護理查房工作匯報課件

1、個案查房,護理查房目的 1.熟練掌握活動性肝硬化合并上消化道出血，原發(fā)性肝癌的相關(guān)知識 2.學習心律失常的相關(guān)知識 3.提高低年資護士病例匯報的條理性及語言表達能力 4.落實患者護理措施，保障患者護理安全,前言,Introduction,護理查體,匯報病例,病例分析與討論,相關(guān)知識點介紹,護士長總結(jié),生命體征,T：36.6 P：96次/分 R：20次/分 BP：122/90mmHg,身高：160cm 體重：60Kg 神清，皮膚鞏膜未見黃染，可見肝掌及蜘蛛痣，心臟未聞及異常，腹平坦，無腹部靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊，肝臟未觸及，Murphy氏征陽性，腎區(qū)無叩擊痛，腹部移動性濁

2、音陰性，雙下肢無浮腫,查體,護理查體,護理查體,匯報病例,病例分析與討論,相關(guān)知識點介紹,護士長總結(jié),一般資料,姓名：白素青 性別：女 年齡：62歲,民族：漢族 職業(yè)：農(nóng)民 婚姻：已婚 家庭情況：丈夫及兩個女兒體健,社會關(guān)系：父親死于80歲，母親死于80歲，死因不詳 經(jīng)濟狀況：農(nóng)合 入院日期：2017-5-23 入院診斷：1.乙肝后肝硬化合并上消化道出血 2.原發(fā)性肝癌 3.肝囊腫 4.膽囊結(jié)石 5.門靜脈高壓性胃病 6.慢性胃炎,匯報病例,患者7年2月前出現(xiàn)乏力，查肝功明顯異常，乙肝病毒標志物陽性，于2010-5-20第1次住我院，腹部彩超示肝囊息肉，胃鏡提示食管靜脈顯露，HP相關(guān)胃炎；于4

3、年4月前加用阿德福韋酯抗病毒治療，半月后患者因經(jīng)濟原因自行停用抗病毒藥，4年8月前患者自覺乏力癥狀加重，伴腹脹、尿黃，查肝功異常，于20132-9-14第2次住我院，予對癥治療并輸注白蛋白治療，加用阿德福韋酯抗病毒治療；3年前患者因HBVDNA定量下降不理想，于門診加用拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯抗病毒；1年4月前患者自覺乏力癥狀加重，伴肝區(qū)不適，腹部彩超示肝占位性病變，2016-1-13第3次住我院并于2016-1-27行介入治療好轉(zhuǎn)出院；,既往體鍵,本次住院前2小時出現(xiàn)嘔血數(shù)次，為非噴射狀，總量約600ml,匯報病例,匯報病例,匯報病例,匯報病例,匯報病例,2017-5-31 患者出現(xiàn)胸悶憋氣，

4、心前區(qū)不適，伴咳嗽惡心咳白色粘稠痰，心率：140175次/分，律不齊，s-t段壓低， 血壓118/98mmHg， 血氧飽和度100%， 考慮急性心梗，開具病危，遵醫(yī)囑舌下含服硝酸甘油擴張冠脈血管治療，美托洛爾口服穩(wěn)定心率，查心電圖示：房室早搏，影像學提示：冠狀動脈粥樣硬化。心肌酶回報:乳酸脫氫酶112u/l,肌酸激酶30u/l。請一中心心內(nèi)科會診，診斷為冠心病，急性冠脈綜合癥，不穩(wěn)定性心絞痛，心律失常，陣發(fā)房顫，予單硝酸異山梨酯，曲美他嗪口服擴張冠狀動脈緩解心絞痛癥狀，停冷流質(zhì)改為半流質(zhì)，停止血藥。,2017-5-27 復查血常規(guī)： WBC：5.26*109/l RBC：3.79*1012/l

5、 HGB：106g/l PLT：98*109/l 血氣分析:PH：7.418 二氧化碳分壓36.5mmol/l 氧分壓 75.1mmol/l ,目前無出血傾向遵醫(yī)囑停禁食水為冷流質(zhì)，特利加壓素減量,2017-5-24 患者惡心，嘔血兩次，顏色為鮮紅色，量約800ml，遵醫(yī)囑予昂丹司瓊鎮(zhèn)吐治療，加用特利加壓素降門脈壓治療，臨時加用血凝酶，酚磺乙胺，蘭索拉唑止血抑制胃酸治療，必要時予三腔兩囊管壓迫止血。急查血常規(guī):WBC:4.82*109/L RBC:4.41*1012/L HGB:122g/L PLT:123*109/L 尿素：6.8umol/L,匯報病例,2017-6-11 患者意識清楚，精神

6、好，今日出院，出院診斷：1.乙肝后肝硬化合并上消化道出血 2.原發(fā)性肝癌 3.肝囊腫 4.膽結(jié)石5.門脈高壓性胃病6.慢性胃炎 7.冠心病、急性冠脈綜合癥、不穩(wěn)定性心絞痛、心律失常、陣發(fā)房顫，囑其注意休息，勞逸結(jié)合，避免感冒，按時服藥，繼續(xù)抗病毒治療，定期復查心肝腎功能，血常規(guī)。 2017-6-7 患者病情平穩(wěn)，未見出血傾向，遵醫(yī)囑停禁食為冷流質(zhì)，腹部增強CT提示：肝癌、食管胃底靜脈曲張,2017-6-10 患者病情平穩(wěn)，遵醫(yī)囑停一級護理改為二級護理。,2017-6-5 化驗回報： WBC:4.34*109/l RBC:4.23*1012/L HGB：119g/l PLT ：126*109/l

7、 鉀:3.46mmol/l ,遵醫(yī)囑予口服補鉀治療，能量合劑補液治療，患者主訴憋氣心電監(jiān)護示房顫，遵醫(yī)囑予西地蘭靜脈推注復心律治療。,2017-6-1 便檢測回報潛血陽性，遵醫(yī)囑停半流質(zhì)為禁食，予血凝酶，酚磺乙胺止血治療。,匯報病例,護理查體,匯報病例,病例分析與討論,相關(guān)知識點介紹,護士長總結(jié),病例分析與討論 現(xiàn)存護理問題,出血性休克,。,心梗，心衰,肝性腦病,病例分析與討論 潛在護理問題,1.新入院8h內(nèi)完成首次評估病 人跌倒墜床風險并家屬簽字， 留家屬陪護，加用床擋 2.患者嘔血時囑其頭偏向一側(cè)，及時清理口腔血漬及分泌物，用生理鹽水漱口 3.加強巡視，懸掛警示標示 4.護士操作時嚴格執(zhí)行

8、消毒規(guī)范,安全護理,病情觀察,1.予心電監(jiān)護與氧氣吸入，觀察記錄生命體征及意識狀態(tài),特別注意心率及血壓，詳細記錄24h出入量 2.建立開放至少兩個靜脈通路，備好搶救藥品及物品，做好搶救準備 3.觀察出血傾向，嘔血量，黑便的顏色性狀次數(shù)及量，估計出血程度，注意尿量的顏色及量，有無鼻出血，牙齦出血，皮膚紫癜等出血傾向，復查血常規(guī) .,病例分析與討論,飲食護理,1.大量嘔血伴惡心嘔吐者應禁食水 2.止血后1-2天逐漸進食高熱量，富含維生素冷流質(zhì)（以米湯及藕粉為宜），待病情穩(wěn)定后，適當補充蛋白攝入。 3.禁食期間應保證熱量供給，靜脈補充液體和營養(yǎng)，電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡，積極預防和糾正體液不足。必要

9、時輸血。,病例分析與討論,1.向患者講解上消化道出血及冠心病的相關(guān)知識，癥狀體征和病情發(fā)展，治療過程及注意事項 2.分散患者注意力，以減輕患者 恐懼心理 3.講解按時服藥及口服藥除氯化鉀緩釋片外均需研服的重要性，強調(diào)抗病毒藥自行停藥的危害,心理護理及健康宣教,病例分析與討論,1.絕對臥床休息 2.穿純棉柔軟舒適寬大的衣褲 ，保持床單位清潔，如有血 漬及時更換 3.環(huán)境整潔，空氣新鮮，病室 每日通風及紫外線照射2次， 每次30分鐘 4.加強基礎(chǔ)護理和皮膚護理。,生活護理,病例分析與討論 心律失常護理,病例分析與討論,護理查體,匯報病例,病例分析與討論,相關(guān)知識點介紹,護士長總結(jié),肝硬化是由于一種

10、或多種疾病因素長期或反復作用于肝臟，造成肝細胞壞死、肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。以門靜脈高壓和肝功能損害為主要臨床表現(xiàn)。晚期可出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥。 我國肝硬化病人發(fā)病年齡在3550歲，男女比例約為4:18:1.,概念,相關(guān)知識點-肝硬化,引起肝硬化的病因很多，我國以病毒性肝炎最為常見，國外則以酒精中毒居多 1.病毒性肝炎 主要為乙型、丙型或乙型加丁型重疊感染。乙型病毒性肝炎最多見。 2.酒精中毒 長期大量酗酒引起酒精性肝炎，繼發(fā)發(fā)展為肝硬化，主要是酒精和其中間代謝產(chǎn)物乙醛的毒性作用所致。 3.工業(yè)毒物或藥物 長期接觸四氯化碳、磷、砷等

11、或服用甲基多巴、四環(huán)素、雙醋酚汀等，可引起中毒性肝炎，最終演變成肝硬化 4、膽汁淤積 持續(xù)存在肝外膽管阻塞或肝內(nèi)膽汁淤積時，高濃度的膽汁酸和膽紅素對肝細胞有損害作用，導致肝硬化,病因及發(fā)病機制,相關(guān)知識點-肝硬化,5.循環(huán)障礙 慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞，可使肝臟長期淤血，肝細胞發(fā)生缺氧、壞死和結(jié)締組織增生，最終演變成淤血性肝硬化 6.遺傳和代謝障礙 由于遺傳或先天性酶缺陷，致使代謝產(chǎn)物積聚于肝，引起肝細胞壞死和結(jié)締組織增生 7.營養(yǎng)障礙 食物中長期缺乏蛋白質(zhì)、維生素、或脂肪堆積可引起吸收不良和營養(yǎng)失調(diào)、肝細胞脂肪變性和壞死以及降低肝對其他致病因素的抵抗力 8

12、.血吸蟲病 蟲卵沉積于匯管區(qū)，引起纖維組織增生，導致竇前性門靜脈高壓 9.免疫紊亂 自身免疫性肝炎可演變?yōu)楦斡不?10其他 臨床上還有一些肝硬化病人找不到病因，為隱源性肝硬化,病因及發(fā)病機制,相關(guān)知識點-肝硬化,一,二,三,全身癥狀乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢水腫,消化道癥狀食欲減退、腹脹、胃腸功能紊亂甚至吸收不良綜合征，肝源性糖尿病，可出現(xiàn)多尿、多食等癥狀。,出血傾向及貧血齒齦出血、鼻衄、紫癜、貧血。,1.代償期（一般屬Child-Pugh A級） 可有肝炎臨床表現(xiàn)，亦可隱匿起病?？捎休p度乏力、腹脹、肝脾輕度腫大、輕度黃疸，肝掌、蜘蛛痣。 2.失代償期（一般屬Child-Pugh B、C

13、級） 有肝功損害及門脈高壓癥候群。,相關(guān)知識點-肝硬化,臨床表現(xiàn),四,五,六,內(nèi)分泌障礙蜘蛛痣、肝掌、皮膚色素沉著、女性月經(jīng)失調(diào)、男性乳房發(fā)育、腮腺腫大。,低蛋白血癥雙下肢水腫、尿少、腹腔積液、肝源性胸腔積液,門脈高壓腹腔積液、胸腔積液、脾大、脾功能亢進、門脈側(cè)支循環(huán)建立、食管-胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張,相關(guān)知識點-肝硬化,臨床表現(xiàn),指屈氏韌帶以上的消化道的病變引起的出血的特有癥狀大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%,食管，胃，十二指腸，胰膽,消化性潰瘍，急性胃黏膜損害，食管胃底,嘔血，黑便，失血性周圍循環(huán)衰竭，發(fā)熱，氮質(zhì)血癥，血象的改變,01,02,03,04,

14、常見病因,定義,常見癥狀,常見發(fā)病,上消化道 出血,相關(guān)知識點-肝硬化 上消化道出血為肝硬化最常見的并發(fā)癥，還包括肝性腦病、感染、原發(fā)性肝癌、肝腎綜合征、電解質(zhì)和酸堿失衡。,并發(fā)癥,指肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生的癌腫。 可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移，最常見轉(zhuǎn)移到肺，其次到腎上腺、骨、腎、腦,肝區(qū)疼痛、肝大、肝硬化征象、黃疸、惡性腫瘤的全身表現(xiàn)、轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn),病毒性肝炎 肝硬化 黃曲霉毒素 飲用水污染,上消化道出血 肝性腦病 肝癌結(jié)節(jié)破裂出血 繼發(fā)感染,01,02,03,04,常見病因,定義,并發(fā)癥,常見癥狀,原發(fā)性 肝癌,相關(guān)知識點-肝硬化,并發(fā)癥,冠心病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或因冠狀

15、動脈功能性改變導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱為冠心病。,概念,相關(guān)知識點-冠心病,一,二,三,四,知識點相關(guān)-冠心病 病因,五,由于脂質(zhì)代謝不正常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動脈內(nèi)膜上，在動脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，這些斑塊漸漸增多造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。如果動脈壁上的斑塊形成潰瘍或破裂，就會形成血栓，使整個血管血流完全中斷，發(fā)生急性心肌梗死，甚至猝死。 冠心病的少見發(fā)病機制是冠狀動脈痙攣(血管可以沒有粥樣硬化)，產(chǎn)生變異性心絞痛，如果痙攣超過30分鐘，也會導致急性心肌梗死(甚至猝死)。,相關(guān)知識點-冠心病

16、 發(fā)病機制,相關(guān)知識點-冠心病,陣發(fā)性心房顫動是由于多重折返小波引起間歇性快速而不規(guī)則的心房節(jié)律是起搏點在心房異位性心動過速。發(fā)作時心房發(fā)生350600次/min不規(guī)則的沖動，引起不協(xié)調(diào)的心房亂顫。,概念,相關(guān)知識點- 心律失常陣發(fā)性房顫,風濕性 二尖瓣病變,冠心病,高心病,絕大多數(shù)發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病的患者，其中以風濕性二尖瓣病變，冠心病和高心病最為常見。亦可見于原發(fā)性心臟病、甲狀腺功能亢進、慢性縮窄性心包炎和其他病因的心臟病。低溫麻醉、胸腔和心臟手術(shù)后，急性感染及腦血管意外也可引起，少數(shù)可發(fā)生在洋地黃中毒及轉(zhuǎn)移性腫瘤侵及心臟時。部分長時間陣發(fā)或持久性房顫患者，并無器質(zhì)性心臟病的證據(jù)。又稱為

17、特發(fā)性房顫。,相關(guān)知識點-心律失常陣發(fā)性房顫,病因,異常自律性 心房內(nèi)一個異位起搏點以高頻率反復發(fā)出沖動，發(fā)出的沖動如有規(guī)律，即形成房撲;如發(fā)出的沖動不規(guī)則，或心房內(nèi)多個異位起搏點同時活動，互相競爭，則形成房顫,環(huán)行運動或多處微型折返學說 由于生理或病理原因使心房肌不應期長短差別顯著時，沖動在房內(nèi)傳導可呈規(guī)則或不規(guī)則的微型環(huán)形折返，分別引起房撲和房顫。,目前多數(shù)學者認為，上述兩種可能都不能單獨圓滿解釋房顫的發(fā)生機理。最可能的原因是，心房內(nèi)一個或幾個異位起搏點產(chǎn)生的沖動，在心房內(nèi)傳布過程中發(fā)生多處微型折返所致。也有認為在心房的任何部位有多源的大折返環(huán)分裂成子環(huán)，不規(guī)則傳向心室所致。,相關(guān)知識點-

18、心律失常陣發(fā)性房顫 發(fā)病機制,相關(guān)知識點-心律失常陣發(fā)性房顫,過敏反應 拉米夫定偶可引起較為嚴重的過敏反應，尤其是首次接受治療者。 近年國外 報道一例49歲的男性AIDS患者，首次服用150mg拉米夫定，服藥半小時后突覺皮膚瘙癢，繼之全身多處出現(xiàn)蕁麻疹，喉部發(fā)緊、有阻塞感，咽食及呼吸不暢，舌體麻木、活動不靈，言語含混。十幾分鐘后又出現(xiàn)了呼吸困難，滿肺哮喘音，頭暈、四肢發(fā)涼，測血壓只有70/40m mHg，入住到重癥監(jiān)護病房，經(jīng)按過敏性休克搶救數(shù)小時后才轉(zhuǎn)危為安。 患者過去用過齊多夫定、阿昔洛韋等抗病毒藥物并未發(fā)生類似反應。此類嚴重的過敏反應發(fā)生于特異質(zhì)的服藥 者中，在初次服藥時突然發(fā)生，發(fā)病前

19、無任何先兆。如呈嚴重的喉部血管神經(jīng)性水腫表現(xiàn)，不及時搶救可能致命。,副作用,相關(guān)知識點-阿德福韋酯及拉米夫定,停藥反跳及肝功能衰竭 因本藥僅抑制敏感毒的DNA聚合酶活性而使病毒復制速度減慢、血清含量減少，但不能將病毒完全從人體清除，故療程6個月時，停藥后易發(fā)生反跳，不僅出現(xiàn)肝功能異常，病毒復制指標由陰轉(zhuǎn)陽，有時病毒含量甚至可高于治療前水平。 部分人用藥時間雖長達11.5年，仍難幸免。 臨床表現(xiàn)為停藥后肝炎復發(fā)，有的原本為HBV攜帶，肝功能正常，用藥后驟停，反可誘發(fā)肝功能衰竭。,副作用,相關(guān)知識點-阿德福韋酯及拉米夫定,筆者曾見1例29歲的男性慢性乙肝病人，日服100mg拉米夫定并無其他不良反應

20、，用藥2周后HBV DNA轉(zhuǎn)陰，HBeAg也降到了極低水平。第16周肝功能恢復正常，患者便很高興地擅自停了藥 。停藥后僅過了4周，肝功能便出現(xiàn)了反跳，先有惡心、厭油、小便發(fā)黃，化驗血清轉(zhuǎn)氨酶升高，4個月后轉(zhuǎn)氨酶超過正常值的100倍，并出現(xiàn)黃疸，凝血因子減 少了50%，病毒標記又 轉(zhuǎn)陽，經(jīng) 多方搶救才轉(zhuǎn)危為安,據(jù)日本最新報道，194例應用拉米夫定的病人中，有6例在突 然停藥時乙肝加重，其中1人死于肝功能衰竭。另外，服用拉米夫定期間出現(xiàn)的HBV變異和耐 藥，也會使乙肝的臨床癥狀加重，個別人還會出現(xiàn)腹水。,相關(guān)知識點-阿德福韋酯及拉米夫定,甲溝炎 近年英國報道，12例艾滋病患者在用藥后發(fā)生了甲溝炎，其中11 例為男性。多于治療3個月后發(fā)病，局部給予咪唑類抗真菌藥物后，5例1個月后痊愈，另7 例反復發(fā)作，遷延不愈。,副作用,相關(guān)知識點-阿德福韋酯及拉米夫定,脂肪代謝紊亂 國外報道，拉米夫定與蛋白酶抑制劑聯(lián)用治療AIDS時，可致脂肪代謝紊 亂。4例并用印地那韋或齊多夫定者，用藥3周1