族史：缺父母、兄弟、姐妹、子女健康狀況，是否患有與患者一樣的疾病，家族性遺傳性疾病描述，家族性傳染病史描述 診斷：無初步診斷、入院診斷及日

4、期，無醫(yī)師簽名；診斷不合理、依據(jù)不充分，遺漏次要診斷 ；診斷名稱不規(guī)范,質(zhì)控小組人員組成,組長：科主任 成員：住院總、質(zhì)控醫(yī)師、護士長、質(zhì)控護士、感染監(jiān)控醫(yī)師、感染監(jiān)控護士 質(zhì)控小組每周與科務(wù)會同時開展活動，內(nèi)容簡單記錄在科務(wù)會記錄本，詳細(xì)內(nèi)容記錄在質(zhì)量與安全記錄本 職能部門考核：1、質(zhì)控科考核質(zhì)量與安全小組開展的活動及所監(jiān)管的職能部分；2、相關(guān)職能部門檢查考核所監(jiān)管的職能部分（醫(yī)務(wù)科、病案科、藥械科、輸血科、護理部、院感科等）,科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。 科室副主任是質(zhì)控員，大力協(xié)助科主任落實質(zhì)控活動正常進行，負(fù)責(zé)記錄質(zhì)量與安全活動記

5、錄本 科主任、副主任、護士長、住院總、科秘書等組成管理團隊，通過質(zhì)控小組活動平臺，全面管控科室醫(yī)療、護理質(zhì)量。,活動內(nèi)容及要求,一、活動時間： 與科務(wù)會同時進行 二、活動內(nèi)容： 1、醫(yī)院近期出臺的有關(guān)醫(yī)療方面的文件及院務(wù)會紀(jì)要要求當(dāng)前完成工作情況； 2、本科室自查中出現(xiàn)的問題（重點自查質(zhì)控小組活動24項內(nèi)容） 3、相關(guān)職能部門反饋存在的缺陷 制定針對性整改措施，落實的個人，督促整改,制定針對性整改措施，落實的個人，督促整改 三、記錄要求： 質(zhì)控活動內(nèi)容簡單的記錄在科務(wù)會記錄本，詳細(xì)內(nèi)容記錄在醫(yī)療質(zhì)量與安全活動記錄本,科室質(zhì)量教育： 每月對科室質(zhì)量與安全進行檢查（質(zhì)控小組活動內(nèi)容等），召開會議對

6、相關(guān)控制指標(biāo)及醫(yī)療護理缺陷進行評價分析，提出整改意見并在全科進行通報、教育 通過各醫(yī)療與安全控制指標(biāo)，能夠體現(xiàn)持續(xù)改進和提高 。,質(zhì)控24項內(nèi)容,質(zhì)控24項內(nèi)容： 1、診療常規(guī)的實用性、有效性、前瞻性檢查及評價 2、臨床路徑、單病種管理 3、危急值管理 4、科室申請單、報告單檢查,5、重要醫(yī)囑更改、大型檢查適應(yīng)癥異常輔助檢查結(jié)果分析記錄 6、分析評價大型設(shè)備檢查陽性率（CT、MRT、DR、DSA 、CTA 、ECT等） 7、醫(yī)療核心制度管理 8、各項記錄本規(guī)范書寫 9、住院超過30天患者管理,10、手術(shù)分級管理（手術(shù)權(quán)限動態(tài)管理、大手術(shù)上報、圍手術(shù)期管理 ） 11、重點病人、重點病種管理 12

7、、危重病人管理 13、新技術(shù)、新項目管理 14、手術(shù)病人安全管理（手術(shù)病情評估、手術(shù)治療計劃、方案、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防措施）,15、手術(shù)質(zhì)量評價（按安徽省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則2012年版P107-4.6.8.2進行評價） 16、醫(yī)療安全管理 17、病情評估制度 18、醫(yī)師分級管理 19、患者擬歸檔病歷及病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查及評價,20、合理用藥及抗生素使用管控 21、類切口抗菌藥物使用管控 22、輸血質(zhì)量管理 23、護理管理 24、醫(yī)院感染管理,二、質(zhì)控活動存在的問題,質(zhì)量與安全活動記錄本非質(zhì)控員本人管理，安排他人管理書寫 科室年度質(zhì)控方案照抄印在質(zhì)量與安全活動記錄中的醫(yī)院質(zhì)控方案 年度質(zhì)控計劃

8、照抄質(zhì)控活動24項內(nèi)容，無具體落實的計劃,質(zhì)量與安全記錄本缺質(zhì)控小組活動時間、地點、參加人員、主持人、簽名等或周質(zhì)控活動參加人員未親自簽名 月質(zhì)控活動內(nèi)容、項目不全 質(zhì)控指標(biāo)能夠量化的未具體量化填寫,月度對存在的問題分析、評估、制定的整改措施不具體; 比如:未責(zé)任到人、未限定時間整等 整改措施未體現(xiàn)運用管理技能，未能體現(xiàn)持續(xù)改進,建議整改措施,質(zhì)控活動： 開會活動（每周一次），責(zé)任人：科主任或質(zhì)控員 參會人員親自簽名 填寫質(zhì)量與安全管理記錄本，責(zé)任人：質(zhì)控員 年度質(zhì)控方案、計劃，內(nèi)容詳細(xì)，針對本?？浦贫?月度計劃杜絕連續(xù)2-3個月內(nèi)容重復(fù),病歷管理： 機構(gòu)組織 建立三級病歷質(zhì)量管理體系。 第一級：科室各診療小組負(fù)責(zé)本小組病歷 質(zhì)量全面管理 第二級：各科室成立病歷質(zhì)量管理組（質(zhì)控小組），科主任任組長 第三級：醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)對病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)的監(jiān)督執(zhí)行及公示獎懲。,科室各診療組小組對本小組所有病歷進行檢查；由診療組長負(fù)責(zé)、科主任監(jiān)督。 科室病歷質(zhì)量管理組（質(zhì)控小組）指定高年資醫(yī)師為質(zhì)檢醫(yī)師，負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字；