《腎小球腎炎》PPT課件.ppt

1、第五章 泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理 第四節(jié) 腎小球疾病 王君俏 復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院,一、急性腎小球腎炎(acute glomerulonephritis),（一）病因,溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染 最主要病因。 前驅(qū)感染多為扁桃體炎、皮膚感染（膿皰瘡）。 其他細菌、病毒和寄生蟲感染,（二）發(fā)病機制,免疫介導(dǎo)性炎癥 鏈球菌的胞壁成分或某些分泌蛋白刺激機體產(chǎn)生抗體，形成循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球或原位免疫復(fù)合物種植于腎小球，最終發(fā)生免疫反應(yīng)引起的雙側(cè)腎臟彌漫性炎癥。,（三）病理類型,毛細血管內(nèi)增生性腎炎,（四）臨床表現(xiàn),1.好發(fā)人群與起病 兒童；男性多于女性。 急驟，多發(fā)生于感染后13周。 2.典型表

2、現(xiàn) （1）尿液改變 （2）水腫 （3）高血壓 （4）腎功能異常 3.并發(fā)癥,（1）尿液異常,尿量減少 見于大多數(shù)病人起病時。 400700ml/d，12周后尿量增加。 血尿 常為首發(fā)癥狀，幾乎見于所有病人。 可為肉眼血尿，數(shù)天內(nèi)消失，也可持續(xù)數(shù) 周轉(zhuǎn)為鏡下血尿。 蛋白尿 為輕、中度，少數(shù)為大量蛋白尿。,（2）水腫,常為首發(fā)癥狀。 多為晨起眼瞼水腫，可伴有雙下肢水腫，少數(shù)重者可波及全身。,（3）高血壓,為輕、中度；嚴重高血壓少見， 重者可發(fā)生高血壓腦病。 多呈一過性。 在水腫消退后2周內(nèi)降至正常。,（4）腎功能異常,呈一過性。 表現(xiàn)為輕度氮質(zhì)血癥。 極少數(shù)可表現(xiàn)為急性腎衰。,3. 并發(fā)癥,心力衰

3、竭 老年病人多見。 在起病后12周內(nèi)發(fā)生，也可為首發(fā)癥狀。 高血壓腦病 兒童多見。 多在病程早期發(fā)生。 急性腎衰 少見，見于急性期臨床表現(xiàn)重者。 多可逆。,（五）實驗室與其他檢查,尿液檢查 幾乎所有病人均有鏡下血尿。 尿沉渣：常有白細胞管型、上皮細胞管型， 也可見紅細胞管型、顆粒管型。 尿蛋白：+，少數(shù)可有大量蛋白尿。 血清抗“O”滴度增高。 血清C3及總補體在病初時下降，8周內(nèi)正常。 腎功能檢查可出現(xiàn)一過性血尿素氮升高。,（六）診斷要點,13周前鏈球菌感染史。 血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等急性腎炎綜合征表現(xiàn)。 實驗室檢查示血清C3下降。 病情于發(fā)病8周內(nèi)逐漸減輕至完全恢復(fù)者。,（七）治療要點

4、,治療原則 以休息、對癥處理為主 急性腎衰竭需短期透析 積極預(yù)防并發(fā)癥，保護腎功能 治療要點 一般治療 對癥治療 控制感染灶 透析治療,1. 一般治療,休息 急性期臥床休息，至肉眼血尿消失、水腫消退、血壓恢復(fù)正常。 病情穩(wěn)定后可從事一些輕體力活動，但12年內(nèi)應(yīng)避免重體力活動和勞累。 飲食 限制水鈉攝入，根據(jù)病情予以特殊的治療飲食。,（七）治療要點,2. 對癥治療,利尿 各類利尿劑 降壓 休息、低鹽、利尿 鈣通道阻滯劑、血管擴張劑,（七）治療要點,3. 控制感染灶,首選青霉素治療。 青霉素過敏者改用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。 反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，待病情穩(wěn)定后作扁桃體摘除。,（七）治療要點,4. 透析

5、治療,發(fā)生急性腎衰有透析指證者，及早給予短期透析治療。 本病有自愈傾向，一般無需長期透析。,（七）治療要點,（八）常用護理診斷/問題及護理措施,1.體液過多 與腎小球濾過率下降導(dǎo)致水鈉潴 留有關(guān)。 2.有皮膚完整性受損的危險 與皮膚水腫、 營養(yǎng)不良有關(guān)。,1. 體液過多的護理措施,飲食護理 限制鈉的攝入 尿量明顯減少者，控制水和鉀的 攝入。 根據(jù)腎功能調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量。 給予足夠的熱量和維生素。 休息 急性期絕對臥床休息。,1.急性期每天鹽的攝入量低于3g。 2.水腫消退、血壓下降后，可由低鹽飲食逐漸轉(zhuǎn)為正常飲食。,（九）健康指導(dǎo),疾病預(yù)防指導(dǎo) 避免或減少上呼吸道感染及皮膚感染。 及時處理感

6、染和某些慢性疾病，如扁桃體炎。 疾病知識指導(dǎo) 休息與活動 恢復(fù)需12年，應(yīng)定期隨訪。,絕大多數(shù)病人預(yù)后良好，患有其他疾病的老年人預(yù)后較差。,（十）預(yù)后,二、急進性腎小球腎炎(rapidly progressive glomerulonephritis),（一）病因,原發(fā)性 病因不明 繼發(fā)性 繼發(fā)于全身系統(tǒng)疾病 其他類型原發(fā)性腎小球疾病的轉(zhuǎn)化而來,（二）發(fā)病機制與免疫分型,型(抗腎小球基膜型) 血清抗基膜抗體陽性。 抗腎小球基膜抗體與腎小球基膜抗原結(jié)合， 激活補體而致病。 型(免疫復(fù)合物型) 循環(huán)免疫復(fù)合物陽性。 型(非體液免疫介導(dǎo)型) 與腎微血管炎有關(guān)。 血清抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)陽

7、性。,據(jù)血清ANCA檢測結(jié)果可將RPGN進一步 分為5型： 除上述3型外 型: 原I型中ANCA陽性者 型: 原III型中ANCA陰性者,（二）發(fā)病機制與免疫分型,（三）病理特征,新月體腎炎 腎小囊腔新月體形成50%,（四）臨床表現(xiàn),好發(fā)年齡與性別 I型多見于青中年 型、型多見于中老年 男性居多 起病急，可有呼吸道前驅(qū)感染。 臨床特征,臨床特征 急性腎炎綜合征。 早期出現(xiàn)進行性少尿、無尿，腎功能可 在數(shù)周內(nèi)急劇惡化并發(fā)展至尿毒癥，常 伴中度貧血。 型常伴腎病綜合征。 型可有系統(tǒng)性血管炎的表現(xiàn)。,（四）臨床表現(xiàn),（五）實驗室及其他檢查,尿液檢查 常為肉眼血尿。 鏡下：大量紅細胞、白細胞和紅細胞管

8、型。 尿蛋白：陽性，程度+不等。 腎功能檢查 血肌酐、血尿素氮：進行性升高。 內(nèi)生肌酐清除率：進行性下降。,免疫學(xué)檢查 B超檢查 半數(shù)病人雙側(cè)腎臟增大。 腎活組織檢查 有利于確診和明確病理類型。,（五）實驗室及其他檢查,（六）診斷要點,急性腎炎綜合征伴腎功能急劇惡化 病理檢查為新月體腎炎 排除繼發(fā)性,（七）治療要點,腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合細胞毒藥物強化治療 適用于、型，型療效較差。 甲潑尼龍沖擊加環(huán)磷酰胺治療。 血漿置換療法 主要用于型,替代療法 透析 腎移植 對癥治療 利尿、降壓、抗感染,（七）治療要點,（八）常用護理診斷/問題及護理措施,潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭。 病情監(jiān)測、用藥護理 體液過多：

9、與腎小球濾過率下降、大劑量激素治療導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。,（九）健康指導(dǎo),疾病預(yù)防指導(dǎo) 預(yù)防和控制感染，避免受涼和感冒 戒煙，減少接觸某些有機化學(xué)溶劑、碳氫化合物 疾病知識指導(dǎo) 避免腎損害、保護腎功能 休息時間較急性腎小球腎炎更長 用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測 服從診療計劃 注意定期隨訪，防止疾病惡化,（十）預(yù)后,預(yù)后取決于及時的診斷、盡早和合理的治療。 早期合理治療可使部分病人病情得到緩解。 遠期轉(zhuǎn)歸多數(shù)逐漸轉(zhuǎn)為慢性并發(fā)展為慢性腎衰竭，部分長期維持緩解，少數(shù)復(fù)發(fā)。 老年病人的預(yù)后較差。 預(yù)后與疾病類型有關(guān)： 型預(yù)后差，型和型預(yù)后較好。,三、慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephriti

10、s）,（一）病因,大多數(shù)病因不明。 少數(shù)由急性腎炎直接遷延或臨床痊愈后若干年再發(fā)而來。,（二）發(fā)病機制,免疫介導(dǎo)性炎癥 原發(fā)病的免疫介導(dǎo)性炎癥導(dǎo)致持續(xù)性進行性 腎實質(zhì)受損。 非免疫非炎癥因素 高血壓引起腎小動脈硬化性損傷。 高灌注、高壓力和高濾過，促使腎小球硬化。 長期大量蛋白尿?qū)е侣該p傷。 脂質(zhì)代謝異常引起腎小血管和腎小球硬化。,（三）病理類型,系膜增生性腎炎、系膜毛細血管性腎炎、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化 最終進展成硬化性腎小球腎炎 腎小球硬化伴相應(yīng)腎單位腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化,（四）臨床表現(xiàn),以青、中年為主，男性多見 大多起病隱匿 臨床表現(xiàn)特點 多樣性 基本臨床表現(xiàn) 不同程度腎功能

11、減退 病情進展過程及其影響因素,基本臨床表現(xiàn),蛋白尿 必有臨床表現(xiàn)，多輕度。 血尿 多為鏡下血尿，還可有不同程度管型尿。 水腫 可有可無，一般不嚴重 高血壓 可無或輕度升高，部分持續(xù)性中等以上升高。,病情進展過程及其影響因素,病情進展速度 主要與病理類型有關(guān)。 病情進展過程 緩慢發(fā)展。 在某些因素作用下可較快進展。 影響病情進展的因素 感染、勞累、妊娠、應(yīng)用腎毒性藥物、預(yù)防接種以及高蛋白、高脂或高磷飲食。,（五）實驗室及其他檢查,尿液檢查 多數(shù)尿蛋白+。 鏡下可見多形性紅細胞，可有紅細胞管型。 血常規(guī)檢查 早期多正?；蜉p度貧血。 晚期紅細胞計數(shù)和血紅蛋白明顯下降。 腎功能檢查 晚期血肌酐和血尿

12、素氮增高，內(nèi)生肌酐清除率下降。 B超檢查 晚期雙腎縮小，腎皮質(zhì)變薄。,（六）診斷要點,尿檢異常、水腫、高血壓達一年以上，無論有無腎功能異常均應(yīng)考慮本病。 除外腎盂腎炎、繼發(fā)性腎炎。,（七）治療要點,治療原則 防止或延緩腎功能惡化，改善或緩解臨床癥狀，防治嚴重并發(fā)癥 。 治療要點 1. 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食 2. 降壓治療 3. 應(yīng)用血小板解聚藥 4. 防治引起腎損害的各種原因,1. 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食,原則：給予優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食。 目的：減輕腎小球毛細血管高灌注、高壓力和高濾過狀態(tài)，延緩腎小球硬化和腎功能減退。 低蛋白飲食時，可使用必需氨基酸或-酮酸。,2. 降壓治療,為控制病情惡化的重要措施。 血壓控制理想水平 尿蛋白1g/d者，控制在125/75mmHg以下 尿蛋白1g/d者，控制在130/80mmHg以下 低鹽飲食 降壓藥物 首選藥：ACEI、ARB,4.防治引起腎損害的各種原因,預(yù)防與治療各種感染，尤其上呼吸道感染 禁用腎毒性藥物 及時治療高脂血癥、高尿酸血癥,（八）常用護理診斷/問題及護理措施,體液過多 與腎小球濾過率下降有關(guān)。 有營養(yǎng)失調(diào)的危險：低于機體需要量 與低蛋白飲食，長期蛋白尿致蛋白丟失過多有關(guān)。 飲食護理 靜脈補充營養(yǎng)素 營養(yǎng)監(jiān)測,飲食護理,優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，0.60.8g/（