臨床路徑質(zhì)量與管理(楊維蘭1).ppt

1、臨床路徑的質(zhì)量控制與管理，楊，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，2013年8月，主要內(nèi)容：1 .臨床路徑的概念、功能和意義；2.臨床路徑質(zhì)量控制和管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；3.臨床路徑的可變性分析；4.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)路徑管理的建議：3.臨床路徑是指“在疾病診斷明確后，由醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員針對(duì)某一疾病或手術(shù)制定的科學(xué)(或合理)的、按時(shí)間順序排列的患者護(hù)理計(jì)劃?！逼浜诵氖且?guī)范某一疾病(手術(shù))所涉及的重點(diǎn)檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)，從而保證患者能夠在正確的時(shí)間和地點(diǎn)獲得正確的診療服務(wù)，從而達(dá)到最佳的治療效果。(1)臨床路徑概念、門(mén)診病歷、門(mén)診檢查、門(mén)診治療、隨訪病歷、門(mén)診會(huì)診、隨訪、患者一般信息、手術(shù)、病史、體檢、術(shù)前評(píng)

2、估、藥物、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、治療方案選擇、出院標(biāo)準(zhǔn)、變異和原因分析、診斷、標(biāo)準(zhǔn)住院程序、臨床路徑表、出院、住院。C醫(yī)生，臨床路徑的實(shí)施，診療服務(wù)全過(guò)程的控制，臨床路徑方案，醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)療質(zhì)量的提高，醫(yī)療安全的保證，醫(yī)療費(fèi)用的控制，資源浪費(fèi)的減少，最佳服務(wù)的獲得，住院天數(shù)的減少，傳統(tǒng)診療模式與臨床路徑管理的區(qū)別，(3)實(shí)施的意義，1995年，普羅維登斯醫(yī)療中心骨科， 美國(guó)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)患者實(shí)施臨床路徑管理，33，360例患者的平均住院天數(shù)從使用前后的5.1天減少到3.2天。 止血帶使用時(shí)間從61分鐘減少到56分鐘，平均醫(yī)療費(fèi)用減少了1063美元，感染率沒(méi)有增加，松開(kāi)率下降了37%。6

3、，6，(4)國(guó)外應(yīng)用效果，主要內(nèi)容，1。臨床路徑的概念、功能和意義。臨床路徑質(zhì)量控制管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。臨床路徑變異性分析。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)路徑管理建議，將實(shí)施臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，在我國(guó)，CP管理不再是醫(yī)院的獨(dú)立行為，而是成為政府的主導(dǎo)管理行為。(1)以政府為主導(dǎo)的臨床路徑管理行為，衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知，衛(wèi)辦函2011574號(hào)，對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到了不低于50%的錄取率和不低于70%的完成率的目標(biāo)。一、衛(wèi)生部相關(guān)文件、衛(wèi)生部相關(guān)文件、臨床路徑管理試點(diǎn)工作評(píng)價(jià)計(jì)劃(衛(wèi)辦鄭怡發(fā)201056號(hào))，建立以醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療

4、安全、醫(yī)療服務(wù)、患者滿(mǎn)意度、醫(yī)療效率和成本控制為主要內(nèi)容的綜合評(píng)價(jià)機(jī)制，不斷完善醫(yī)院和科室績(jī)效考核體系，科學(xué)指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展臨床路徑管理，(2)重點(diǎn)考核指標(biāo)，質(zhì)量安全指標(biāo)1項(xiàng)。效率指標(biāo)-平均住院天數(shù)2。醫(yī)療質(zhì)量和安全指標(biāo)(1)死亡率、醫(yī)院感染率、手術(shù)部位感染率、再入院率、計(jì)劃外返回手術(shù)室率、常見(jiàn)并發(fā)癥率(2)治愈率和好轉(zhuǎn)率3。加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理預(yù)防性抗菌藥物使用率，(2)重點(diǎn)考核指標(biāo)，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。1 .加強(qiáng)對(duì)單病種總費(fèi)用的監(jiān)測(cè)。2.加強(qiáng)重點(diǎn)科室醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控。加強(qiáng)對(duì)心血管介入、神經(jīng)血管介入、腫瘤和骨科等重點(diǎn)科室醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，特別是對(duì)高值耗材的使用進(jìn)行管理。2013年，江西省推進(jìn)了基本

5、診療路徑管理工作計(jì)劃，將變異率控制在20%以?xún)?nèi)，建立了路徑管理監(jiān)測(cè)評(píng)估體系，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)進(jìn)入路徑管理的病例數(shù)等基本指標(biāo)，(3)臨床路徑實(shí)施過(guò)程，(4)臨床路徑管理的PDCA，(17)路徑制定階段(do)，評(píng)價(jià)改進(jìn)階段(action)，計(jì)劃編制階段(Check)，(1)，(2)，(3)，(4)，控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)路徑管理是否有效，(1)監(jiān)測(cè)指標(biāo)評(píng)價(jià)(2)。1.信息化2。組織系統(tǒng)3。相關(guān)文件和系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控變異分析質(zhì)量控制，1。疾病選擇2。培訓(xùn)計(jì)劃3。評(píng)價(jià)方案，(5)過(guò)程環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制內(nèi)容，實(shí)時(shí)監(jiān)控：收集并記錄實(shí)施中問(wèn)題的變異分析：是路徑管理的關(guān)鍵合規(guī)性分析，(6)流程及效果評(píng)價(jià)內(nèi)容，流程評(píng)價(jià)包括：系統(tǒng)制定

6、、路徑文本制定、路徑實(shí)施記錄、路徑表填寫(xiě)、路徑變異分析、非手術(shù)患者臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)，包括病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥費(fèi)、耗材、患者轉(zhuǎn)歸、健康教育意識(shí)、患者滿(mǎn)意度等。外科患者臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的種類(lèi)和天數(shù)、計(jì)劃外返回手術(shù)室次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)，(7)終末環(huán)節(jié)質(zhì)量控制內(nèi)容，1。質(zhì)量控制指標(biāo)：平均住院天數(shù)、診療效果、30天內(nèi)再入院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥及并發(fā)癥等。2.分析評(píng)價(jià)內(nèi)容：入學(xué)率、入學(xué)后完成率、工作覆蓋率、療效、成本和費(fèi)用。醫(yī)務(wù)人員和患者滿(mǎn)意度調(diào)查。及時(shí)反饋，持續(xù)改進(jìn)措施提出并有效，(8)臨床路徑管理評(píng)價(jià)表，醫(yī)院臨

7、床路徑管理評(píng)價(jià)表，doc單病種相關(guān)非特異性指標(biāo)評(píng)價(jià)表，doc患者滿(mǎn)意度調(diào)查表，doc，(9)疾病評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)月度常規(guī)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2013年，江西省推廣基本診療路徑管理方案，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織對(duì)我院路徑工作進(jìn)行周分析評(píng)價(jià)，每季度提交月度報(bào)告和詳細(xì)季度報(bào)告。(10)實(shí)施困難-合規(guī)性差，合規(guī)性低原因的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，評(píng)價(jià)指標(biāo)：合規(guī)率、合規(guī)率，(1)確立共同需求，(2)建立強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)結(jié)構(gòu)，(3)制定長(zhǎng)期計(jì)劃并進(jìn)行宣傳，(4)消除障礙并形成協(xié)同效應(yīng)，(5)持續(xù)實(shí)施并注重細(xì)節(jié)，(6)獎(jiǎng)勵(lì)積極參與路徑的員工(7)。2.過(guò)程管理改革的八步法：主要內(nèi)容：1 .臨床路徑的概念、功能和意義；2.臨床路徑質(zhì)量控制管理的關(guān)鍵

8、環(huán)節(jié)；3.臨床路徑的可變性分析；4.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)路徑管理的建議：(1)臨床路徑變異的定義。臨床路徑變異是指患者在按照臨床路徑接受醫(yī)療過(guò)程中偏離臨床路徑程序或偏離的現(xiàn)象。(2)變異因素，患者因素，醫(yī)務(wù)人員因素，醫(yī)院系統(tǒng)因素，社會(huì)因素，(3)變異分類(lèi)，30，按來(lái)源分類(lèi)，患者相關(guān)變異，個(gè)體差異，心理差異，病情狀況，醫(yī)院感染，其他因素，醫(yī)務(wù)人員的變異，醫(yī)療技術(shù)水平，醫(yī)患溝通，醫(yī)務(wù)人員的病情等因素，都與醫(yī)院系統(tǒng)的變異有關(guān)，如各部門(mén)之間的溝通協(xié)調(diào)障礙，設(shè)備缺乏等。根據(jù)性質(zhì)，陽(yáng)性變異有利于患者疾病的早期恢復(fù)。對(duì)于這種變異，我們應(yīng)該分析其原因，并從中獲得啟示和啟示，以改善診療護(hù)理行為。負(fù)變異分析是可控變異或不

9、可控變異。對(duì)于可控的負(fù)偏差，應(yīng)分析其原因，并根據(jù)原因進(jìn)行有針對(duì)性的改進(jìn)。(4)變異記錄單，變異記錄單名稱(chēng)：性別：入院時(shí)間：住院號(hào)：病房：床位：護(hù)士長(zhǎng)簽字：主治醫(yī)生簽字：*原因：(5)變異治療應(yīng)遵循以下步驟：(1)變異記錄在路徑表中。(2)分析。分析變異原因，制定處理措施(3)。實(shí)施小組報(bào)告變更的原因和處理措施，并提出解決或糾正變更的方法。(4)討論。在部門(mén)內(nèi)討論，找出變異原因，提出處理意見(jiàn)，或組織專(zhuān)家集中討論。變異質(zhì)量控制管理：記錄班次變化(在路徑表中)(與部門(mén)相關(guān)人員交換意見(jiàn))，收集(部門(mén)和職能部門(mén))，分析和處理(部門(mén)和職能部門(mén))診療工作的改進(jìn)和路徑，35，(6)變異質(zhì)量控制管理，(7)變異

10、治療實(shí)例，急性ST段抬高型心肌梗死臨床路徑變異分析，45例STEMI進(jìn)入路徑。21人(占總數(shù)的46.7%)在路徑實(shí)施過(guò)程中因各種原因出現(xiàn)了24次變異。24人時(shí)變化：患者因素引起的14人時(shí)，占總變化的58.3%；醫(yī)院制度變化引起的6人時(shí)，占總變化的25%；醫(yī)療因素引起的4人時(shí)，占16.7%。表1變異原因統(tǒng)計(jì)，STEMI臨床路徑進(jìn)行變異分析，未出現(xiàn)早期轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房或早期出院等陽(yáng)性變異。有18個(gè)負(fù)變異，占總變異的40%。可控變異為10倍，占總變異的22.2%。表2變異屬性的分類(lèi)和統(tǒng)計(jì)結(jié)果。最重要的變化來(lái)自三個(gè)關(guān)鍵機(jī)會(huì)：從患者進(jìn)入醫(yī)院到實(shí)施再灌注的時(shí)間(在就診后30分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓或在就診后90分鐘

11、內(nèi)實(shí)施急診PCI手術(shù))，轉(zhuǎn)移CCU的時(shí)間，其中最重要的是實(shí)施再灌注的時(shí)間，導(dǎo)致5名患者未能及時(shí)實(shí)施再灌注，4名患者未能及時(shí)實(shí)施再灌注器械和設(shè)備，1名患者。未能及時(shí)進(jìn)行再灌注，變異原因分析，在患者因素引起的變異原因中，醫(yī)療費(fèi)用是持續(xù)影響路徑實(shí)施的重要因素，患者因素引起的變異原因也與患者的病情有關(guān)，主要見(jiàn)于高?；颊?，他們病情嚴(yán)重，術(shù)后血壓低、心輸出量低、心力衰竭，并有較長(zhǎng)的CCU住院時(shí)間。由于恐懼，一些患者拒絕轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室，認(rèn)為住在重癥監(jiān)護(hù)室是有“保險(xiǎn)”的，這使他們即使病情穩(wěn)定也不愿意轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室，這延長(zhǎng)了他們的住院時(shí)間和出院時(shí)間。從改進(jìn)措施和醫(yī)務(wù)人員的變化來(lái)看，主要原因是急診科的一些醫(yī)生未能及時(shí)與心內(nèi)科醫(yī)生取得聯(lián)系，沒(méi)有將患者直接送至導(dǎo)管室，而是在心內(nèi)科醫(yī)生決定再灌注治療前通過(guò)CCU將患者送至心內(nèi)科，延長(zhǎng)了再灌注時(shí)間，導(dǎo)致患者無(wú)法在30分鐘內(nèi)溶栓或在90分鐘內(nèi)進(jìn)行急診PCI手術(shù)。改進(jìn)：1 .培訓(xùn)急診醫(yī)生；2.心電圖；3.急診藥房；主要內(nèi)容；1.臨床路徑的概念、功能和意義；2