《病理發(fā)展與臨床》PPT課件.ppt

1、病理發(fā)展與臨床,陳 莉,南通大學基礎醫(yī)學院,病理學：疾病的病因（etiology） 發(fā)病機制（pathogenesis） 病理改變（pathological changes) （代謝、機能和形態(tài)結構、臨床表現(xiàn)和轉歸） 目的：認識和掌握疾病的本質和發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，為防治疾病提供必要的理論基礎和實踐依據(jù)。,第一節(jié) 病理學診斷,病理診斷是對疾病的最后診斷，它關系到病人尤其是腫瘤病人治療方案的選擇，并可提示病人的預后。病理診斷的差錯可能會延誤病情，造成誤截肢、摘除臟器等不可挽回的嚴重后果，并負有法律責任。長期以來，病理診斷被認為是“金標準”，在醫(yī)療工作中發(fā)揮著舉足輕重的作用，具有其它任何檢查都不可替代

2、的權威性，醫(yī)院病理科被認為是反映大型醫(yī)院綜合診治水平高低的重要窗口。到目前為止還沒有一項檢查手段或方法可以完全代替病理診斷，因此一個醫(yī)院病理診斷水平的高低，無疑對一個醫(yī)院醫(yī)療質量的高低起著重要的作用。,病理學并不是病變組織形態(tài)學的同義詞，這是一個過時的概念。病理學包括了從病變分子水平到機體出現(xiàn)疾病中的功能和結構變化的知識和理解。病理學正在不斷的改變，修正和擴展。應用新科學方法進一步認識疾病。,一、病理診斷的意義 在臨床診斷中不管臨床醫(yī)生有多少把握，缺乏組織學的診斷既不安全，也不能最終確定（除了極少數(shù)例外的情況）。病理診斷在臨床診斷中起決定作用，堅持病理診斷正是大多數(shù)醫(yī)院的規(guī)章與共識。,1、提供

3、臨床正確的病理診斷 腫瘤病理診斷的內(nèi)容是要對疾病的全面描述 （如腫瘤起源，分類、分型、分化、侵襲、轉移、激素受體表達、特異性酶活性、核分裂像、在S期的細胞百分比等）。 2、正確的病理診斷為患者臨床治療提供進一步依據(jù) 以足夠綜合的診斷提供給臨床，以使臨床醫(yī)生能為患者采取最佳的治療方案 （如術后肺鱗癌宜放療，腺癌宜化療，小細胞癌宜放療加化療；乳腺癌ER、PR陽性者輔以內(nèi)分泌治療，多藥耐藥基因（MDR）的檢測有助于選擇合理的化療藥物等）。,3、病理診斷提供腫瘤患者預后信息 現(xiàn)已知許多因素均能影響腫瘤的預后。如腫瘤各種病理學因素和臨床分期等與患者預后有關，許多癌基因、抑癌基因、DNA修復基因、細胞周期

4、蛋白、及各種酶類均能影響腫瘤的預后有關。,二、病理申請單的內(nèi)容與意義 1、年齡 幾乎每種腫瘤均有其好發(fā)年齡 (兒童母細胞瘤，中老年癌, 40歲，而Paget病40歲）。 相同類型的腫瘤發(fā)生在嬰兒和成人時表現(xiàn)不一致，其診斷標準與預后也不一致 （幼年性黑色素瘤、胎兒型橫紋肌瘤、兒童睪丸或卵巢的未成熟畸胎瘤。鱗狀上皮乳頭狀瘤發(fā)生在外耳道、聲帶、陰莖等處，年輕人一般考慮為良性，而中老年則較多考慮惡性。,2、性別 如腹膜播散性平滑肌瘤幾乎都發(fā)生于女性。 診斷男性乳腺發(fā)育，性別是診斷的主要依據(jù)。,3、部位 平滑肌瘤常見于皮膚豎毛肌、血管、子宮等。 神經(jīng)母細胞瘤好發(fā)于腎上腺髓質及顱底至骨盆中線的兩側（與交感

5、神經(jīng)鏈有關）。 副神經(jīng)節(jié)瘤好發(fā)于頸部（頸動脈體及迷走神經(jīng)）、眼眶（睫狀神經(jīng)節(jié)）、腹膜后（腹膜后體）、大腿中部內(nèi)收肌管中（股動脈體）、外耳道（頸靜脈球）等， 生殖細胞來源的腫瘤好發(fā)于生殖腺及中線（松果體、縱隔、后腹膜及骶尾部）。 胚橫在頭頸部、膽囊、陰囊、陰道、宮頸及后腹膜，而四肢少見。 粘膜相關淋巴組織淋巴瘤好發(fā)于胃、乳腺、甲狀腺、肺等， 彈力纖維瘤幾乎都發(fā)生于老年人背部、肩胛下區(qū)。 血管球瘤以四肢末端，尤其是脂（趾）甲下，其他部位罕見。,（1）相同的腫瘤在不同的部位有不同的診斷標準，如圓柱瘤與腺樣囊腺癌、平滑肌肉瘤在皮膚核分裂1個/10HF，胃腸道4個/10HF，后腹膜5個/10HF，子宮5

6、-10個/10HF。 （2）發(fā)生腫瘤部位的深淺與腫瘤診斷有關，如脂肪組織腫瘤，肉瘤樣組織學在淺表為多形性脂肪瘤，深部為脂肪肉瘤。纖組在淺表的肉瘤樣結構為非典型性纖維黃色瘤，深部惡纖組，淺表纖維肉瘤罕見。 （3）同類腫瘤在不同部位其生物學行為和預后不同，如副節(jié)瘤于橫膈上生物學行為好，橫膈下差，發(fā)生于腹膜及腹膜后惡性者多見；類癌在闌尾相對良性，而在小腸、胃較惡性。,4、病史與臨床癥狀 與外傷有關的病變:骨折后骨痂-骨肉瘤，術后梭形細胞結節(jié)-梭形細胞肉瘤，骨化性肌炎-骨旁骨肉瘤。 有疼痛的良性腫瘤:豎毛肌或血管平滑肌瘤、血管球瘤、神經(jīng)鞘瘤、血管脂肪瘤； 因用藥后的宮內(nèi)膜改變與月經(jīng)周期不吻合，宮內(nèi)膜上

7、皮出現(xiàn)假惡性改變易誤診為癌。,Ackerman（1997）指出“對病變淋巴結的組織學診斷相當困難，在淋巴結上作出錯誤診斷要比任何器官都高，最常見的是將淋巴結良性病變誤診為惡性淋巴瘤?！?有些病變的診斷標準是“雙標準”，即臨床標準與病理標準，如在骨腫瘤、腦腫瘤的診斷中特別強調(diào)了臨床、病理、X線密切結合。,三、病理診斷報告 1、病理診斷包括內(nèi)容 病理報告的格式尚無統(tǒng)一規(guī)范，原則上應該盡可能用描寫性、可理解性與標準化術語，報告中的信息能使臨床醫(yī)生跟上病理醫(yī)生的思維，使病理實驗室的信息更有意義、更完整地傳達給臨床醫(yī)師，而且當組織學切片從某一醫(yī)院轉送到另一醫(yī)院時也能增進病理學實驗室之間的交流。 作為病理

8、報告的主要內(nèi)容應包括肉眼檢查所見、顯微鏡檢查所見和病理診斷三部分。,2、病理診斷報告組成 （1）主要部分 可獨立存在的診斷。 （2）輔助部分 對主要診斷的進一步補充說明，一般不能獨立存在，依附于主要診斷之前后。 （3）附注、補充說明或討論 如果術中報告與最后診斷不符，應將這些不符記錄以附注形式補充說明或加以討論，以利于臨床醫(yī)生進一步了解病理診斷。 （4）建議 如果對病人有益，可能在病理報告中補充一些建議，進行另外的研究或檢查。 （5）報告應即時送發(fā)，讓病人盡快得到合理治療或解除病人的焦慮。,臨床醫(yī)生應該了解并不是所有的病理報告都是金標準。病理診斷有時因為組織取材范圍的限制，不可能完全反映疾病的

9、實際情況，再加上疾病的千變?nèi)f化和個人經(jīng)驗的限制，使病理診斷具有不同程度的相對性。 病理醫(yī)師應實事求是，為了做到不過診也不漏診，病理醫(yī)生一般采取不同等級的病理報告形式。,3、病理報告與書寫形式,（1）完全肯定的病理報告 如對胃癌手術標本：胃小彎潰瘍型管狀腺癌，部分為粘液腺癌，浸潤胃壁全層，脈管內(nèi)癌栓。斷端切除干凈；小彎腫塊旁淋巴結轉移(28)、大彎側淋巴結未見轉移(04)。 這類報告一般需要臨床醫(yī)生提供必要可靠的臨床資料和完整的病理標本。 完全肯定的報告是病理診斷中最完整準確的診斷，也是病理診斷的主要形式，是對病人進行合理的治療和判斷預后的依據(jù)。如果診斷有誤，給病人造成了傷害，病理醫(yī)生應負相應的

10、責任。,（2）不完全肯定的病理報告 送檢標本沒有取到腫瘤的部分，或者壞死組織太多，腫瘤細胞受擠壓等，致使所見病變不典型、不明顯或無特異性時，不能給予明確、肯定的診斷。此類診斷的書寫形式可有不同的用詞，其可信度略有差異，僅供參考。如果臨床醫(yī)生根據(jù)這種不肯定的病理報告，采取了過手術或過治療等情況，病理醫(yī)生沒有任何責任。,不完全肯定報告包括以下幾種類型： (1)有保留的診斷：無十分把握，可在病名前冠以“考慮 為”或“可能為”，“首選，請除外”。 例如：考慮為鱗狀細胞癌；可能為小細胞癌。 (2)可疑的診斷：多系因材料不足不能肯定，根據(jù)實際情況可寫“懷疑為”或“高度懷疑為”。 例如：懷疑為腺癌。 (3)

11、如果既不能肯定又不能否定臨床診斷，則可寫“不能排除”。 例如：“慢性淋巴結炎，不能排除結核”。 (4)缺少典型的特異性病變者可寫成符合”臨床診斷。 例如：“符合白斑”或“可符合白斑”。,值得強調(diào)的是，由于目前醫(yī)療法規(guī)和保護措施尚不健全，再加上媒體宣傳等原因，病理醫(yī)生的心理壓力有所增加，因此，這類不肯定的病理報告有可能增多。特別是手術中冰凍快速診斷，病理醫(yī)生擔負更大的責任，對少數(shù)疑難病例，更為小心謹慎，如果沒有百分之百的把握，往往采取低診斷的方式，發(fā)出不肯定的病理報告。鑒于上述情況，病理與臨床醫(yī)生之間需要更多的理解和溝通，默契配合。,（3）描寫性病理報告 描寫性病理報告如：(腹膜后)纖維結締組織

12、內(nèi)有炎細胞浸潤；(吻合口)炎性肉芽組織中可見少數(shù)異型細胞。 描寫性病理報告是作不出肯定或傾向性診斷的一種病理報告形式。看到什么寫什么，不帶有判斷性意見。,（4）陰性病理報告： 送檢標本達不到做病理檢查的條件，如組織太小，沒有加固定液或固定液太少等情況，或未見病理改變時發(fā)陰性病理報告。,四、病理診斷的質量保證與質量控制 病理診斷的每一環(huán)節(jié)中都應規(guī)范化操作以保證質量，即質量保證（Quality Assurauce QA），進而由本科室或相關機構進行質量檢查，通過系內(nèi)會診、術中會診、隨機病例復查、系內(nèi)與系間的討論會、醫(yī)院間的復檢、標本滿意程度的記錄、丟失標本的記錄、個別事件的報告、對病理報告周轉時間

13、、尸檢報告的周轉時間、標本的正確性等提出明確的要求，以控制其質量水平，即質量控制（Quality Control QC）。通過質量保證和質量控制要求病理報告必須準確性、完整性和及時性，因此質量保證和質量控制都是監(jiān)督病理診斷質量的重要方法。,五、病理會診與讀片會 1、病理會診 病理會診包括個人會診（personal consultation）和醫(yī)院會診（institutional consultation），前者常是因為未能明確病理診斷或因同部門病理醫(yī)師意見不統(tǒng)一?；颊呋蚺R床醫(yī)師要求得到另一位醫(yī)師的意見。后者常是病人轉院治療時需要新單位的病理醫(yī)師復查有關病理報告與切片，或是質控中心出于質量保證的

14、需要檢查切片。病理會診單上要表明會診的原因，要保證提供切片具有代表性，能夠充分顯示出有疑問的病變，對嚴重的有分歧的病例要及時進行討論，進行相關研究，以盡早明確病理診斷。,2、病理讀片會 讀片會是繼續(xù)教學的重要環(huán)節(jié):病理醫(yī)師從本科或研究生畢業(yè)后，除國內(nèi)、外進修外，主要以日常工作及參加病理讀片會來進行學術交流和提高業(yè)務。讀片會的內(nèi)容可以是疑難病理、典型病理、新發(fā)現(xiàn)的病理等，通過讀片不斷總結經(jīng)驗教訓。 在病理讀片上結合具體病例進行臨床討論，及時傳達病理新分類、新分型、新動態(tài)和診斷標準的變更，及本學科新的學術與研究熱點。,五、病理診斷的局限性 （1）一次活檢的病理診斷是反映疾病某一階段的病理變化，當一

15、種疾病處于非特征性病變時期，病理檢查難以作出確切的診斷。 （2）當病理檢查和臨床取材不到部位時，也會造成誤診和漏診。 （3）只反映當時對某種疾病的診斷標準，隨著認識的加深，診斷標準會有所變化。 （4）病理診斷標準雖是客觀的，但病理醫(yī)師對標準的掌握帶有主觀性和經(jīng)驗性，一張切片經(jīng)不同專家會診會出現(xiàn)幾種診斷。 （5）病理診斷中的疑難問題可借助一些新技術、新方法輔助，但我國多數(shù)病理科技術裝備發(fā)展滯后，對于一些“同形異病”難以作出區(qū)別診斷。 （6）術中快速冰凍切片的診斷局限性更大。,第二節(jié) 病理與臨床的關系 一、病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師的關系 1、臨床醫(yī)生活檢標本取材原則 取材要取最可疑的病灶； 應在病變與正

16、常組織的交界處取材； 避免壞死組織及明顯繼發(fā)感染區(qū)； 不要沿病灶做水平切取，應垂直切取且有一定的深度； 活檢取材應避免擠壓或用無齒鑷鉗夾； 大的標本宜對解剖位置標記； 淋巴結活檢應切除完整的淋巴結送檢。,2、臨床醫(yī)生病理送檢注意事項 活檢標本要有代表性；對送檢的各種病理標本應在取出后保持完整，有必要先送病理醫(yī)生進行全面檢查。 正確填寫檢查申請單； 病理標本及時送檢與固定：注意同一病人的不同標本應分別置于不同的容器中； 熟悉各種病理診斷方法的適應范圍及其局限性。 了解病理診斷的種類； 了解并掌握好冰凍切片或快速石蠟切片的適應癥，不同組織準確率有所不同。 臨床醫(yī)生應有一定的病理知識。,3、外科醫(yī)生

17、與病理醫(yī)生的密切合作 1968年Ramon Cabanas對陰莖癌患者進行淋巴結造影檢查找到原發(fā)腫瘤引流到達的第一個淋巴結，他將這個淋巴結命名為“前哨淋巴結”（sentinel lymphnode），即原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結發(fā)生轉移必經(jīng)的第一個淋巴結，腫瘤以此進一步轉移至遠處淋巴結。前哨淋巴結作為有效的屏障，可以暫時阻止腫瘤細胞在淋巴道的進一步擴散，如前哨淋巴結無腫瘤轉移，理論上講原發(fā)腫瘤引流區(qū)域的其它淋巴結就不會發(fā)生腫瘤轉移（少數(shù)情況下有跳躍式轉移的可能）。,4、組織標本的協(xié)調(diào)與處理 病理診斷方法還包括脫落細胞、細針穿刺吸取細胞學、微生物培養(yǎng)、流式細胞儀、生化學、免疫學、遺傳學等特殊的實驗室

18、檢查。為了進行這些補充性的研究，標本在新鮮時就應該進行分門別類的處理，病理醫(yī)生的職責是協(xié)調(diào)這些工作，并結合每項工作提供的信息，最后作出綜合性診斷，為臨床醫(yī)生提供盡可能多的信息。,5、學習與應用新技術 病理工作者迎接挑戰(zhàn)的方法，一是學習，應用新技術以豐富和充實學科內(nèi)容和面貌。學習、研究、應用分子生物學新技術的任務，病理工作者應責無旁貸地擔負起來。二是共享經(jīng)驗，病理醫(yī)生應力爭把新技術、新成果推廣到日常工作中，使臨床醫(yī)生更好地利用這些有價值的資料，使病理醫(yī)生真正能成為“醫(yī)生的醫(yī)生”（pathologists are “doctorsdoctors”），在臨床醫(yī)生診斷治療病人的過程中病理醫(yī)生應該是他們

19、最好的咨詢者和合作者。 現(xiàn)代病理學的迅速發(fā)展，使病理醫(yī)生和臨床醫(yī)生的聯(lián)系更加緊密。高明的臨床醫(yī)生應具有病理觀念并掌握相關病理知識和時刻依靠病理，優(yōu)秀的病理醫(yī)生應全面了解病人的臨床情況及臨床醫(yī)生的判斷，對不能確定的病例應與臨床醫(yī)生進行了解討論，作必要的解釋，以避免不必要的誤解。,二、病理工作與社會的關系 盡管病理學作為專業(yè)性很強的實踐課程，但對疾病的認識和醫(yī)學知識的發(fā)展，對病因，傷殘和死亡的觀點均對社會產(chǎn)生廣泛的影響。有時對疾病病因的爭論是與社會和政治相關。有批評家們認為，病理學這門學科，只是確定某些疾病的動因，而不是實際的病因。如結核桿菌是導致結核感染的動因，因為很多人暴露于該細菌并未發(fā)生該病

20、，社會權利的剝奪和營養(yǎng)不良（兩者都是流行病學上與結核風險有關的因素）可能被認為是實際病因。03年的非典暴露出政府部門對公共衛(wèi)生的忽視與重大疫情應急能力的缺陷。毫無疑問，20世紀很多嚴重感染性疾病的發(fā)生率顯著降低，至少有一部分是由于住房，衛(wèi)生，營養(yǎng)和排水系統(tǒng)得到很大的改善，環(huán)境得到了保護，同時也包括針對病原體的特殊免疫和抗生素的發(fā)展。,評估一個國家的健康狀況，運用病理學的方法無論在活體活檢或死后尸檢中都是最可靠的，這門學科在計算人群某種疾病的發(fā)生率上起著重要的作用，并根據(jù)病人所能得到的最大利益來部署預防和治療資源。當癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)是根據(jù)組織學所提供診斷作為基礎時，其結論最為可靠。 病理學的很多方法

21、都能用于人群中疾病篩查的早期發(fā)現(xiàn)。疾病越早發(fā)現(xiàn)治療效果越好。通過落實國家篩查項目，在很多城市，婦女定期作宮頸刮片檢查，脫落細胞鏡檢，以判定有無與癌癥發(fā)生有關的最早期改變，使宮頸癌的死亡率下降。盡管篩查乳房癌主要通過乳房X線影像，但任何異常都將通過從可疑部位抽取細胞檢查或通過對組織本身的組織學檢查來進行進一步確診。,第三節(jié) 病理工作的基本流程 一、臨床病理科的業(yè)務范圍 1、活體標本、手術標本、脫落細胞學的病理冷凍或快速石蠟切片診斷，開展組織化學、免疫組織化學、原位雜交、超微病理、其他分子病理學技術等工作，判斷疑難病變的性質，為臨床提供可靠的治療依據(jù)，為科研打下良好的基礎。 2、定期開展臨床病理討

22、論會（包括手術前后臨床病例討論會、疑難病案討論會和尸檢后的臨床病理討論會）或舉辦專題讀書報告會及學術講座。加強病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師間的溝通與共識。 3、開展臨床常規(guī)尸體解剖，探討死亡原因，提高臨床對疾病的認識，促進診療水平的提高。 4、承擔病理教學和科研任務，病理會診及其他工作。,二、病理標本的大體觀察與取材 病理醫(yī)生必須對活檢組織標本，尤其是切除標本，即時驗收送檢標本，注意查對姓名、編號、標本與送檢單記載是否相符。病理醫(yī)生要了解有關臨床病史、相關的實驗室檢查結果，根據(jù)外科醫(yī)生送檢的標本所應用的鉗夾、縫合或涂墨水的方法標明解剖學位置，特別對標明組織學的切緣要仔細觀察，詳細描述在病理報告中。,1、

23、組織及時固定： 固定液為組織體積的10倍以上。最常用的固定液為10%formalin，其滲透組織的能力為1mm/小時，大標本一般需6-12小時。 胃腸等腔道器官應剪開，用大頭針釘在硬紙板上，面朝下固定，肺固定時其上應加上脫脂棉，防止肺表面干燥，利于固定液滲入。鈣化組織與骨組織應脫鈣處理，骨標本一般需2-3周固定。結核病變應加長固定時間。 固定標本不能凍存。 若當時無合適的固定液，可將標本浸泡于生理鹽水中冰箱內(nèi)保存。 若需要特殊處理標本，如微生物培養(yǎng)、免疫組織化學、電鏡觀察等，外科醫(yī)生在手術前就應與病理醫(yī)生聯(lián)系來確定組織特殊的固定方法。,2、取材： 應詳細記錄大體標本的外觀與特征、病灶大小、病變

24、邊緣與組織切緣的距離及對淋巴結的檢查情況，對于肉眼上無法觀察的病變可以用相應樣本的X光片對照觀察，切取每一薄片或將組織切取薄片卷成面包卷樣以防止漏診，必要時應畫簡圖示意，取材數(shù)量不宜過少，有時腫瘤為混合類型，只取少數(shù)瘤塊不能代表腫瘤的全部成分，或導致隱匿性癌的漏診。瘤周淋巴結應全部取材，多發(fā)性腫瘤結節(jié)也應編號逐一取材。 避免取材刀來回拖拉，避免使用有齒鑷。取腫瘤組織標本時應該取瘤組織、瘤與非瘤交界處組織及手術切緣或管道斷端。取病灶組織塊一般1.5*2*0.2cm3。取材厚度不宜超過3mm。在切取纖維組織、肌肉組織時盡可能按纖維平行走向切取，小組織如胃粘膜、腎活檢組織、肝活檢等應用濾紙包裹或用伊

25、紅標記。,三、病理切片 1、冰凍切片 冰凍切片可以在病人術中進行，以便外科醫(yī)生決定下一步的治療方案。對病理醫(yī)生來說診斷冰凍切片要求快、準、可靠。但冰凍切片質量不如石蠟切片，取材亦有限。,2、石蠟切片 石蠟切片雖需較長的制備時間（大約12-24h），但石蠟切片的優(yōu)點恰是冰凍切片所不具備的，可以多取材、多切片，可以避免冰凍切片中的形成冰晶、造成的細胞腫大等。某些組織如脂肪、骨等冰凍切片難以切取，而石蠟切片可以獲得滿意的結果，特別是有些軟組織的腫瘤最好用石蠟切片來診斷。石蠟切片也有利于永久性的保存。根據(jù)需要針對特定的組織成分如粘液、糖原、胞漿內(nèi)顆粒、色素、膠原、細菌、真菌等可采用特殊的組織化學染色。

26、,3、切片的制作過程 水洗 將固定液甲醛盡量洗脫。 脫水和透明 （室溫18）從70%、75、80%、85、90%、95% 、95，每次2-3h，無水酒精兩道，各0.51h。胃腸、宮頸等活檢小塊組織只需80%-100%酒精各30-45m。脫水后，用兩道二甲苯使組織透明，每道各30-40m。 浸蠟 在熔化的石蠟內(nèi)浸漬，蠟的熔點在52-56之間，室溫低，用稍低熔點蠟，室溫高，應用高熔點硬蠟。浸蠟溫度控制在60-62左右，每道1.5-2h，共兩道，總浸蠟時間不宜超過4h。 包埋 石蠟包埋，將熔化的石蠟（熔點58-62）倒入包埋框，用加溫的鑷子將浸蠟的組織塊放入，注意特殊包埋面，用鑷子輕壓組織使之平貼于

27、底部，小塊多顆組織盡量放在一起在一個平面上。包埋完畢，蠟塊稍凝后，用冷水沖洗，待其凝固，取出蠟塊，修整切面，置冰室冷凍使之加速凝固。,切片 切片厚度一般為4-6um，切下的蠟片要求完整、薄、均勻。正面向上鋪在溫水中（水溫應低于蠟熔點10-12）。夏天切片應準備冰塊，以冷卻蠟塊與刀片。 展片與撈片 展片水溫應在42-45之間。撈片時載玻片應干凈，選擇完整、無皺褶的蠟片，貼覆于玻片1/3處，皮膚組織表面向上，胃腸等應將漿膜面向上鋪片。 烤片 一般在60的溫箱內(nèi)烤片0.5-1小時左右，血凝塊、皮膚組織應即時烤片，腦組織應待晾干后烤片。 （8）脫蠟 經(jīng)二甲苯兩道，分別20分鐘和15分鐘，無水乙醇5-1

28、0分鐘，95%、90%、85%酒精各兩分鐘，自來水洗兩分鐘。,（9）HE染色 蘇木素染色1-5m，經(jīng)水略洗1m，用1%鹽酸酒精分化20s，充分水洗10m，可用自來水或弱堿液（稀氨水1%反藍30s）藍化并流水沖洗5m以上，最后入伊紅復染1m左右。 （10）脫水和封片 脫水時，80%酒精一道，85%、90%、95%各兩道，各1m，無水酒精兩道各2m，二甲苯三道各2m，隨后用中性樹膠封固，蓋上蓋玻片，不能留有氣泡，最后粘貼標簽，做好標記。,三、鏡下觀察與診斷 病理醫(yī)生在閱片前應根據(jù)肉眼取材記錄，查對組織塊是否相符，避免漏診，閱片時務必全面、細致，從低倍鏡到高倍鏡觀察，要客觀，不可先入為主迎合臨床診斷

29、，有時腫瘤引起廣泛的炎癥反應，要注意尋找淹沒在炎癥細胞中的癌細胞，有些不典型增生與原位癌很難區(qū)別，腫瘤診斷與分類目前推薦世界衛(wèi)生組織的標準，這將有利于與國際接軌，而且使病理診療工作與學術交流更加規(guī)范。,第四節(jié) 細胞病理學 一、細針穿刺吸取細胞學（FNAB）概述,FNAB所取到的細胞是活細胞，其方法不造成過多的創(chuàng)傷，可適用于全身從體表到內(nèi)臟幾乎所有部位。吸取的細胞除了可進行診斷外，還可以通過對活細胞進行一系列有意義的檢查，如細胞化學染色、細胞免疫組化、電鏡下超微結構觀察細胞器、測定DNA含量、進行細胞培養(yǎng)建立細胞株、檢測細胞標記、肝細胞中糖原定量及熒光免疫檢查，今后還將在形態(tài)學、組織結構和功能學

30、方面進一步擴展。,FNAB的成敗在于 （1）穿刺醫(yī)生能擊中目標； （2）制成的一張薄而均勻的涂片； （3）病理醫(yī)生對細胞學的經(jīng)驗。,FNAB檢查唯一的禁忌癥是有出血性素質或出血傾向的病人。 FNAB檢查的并發(fā)癥主要是考慮有無使癌細胞轉移或沿針道擴散的問題，極少發(fā)生這種并發(fā)癥。 FNAB檢查的局限性在于吸取組織較少，有時為診斷帶來困難，可以在重復針吸復查中加以解決。 FNAB與病理組織學切片有所不同，對腫瘤生長的組織特異性與分型及判斷轉移癌的組織起源尚有局限性。在FNAB操作的過程中任何一個環(huán)節(jié)均會影響診斷的正確性，當操作不當時吸取物主要是血液或病變組織碎塊太少而無法診斷，又因為腫瘤病變不均勻未

31、獲得本質性病變細胞而漏診或誤診，臨床醫(yī)生應該了解該項技術的優(yōu)點與缺點。,二、主要臟器的FNAB檢查簡介及意義,1甲狀腺 甲狀腺炎的病例通過FNAB明確診斷免于手術 2乳腺 僅以細胞學診斷進行手術及放、化療者均不多 病理組織學核對。 3肺 對肺部良惡性腫瘤診斷的準確率很高，只報癌細胞類型，不報 分化程度。對未分化癌直接報小細胞型或大細胞型。 4淋巴結 轉移與原發(fā) 5肝 病變性質的判斷，在B超、CT引導下準確的針吸。 6胰 在經(jīng)皮B超、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）、逆行胰膽管造影 （ERCP）等影像學引導下穿刺可達50-80%的陽性率，術中直接穿 刺的陽性率為89-100%，一般無假陽性，是胰腺癌

32、早期診斷的重 要手段。對壺腹部腫瘤及胰腺內(nèi)分泌腫瘤均可明確診斷，在胰 腺癌和胰腺炎鑒別診斷中尤為適用。 7腎 各種腎病與腫瘤、移植腎等 8前列腺 診斷腫瘤、結核或特殊病原體感染等，監(jiān)測前列腺癌對 雌激素治療反應和對放療反應 9.睪丸 主要適應癥是男性不育和占位性病變定性,第五節(jié) 術中病理診斷 手術中病理診斷的方法包括冰凍切片、快速石蠟切片和手術中細胞學診斷。其中以冰凍切片應用較廣,約占各醫(yī)院病理活檢標本的5%。 1818年Pieter de Riemer首創(chuàng)冰凍切片技術，1891年Halsted和Accarty將冰凍切片技術列為正式診斷方法。目前在國內(nèi)外普遍應用冰凍切片技術和其它快速診斷技術來

33、解決手術臺上的診斷問題，稱為手術中病理診斷(Intraoperative Pathologic Diagnosis)。國外醫(yī)院的常規(guī)冰凍切片室一般都設在手術室旁，臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生在手術中討論診斷問題極為方便。為提高手術中診斷的精確率提供了條件。,一、冰凍切片的用途 1、決定病變的性質 2、確定切除邊緣是否有殘留的癌組織 3、辨認組織 4、確定有無淋巴轉移癌 正如Ackerman所說：冰凍切片是為外科醫(yī)生確定治療的決心所必需。,二、冰凍切片診斷的局限性 1、冰凍切片技術的缺陷是切片質量差。 很多著名的病理學家，如Ewing、Brewer和 Simpson，在19201940年期間很懷疑冰凍切片

34、診斷的準確性。1960年Cryostat冰凍切片機在外科病理中應用以后，冰凍切片質量明顯提高。 2、在作冰凍切片采取活檢組織時易造成腫瘤的種植， 3、冰凍切片技術不適用于骨組織和脂肪組織。 4、 冰凍切片取材局限。 5、冰凍切片診斷要求有一定經(jīng)驗的病理醫(yī)生承擔。,三、冰凍切片診斷的準確性 目前，從大量的冰凍切片診斷的資料看，冰凍切片診斷的準確性一般可達9798。不同的組織其診斷的準確性不完全一樣，如Kaufman （1986）統(tǒng)計，乳腺疾病診斷的準確率為 97.9，淋巴結為96.2。,四、冰凍切片誤診原因的分析 (一)臨床醫(yī)生方面 臨床醫(yī)生提供的臨床資料不全，如性別、年齡、腫瘤確切部位等不準確

35、。在腦外科手術中腫瘤位于髓內(nèi)還是髓外，病理診斷大不相同。在冰凍切片診斷時，如果病理申請單上填寫不全，病理醫(yī)生一定要不怕麻煩，向臨床醫(yī)生問清楚以后再下診斷。有時臨床醫(yī)生開始取材未取到病變組織，而是病變周圍組織，結果會出現(xiàn)冰凍切片組織與后送做石蠟切片的組織不同，導致診斷前后不一致。故在手術中一次取材不能肯定診斷時，應要求臨床醫(yī)生再次取材，以明確診斷。對于大手術如截肢、胰十二指腸根治術等，要采取十分謹慎的態(tài)度，沒有百分之百的把握，切忌作出肯定診斷。但是，也要盡量減少假陰性診斷，因為再次手術會給病人增加痛苦。,(二)病理醫(yī)生方面 1主要誤診原因 主要是對冰凍切片造成的人為假像不熟悉。與石蠟切片對照，冰

36、凍切片有以下特點： (1)細胞形態(tài)改變 (2) 切片質量差，細胞結構模糊，辨認病變較困難。 (3)細胞內(nèi)出現(xiàn)大量空泡。需做冰凍切片的組織不宜浸水，最好用干紗布包裹組織送檢。 (4)冰凍切片由于胞漿境界不清，多核巨細胞較難辨認。 (5)胞漿內(nèi)嗜酸性顆粒亦不甚清楚，在診斷時必須注意。 (6)血竇豐富的組織或腫瘤誤診為肝癌、腺泡狀軟組織肉瘤；腎透明細胞癌等。,2基本病變辨認錯誤 需要注意的有以下幾點： (1) 細胞形態(tài) 漿細胞浸潤是一個“陷井” 要特別注意 (2)間皮細胞增生，易誤診為腺癌細胞。 (3)上皮細胞的變異：癌放療和化療后細胞異型性。 (4)對一些腔隙結構辨認不清， 把血管腔隙誤認為腺管，

37、 把轉移性腺癌或血管腫瘤的腔隙誤認為血管腔隙。 (5)淋巴結一般不作冰凍切片，淋巴瘤在手術中不涉及擴大手術問題。需要手術中確診的主要是決定淋巴結有無癌轉移，這對于手術范圍是重要的。 （6） 骨基質與透明變性區(qū)別 神經(jīng)鞘瘤間質透明變性，誤認為是骨基質，而誤診為骨肉瘤。,五、冰凍切片診斷的注意事項 1、臨床資料與病理所見相結合 2、檢查大體標本要仔細， 也要避免看了大體標本就下結論。 3、要注意各部位可能發(fā)生的異位或胚胎殘留組織。 4、鏡檢中如看到可疑腫瘤組織不能確診時，可將冰凍組織深切一張，或重切一塊組織再做。 5、觀察切片要有順序,六、冰凍切片標本的組織部位 臨床送檢的冰凍切片組織，幾乎包括人

38、體的各種組織，但其數(shù)量差別甚大。 Ackerman(1959)報告的1269例中，乳腺組織440例(34.7)，占第一位；Holaday(1974)報告10000例，乳腺組織1616例(16)，占第一位； 上海第一醫(yī)學院朱世能等(1979)報告6850例中，乳腺組織有2368例(34-45)；解放軍總醫(yī)院(1999)報告的7190例冰凍切片中乳腺組織1236例(17.19)，占第二位，而甲狀腺組織有1801例(25.05)，占第一位，此外，神經(jīng)組織亦較多，有686例(9.54)，居第三位。,七、手術中細胞學診斷 手術中細胞印片或涂片與冰凍切片診斷互為補充，有助于確保手術中快速病理診斷的準確性。

39、早在1927年Dudgeon首先開創(chuàng)了“手術中細胞學診斷”，近年來，文獻報道越來越多。大家認為，細胞學檢查是冰凍切片診斷重要的助手，而不是競爭對手，它是具有無可置疑的實用價值。手術中細胞學診斷的總準確率 (9798)，比冰凍切片準確率略低。,1細胞學診斷的優(yōu)點 (1)適合于基層醫(yī)院。制片速度快。 （2)細胞的細微結構清晰，由于細胞固定及時，細胞核結構清晰，可輔助冰凍切片中良性與惡性腫瘤的鑒別診斷。胞漿內(nèi)黑色素沉積在涂片或印片上都能見到，有助于黑色素瘤的診斷。軟斑癥的診斷，胞漿內(nèi)的軟斑小體比組織切片清楚。 (3)適用于難以切片的組織如脂肝、骨組織和鈣化組織。小活檢標本與液體標本。 (4) 適用于

40、傳染性疾病的診斷，避免恒冷切片機的污染和消毒。如結核的大量壞死，冰凍切片困難，可經(jīng)涂片檢查，未見惡性腫瘤細胞，可以初步排除惡性腫瘤之可能。組織中見霉菌，寄生蟲等，涂片中均清晰可見，同時可作快速PAS法，可確診霉菌感染。,2細胞學診斷缺點 (1)細胞印片或涂片沒有組織結構。 (2)炎癥或其它原因可引起細胞異質性改變。 (3)內(nèi)分泌腫瘤的良惡性診斷，不能以細胞異型性來區(qū)別，在細胞印片或涂片中見一些大細胞，很容易誤認為惡性腫瘤細胞。 (4)細胞涂片不均勻，質量差，印片中細胞成分少，均影響細胞學診斷的準確性。,第六節(jié) 尸檢的作用,尸體剖驗（autopsy）簡稱尸檢，是檢驗治療失敗和成功的“金標準”。通

41、過尸檢除驗證診斷和治療外，也常是醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)學上“不可避免的錯誤”判定和處理的直接依據(jù)，許多新的病變通過尸檢來認識，如艾滋病。在發(fā)達國家明文規(guī)定尸檢率低于15%的醫(yī)院不能承擔教學任務。 我國尸檢率不高的原因分析,尸檢的作用： 1、判定死因 2、審查臨床診斷的準確性 3、本科生和研究生的教學 4、研究疾病的病因和機制 5、收集有關疾病發(fā)生率的確切統(tǒng)計數(shù)字 對醫(yī)學研究生來說，尸檢是學習病理的重要媒介。這是一個將臨床體征和病理解釋聯(lián)系的機會。,尸檢工作對認識疾病、提高醫(yī)療水平仍然是相當重要的。尸檢結果是支持還是悖于臨床診斷，確定殘余病變的程度、評價治療是否充分、新療法是否有效，確認死

42、亡原因。若臨床醫(yī)生肯花時間參與病理醫(yī)生的尸檢過程，病理醫(yī)生能夠針對問題作出及時并令臨床醫(yī)生滿意的結論，或用尸檢照片整理總結尸檢報告，那么尸檢的作用就會大大提高。事實上臨床病理等方面的技術進步并沒有改變尸檢可以發(fā)現(xiàn)意料之外的有臨床意義的情況，而意料之外的尸檢發(fā)現(xiàn)導致醫(yī)學訴訟是很少見的，何況如果給病人診斷中出現(xiàn)了嚴重錯誤，難道醫(yī)學專家不應該揭示它嗎？,臨床病理討論會（clinical pathological coferencing CPC）對提高臨床診斷和治療水平，對醫(yī)學發(fā)展有重要的意義，從某種意義上講是尸檢的延伸，是從更深的層次上探討臨床對患者進行治療的成功或失敗，使尸檢工作結果上升為理性認識

43、。探討我們工作中忽視的現(xiàn)象，吸取教訓，學會辨證地分析客觀觀察的方法，這是其它方法無法代替的，無論哪一科哪一級醫(yī)生都一樣，當然也包括病理醫(yī)生。,第七節(jié) 病理學發(fā)展概要 一、大體病理學（Gross pathology） 在顯微鏡技術未用于醫(yī)學前（1800年），對疾病的觀察僅限于肉眼，由此也積累了許多關于疾病的知識。這種研究疾病的方法稱之為大體(gross)或宏觀病理學(macroscopic pathology)。特別是尸檢仍然是一種重要的研究方法。很多疾病的大體病理學很具有特征性。 二、光鏡技術（light microscopy） Rudlf Virchow(18211902),德國的病理學家，

44、細胞病理學的創(chuàng)始者。這并不意味著Virchow 的細胞病理學理論不可改變。事實上當今科技的發(fā)展在分子水平上變革了我們對許多疾病的理解，和疾病中細胞改變與臨床表現(xiàn)的解釋。,三、組織化學技術（Histochemistry） 組化技術對通常組織切片用特殊組織化學技術處理，使其細胞的化學特征能在顯微鏡下觀察到。 四、免疫組化和免疫熒光法（Imunohistochemistry and imunofluoresence） 利用抗體（免疫球蛋白及其特異性抗原）來觀察組織切片或細胞滲出液中的成分; 免疫熒光技術需要特殊的熒光顯微鏡，其染色液不可長久保留易退色。因此免疫組化技術變得更加普及。隨著單克隆抗體技術

45、的發(fā)展，增加了免疫組化技術的范圍。 五、電子顯微鏡技術（Electron microscopy） 在細胞器水平上研究疾病的病理變化，并可發(fā)現(xiàn)病毒。,六、生化技術（Biochemical techniques） 七、血液學技術（Haematological techniques） 血液病理學診斷中的骨髓活檢。 八、細胞培養(yǎng)（Cell cultures） 細胞培養(yǎng)廣泛用于科研和診斷。腫瘤藥敏 九、醫(yī)學微生物學（Medical microbiology）,十、分子病理學（Molecular pathology） 病理學發(fā)展中分子病理學揭示了由于基因組錯誤引起的分子化學結構缺陷和指導氨基酸合成的堿基序

46、列的錯誤等疾病基礎。利用原位雜交技術，在組織切片中，可以看到一些特殊基因和他們的mRNA的存在。極小量的核酸可用PCR擴增研究基因特異性。 分子病理學的作用已證明在各種疾病的診斷中。例如，異常血紅蛋白分子的鐮形紅細胞疾病、骨化不全疾病中的異常膠原分子、調(diào)控細胞和組織生長的基因改變、腫瘤發(fā)生、發(fā)展中的作用等。,1、流式細胞術（flow cytometry FCM） 可以快速定量細胞內(nèi)DNA，用于測定腫瘤細胞DNA的倍體類型和腫瘤組織中S+G2/M期的細胞所占的細胞比例（生長分數(shù)）。 惡性腫瘤細胞中DNA含量不規(guī)則增多，主要為多倍體（polyploid）和非整倍體（aneuploid），良性腫瘤多

47、為二倍體。 生長快的惡性腫瘤生長分數(shù)較高，檢測DNA倍體和生長分數(shù)不僅可作為惡性腫瘤診斷的參考指標，而且可反映腫瘤的惡性程度和生物學行為，并可用于細胞免疫分型等。,2、生物芯片在病理中的應用 隨著人類基因組計劃（Human Genome project HGP）即全部核苷酸序列（編碼人類全部染色體的約10萬條基因）的完成，人類基因組研究的重心逐漸進入后基因組時代（postgenome Era），向基因的功能調(diào)控機制及基因的多樣性傾斜。對基因組的表達全貌進行掃描或是對具有大量多態(tài)性的人群基因組進行真正的了解，從而闡明人類的整個生命活動。 生物芯片技術是通過縮微技術，根據(jù)分子間特異性地相互作用原理

48、，將生命科學領域中不連續(xù)的分析過程集成于硅芯片或玻璃芯片表面的微型生物化學分析系統(tǒng)，以實現(xiàn)對細胞、蛋白質、基因及其它生物組分的準確、快速、大信息量的檢測。,生物芯片的本質是進行生物信號的平行分析，它利用微點陣技術將成千上萬的生物信息密碼集中到一小片固相基質上，從而使一些傳統(tǒng)的生物學分析手段能夠在盡量小的空間范圍內(nèi)，以盡量快的速度完成。生物芯片技術與傳統(tǒng)的儀器檢測方法相比具有高通量、微型化、自動化、成本低、防污染等特點。鑒于生物芯片技術領域的飛速發(fā)展，美國科學促進會將生物芯片評為1998年的十大科技突破之一，認為生物芯片技術將是繼大規(guī)模集成電路之后的又一次具有深遠意義的科學技術革命。,通過基因芯

49、片技術對腫瘤的研究可以發(fā)現(xiàn)大量差異表達基因，即研究與腫瘤相關的基因群，既可以發(fā)現(xiàn)更多的腫瘤標記蛋白，用于臨床診斷與治療，亦有大規(guī)模研究新基因的初步功能。從基因學上進行腫瘤分類，從判斷腫瘤細胞分子異質性上解釋腫瘤患者臨床表現(xiàn)的差異。同時芯片提供了對未來評價腫瘤治療的新手段。由于發(fā)現(xiàn)在腫瘤基因譜中成百上千的基因參與腫瘤惡性表型，提示新的腫瘤基因治療或功能治療手段將是瞄準信號傳遞的上游分子。 組織芯片是繼基因芯片和蛋白芯片之后生物芯片家庭的又一新成員。它的出現(xiàn)無疑將給病理學研究開辟出一片新天地。,有人預言：生物芯片將為整個生命期中疾病預防提供永久性“線路圖”，該項技術的應用前景看好，不僅將用于許多創(chuàng)

50、新性的研究，如腫瘤發(fā)生機制的研究等，而且還將代替?zhèn)鹘y(tǒng)體格檢查和疾病診斷方法，盡早預知疾病。當代與信息產(chǎn)業(yè)相伴隨的計算機、精密機械等科學技術是大規(guī)模解析基因信息的基礎，而基因芯片從實驗室走向工業(yè)化卻是直接得益于探針影象原位合成技術和照相平板印刷技術的有機結合、雙色熒光探針雜交系統(tǒng)的建立以及激光共聚焦顯微技術的引入。它使合成、固定高密度的數(shù)以萬計的探針分子切實可行，而且借助激光共聚焦顯微掃描技術使得可以對雜交信號進行實時、靈敏、準確的檢測和分析。,3、原位雜交技術（in situ hybridization ） 原位雜交是組織化學和免疫組化兩種方法的革命性突破，用已知堿基序列并帶有標記的核酸探針與組織或細胞中待檢測核酸，按堿基配對的原則進行特異性結合形成雜交體，然后用與標記物相應的檢測系統(tǒng)通過組化或免疫組化方法在被檢測的核酸原位形成帶顏色的雜交信號，在顯微鏡下進行細胞內(nèi)定位，這一技術為研究單一細胞中DNA和編碼各種蛋白質、多肽的相應mRNA的定位提供了可能，為分子水平研究的細胞內(nèi)基因表達及相