骨科手術(shù)的麻醉醫(yī)學(xué)課件

1、骨科手術(shù)的麻醉：1。學(xué)會(huì)交流PPT、下肢神經(jīng)阻滯：腰叢阻滯麻醉坐骨神經(jīng)阻滯麻醉股神經(jīng)阻滯麻醉的方法，2。學(xué)會(huì)溝通PPT，腰叢阻滯麻醉的位置和方向，側(cè)臥位，患側(cè)與上L3、4、5棘突(中線)相連，距髂前上棘與脊柱之間的連接處45厘米，3。學(xué)會(huì)交流PPT，4，5。學(xué)習(xí)交換PPT，超聲波掃描順序1。矢狀面：探頭放置在長(zhǎng)軸上，探頭從骶尾部移動(dòng)到頭部。在發(fā)現(xiàn)L5和S1之間的間隙后，發(fā)現(xiàn)L4、L3和L2的橫突依次呈銀色分叉。腰大肌位于橫突之間，腰叢神經(jīng)位于腰大肌的后半部。2.橫截面：探頭放置在患側(cè)L3-4棘突外4-5厘米處。探頭向外標(biāo)記，探頭稍微向內(nèi)傾斜，得到椎間隙的外側(cè)正中斜截面。通常可以看到，回聲明亮的

2、神經(jīng)根起源于椎間孔，通過(guò)椎間隙進(jìn)入腰大肌后部。20-30毫升，6毫升0.33-0.4%羅哌卡因或0.25%布比卡因。6.學(xué)會(huì)用PPT交流。注：穿刺深度一般小于78厘米。如果穿刺針碰到橫突，必須調(diào)整方向，使其滑過(guò)橫突，并每隔5毫升抽回一次，以免進(jìn)入血管。學(xué)會(huì)溝通PPT，坐骨神經(jīng)阻滯麻醉：骶骨旁路阻滯，后阻滯，腘窩后阻滯和前阻滯。位置：髂后上棘與坐骨結(jié)節(jié)相連，0.33-0.4%羅哌卡因或0.25%布比卡因共30毫升，9。學(xué)習(xí)交換PPT和后路阻滯法，從連接股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘的連線中點(diǎn)向內(nèi)畫(huà)一條垂直線，穿刺點(diǎn)距連線5厘米。這條線與大轉(zhuǎn)子和骶骨裂孔連線的交點(diǎn)被用作校正。0.33-0.4%羅哌卡因或0.

3、25%布比卡因，共15-25毫升，10。學(xué)會(huì)進(jìn)行PPT交流，并在股外側(cè)動(dòng)脈和腹股溝韌帶下方1-2厘米處注射局部麻醉。藥物劑量：0.15-0.3%羅哌卡因或0.25%布比卡因，共15-25毫升。操作簡(jiǎn)單，低風(fēng)險(xiǎn)因素適合：11。學(xué)會(huì)溝通PPT，麻醉前狀態(tài)評(píng)估的特點(diǎn)，12。學(xué)會(huì)交流PPT，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，13。學(xué)會(huì)交流由美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)制定的PPT、心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、圍手術(shù)期心血管評(píng)估和非心臟手術(shù)治療指南。本指南的術(shù)前評(píng)估分為三個(gè)部分：例患者術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、患者運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估評(píng)分、常伴有高血壓、冠心病、心律失常的老年患者。急診外傷和惡性骨腫瘤患者常伴有低血壓和貧血。學(xué)會(huì)溝通PPT、

4、呼吸系統(tǒng)和術(shù)后肺部并發(fā)癥是術(shù)后并發(fā)癥和死亡的主要原因。嚴(yán)重肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括：上腹部手術(shù)和胸部手術(shù)、3小時(shí)長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、既往肺部疾病(慢性阻塞性肺病或慢性氣管炎)、吸煙和術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良。胸片或CT檢查，必要時(shí)進(jìn)行肺功能或血?dú)鈾z查。吸煙者應(yīng)該在手術(shù)前戒煙，這有助于減少氣管中的分泌物。哮喘、慢性阻塞性肺疾病和急性氣管炎發(fā)作的慢性阻塞性肺疾病患者應(yīng)在手術(shù)前進(jìn)行治療。15，學(xué)會(huì)溝通PPT，骨科手術(shù)的特殊問(wèn)題，16，學(xué)會(huì)溝通PPT，骨水泥反應(yīng)綜合征，骨水泥反應(yīng)綜合征是指骨水泥假體植入過(guò)程中出現(xiàn)的急性低血壓、低氧血癥、心律失常、心臟驟停等并發(fā)癥的總稱(chēng)。骨水泥是一種高分子聚合物，包括粉末和液體單體。當(dāng)它被

5、使用時(shí)，它將被混合成一團(tuán)，放入髓腔，并固化成固體?；旌线^(guò)程產(chǎn)生高達(dá)8090度的熱量。單體，17，學(xué)會(huì)溝通PPT，骨水泥單體的毒性，它能滲入血液。高濃度不僅有抑制心肌的毒副作用，還能破壞血液中的粒細(xì)胞和單核細(xì)胞釋放蛋白水解酶，導(dǎo)致細(xì)胞和組織溶解。骨水泥單體被吸收后，會(huì)引起組織凝血酶釋放，增加血小板活性，容易形成血栓，并向動(dòng)物體內(nèi)注射單體，從而引起外周血管舒張、低血壓和心動(dòng)過(guò)速。在嚴(yán)重的情況下，應(yīng)混合肺水腫和出血。18.學(xué)會(huì)交換PPT，骨髓腔壓力變化與肺脂肪栓塞之間的關(guān)系。骨水泥注入骨髓腔后，髓內(nèi)壓力急劇上升，可能導(dǎo)致空氣、脂肪、骨髓顆粒等物質(zhì)被擠入靜脈并到達(dá)肺循環(huán)，從而導(dǎo)致肺栓塞。通過(guò)采取一系列

6、措施降低髓腔內(nèi)的壓力，如徹底沖洗髓腔，使用骨水泥槍和排氣管(孔)，可以減少并發(fā)癥。19。學(xué)會(huì)溝通PPT，處理術(shù)中骨水泥反應(yīng)綜合征，預(yù)防性使用抗高血壓藥物，補(bǔ)充血容量，充分吸氧。血容量不足和高血壓的患者在使用骨水泥時(shí)更容易出現(xiàn)低血壓。骨水泥植入前應(yīng)用多巴胺、甲基強(qiáng)的松龍、琥珀酸鈉或H1、H2受體拮抗劑可有效預(yù)防和治療心血管反應(yīng)。20、學(xué)會(huì)溝通PPT、止血帶問(wèn)題、四肢止血帶手術(shù)、清晰視野、減少組織損傷和出血。但是，如果使用不當(dāng)，止血帶可能會(huì)受傷。涉及的結(jié)構(gòu)主要是肌肉和神經(jīng)。目前，氣囊止血帶被廣泛使用，止血帶應(yīng)該有一定的寬度?？刂茐毫樯现?00毫米汞柱，下肢500毫米汞柱。通常情況下，上肢1小時(shí)、

7、下肢1.5小時(shí)后，止血帶應(yīng)放松10分鐘，以免缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。21，學(xué)習(xí)交流PPT，使用止血帶可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，止血帶麻痹：原因如下：壓力過(guò)大引起神經(jīng)干擠壓傷，壓力過(guò)低引起靜脈淤血和出血浸潤(rùn)神經(jīng)干；止血帶時(shí)間太長(zhǎng)。暫時(shí)性血壓下降：主要發(fā)生在放松止血帶后，因?yàn)橹w血液循環(huán)停止后，由于組織缺氧，產(chǎn)生了一些血管舒張物質(zhì)。松開(kāi)止血帶后，患肢的毛細(xì)血管床反應(yīng)性擴(kuò)張，大量血液流入患肢，導(dǎo)致血壓下降。如果患者在松開(kāi)止血帶前血容量不足，則更有可能出現(xiàn)血壓下降。預(yù)防：在放松止血帶之前，適當(dāng)加快輸血和補(bǔ)液的速度。當(dāng)兩條肢體同時(shí)使用止血帶時(shí)，不應(yīng)同時(shí)放松。22。學(xué)習(xí)使用止血帶時(shí)如何交換PPT和注意事項(xiàng)。止血帶的位置：上

8、肢應(yīng)放在上臂1/3處，下肢應(yīng)放在大腿1/3處。氣囊下的襯里應(yīng)該是平的，沒(méi)有皺紋，以避免皮膚擠壓。氣囊止血帶充氣前，應(yīng)抬高患肢，使用排血帶，排血必須徹底；否則，靜脈充血不會(huì)達(dá)到止血的目的?；贾珢盒阅[瘤和感染性疾病禁止使用止血帶，只有抬高患肢幾分鐘后才能充氣。對(duì)于心功能不全的患者，抬高患肢和排出血液時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，因?yàn)殪o脈回流的突然增加會(huì)導(dǎo)致心力衰竭。23，學(xué)習(xí)交流PPT，深靜脈血栓形成指的是深靜脈中血液凝固異常，這是一種靜脈障礙性疾病。骨科大手術(shù)后常見(jiàn)的下肢常見(jiàn)部位和深靜脈，可分為下肢近端靜脈血栓和下肢遠(yuǎn)端靜脈血栓。前者位于腘靜脈或以上，而后者位于腘靜脈以下。近端深靜脈血栓是肺栓塞血栓栓塞的主要來(lái)源。

9、肺栓塞(PTE)是指靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起的肺循環(huán)和呼吸功能障礙，是骨科圍手術(shù)期死亡的重要原因之一。靜脈血栓栓塞癥(VTE):深靜脈血栓腹部手術(shù)占14.3%，胸部手術(shù)占26.5%，前列腺手術(shù)占21%，下肢手術(shù)占8T%，尤其是髖關(guān)節(jié)和骨科。在國(guó)外，外科病人尤其是大手術(shù)和高危病人的圍手術(shù)期深靜脈血栓的預(yù)防受到了高度重視，并采取了各種預(yù)防措施。25、學(xué)會(huì)溝通PPT，圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的病因和危險(xiǎn)因素，靜脈血栓形成不同于動(dòng)脈血栓形成，局部瘀血在靜脈血栓形成中起重要作用，而血管損傷是誘因。1856年，法國(guó)生理學(xué)家維爾周(Virchow)明確指出，血流緩慢、血管損傷和血液成分變化，即

10、高凝狀態(tài)，是深靜脈血栓形成的基本條件。26、學(xué)會(huì)溝通PPT，圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的病因和危險(xiǎn)因素，血管損傷：手術(shù)操作和體位性壓迫，骨水泥和大腿止血帶的熱效應(yīng)可能引起血管損傷，尤其是血管內(nèi)皮損傷。血管壁損傷后血小板粘附、聚集和釋放。血栓素A2在凝血酶的作用下產(chǎn)生，凝血酶進(jìn)一步聚集血小板，收縮血管并促進(jìn)血小板血栓的形成。暴露的膠原可以激活內(nèi)源性凝血途徑，受損的血管壁也可以釋放組織凝血活酶，激活外源性凝血途徑，形成紅色血栓。同時(shí)，由于應(yīng)激，血液中氨基酚胺水平升高，血小板反應(yīng)性增強(qiáng)。27，學(xué)會(huì)溝通PPT，圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的病因和危險(xiǎn)因素，高凝狀態(tài)：手術(shù)后血管受損并出血后，機(jī)體會(huì)動(dòng)員所有凝血機(jī)制

11、，防止機(jī)體失血。由于強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，全身麻醉手術(shù)期間凝血因子和纖維蛋白原激活劑增加。血小板在手術(shù)過(guò)程中由于多種刺激而聚集，組織損傷會(huì)增加血小板的粘附和聚集。大手術(shù)后110天，約50%的患者血小板數(shù)量逐漸增加，可增加到術(shù)前的24倍。這些增加的血小板體積增加，粘附和積聚增加。一些病人的生理變化在手術(shù)過(guò)程中可能是高凝狀態(tài)。28，學(xué)會(huì)溝通PPT，圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的病因和危險(xiǎn)因素，以及緩慢的靜脈血流：術(shù)前活動(dòng)減少，術(shù)中麻醉和不動(dòng)；術(shù)后制動(dòng)和長(zhǎng)期臥床休息可明顯減慢靜脈血流。術(shù)中低血壓和血液粘度增加都導(dǎo)致下肢靜脈血流減慢。當(dāng)血管中的血流速度減慢后，血管中的正常層流將會(huì)改變，血液中的有形成分，尤其是血小

12、板，將會(huì)更靠近血管壁。如果血管內(nèi)皮異常，很容易形成血栓。29、學(xué)會(huì)溝通PPT，圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的病因和危險(xiǎn)因素，3360歲以上靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，妊娠、產(chǎn)后、高脂血癥、家族性高凝狀態(tài)、充血性心力衰竭、腎病綜合征、靜脈曲張、深靜脈血栓形成、惡性腫瘤、病態(tài)肥胖、口服避孕藥、骨盆創(chuàng)傷、脊髓損傷、嚴(yán)重感染等。長(zhǎng)期的大手術(shù)，尤其是開(kāi)胸手術(shù)、剖腹手術(shù)、下肢骨折、神經(jīng)外科手術(shù)和泌尿外科手術(shù)，在手術(shù)過(guò)程中容易發(fā)生深靜脈血栓形成。30、學(xué)會(huì)溝通PPT，預(yù)防深靜脈血栓形成，一旦形成深靜脈血栓，往往會(huì)造成嚴(yán)重后果，所以預(yù)防比治療更重要。對(duì)于預(yù)防深靜脈血栓形成，可以采用物理方法、藥物預(yù)防方法或兩種方法的結(jié)合

13、。讓病人盡快活動(dòng)下肢。如果患者不能主動(dòng)活動(dòng)下肢，應(yīng)抬高下肢，定期進(jìn)行下肢被動(dòng)活動(dòng)，穿靜脈曲張襪。間歇充氣壓力泵：可間歇充氣，分別在腳踝、腿部和大腿產(chǎn)生45毫米汞柱、30毫米汞柱和20毫米汞柱的壓力，以增加下肢血流速度，防止下肢深靜脈血栓形成。31歲。學(xué)會(huì)交流PPT，間歇充氣壓力泵，32。學(xué)會(huì)溝通PPT和預(yù)防深靜脈血栓形成。低分子量肝素3360與抗凝血酶結(jié)合后，抗凝血酶的活性增強(qiáng)，激肽低分子量肝素：由普通肝素通過(guò)各種化學(xué)或酶促解聚方法制成，每天只需皮下注射一次。華法林：華法林在結(jié)構(gòu)上與維生素K相似，能拮抗維生素K的作用，33。學(xué)會(huì)溝通PPT、深靜脈血栓形成和肺栓塞。肺栓塞的常見(jiàn)栓塞包括下肢近端和遠(yuǎn)端形成的深靜脈血栓、盆腔形成的血栓、腎/下腔靜脈形成的血栓、右心房和上肢靜脈系統(tǒng)形成的血栓。大多數(shù)肺栓塞起源于下肢深靜脈。肺栓塞可表現(xiàn)為：個(gè)原因不明的呼吸困難、肺梗塞、急性肺心病、急性心源性休克和猝死。術(shù)后出現(xiàn)不明原因和不明原因的胸痛、呼吸困難和低氧血癥，重癥病例出現(xiàn)暈厥或猝死。應(yīng)高度懷疑肺栓塞，并應(yīng)通過(guò)超聲、螺旋CT、肺動(dòng)脈造影和同位素掃描進(jìn)行進(jìn)一步診斷。急性期治療以溶栓和肝素抗凝為主。早期積極取栓或破栓也能取得良好