第三軍醫(yī)大學臨床醫(yī)學教學講解.ppt

1、第三軍醫(yī)大學臨床醫(yī)學教學,第五章 腫 瘤(Neoplasia),第三軍醫(yī)大學 病理學研究所,概述,重要性 1.危害大 惡性腫瘤起病隱匿，治療難，危害大，死亡率高，且發(fā)病率逐年上升。,惡性腫瘤： 發(fā)病率100/10萬人.年。 死亡人數(shù)500萬人/年（worldwide）;居城市35-55歲人口中死因第一位（China）。WHO公布:新增癌癥患者700萬人/年。,2是研究的重點、難點與熱點：病因復雜，發(fā)病機理不清；認識不斷進步。發(fā)病率在上升，治療無實質(zhì)性突破。,第一節(jié) 腫瘤的概念和一般形態(tài),一、腫瘤的概念 *,腫瘤(neoplasm,tumor)是機體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細胞在基因水平

2、上失去對其生長的正常調(diào)控，導致克隆性異常增生而形成的新生物。這種新生物常形成局部腫塊，因而得名。,二、腫瘤的形態(tài)與結(jié)構(gòu)*,（一）大體形態(tài) 1數(shù)目與大?。簡伟l(fā)與多發(fā)；多中心；大小與部位、時間、生長速度和惡性程度的關系。,2.形狀：乳頭狀、傘狀、息肉狀、結(jié)節(jié)狀、 分葉狀、出血壞死，潰瘍/浸潤性。 *部位對腫瘤形狀有影響； *腫瘤形狀與其對機體影響有密切相關。 3.顏色：灰白/灰紅，黃色，黑色。與腫瘤 血供、色素、類型等有關。 4.硬度：類型；實質(zhì)、間質(zhì)的比例；鈣化/ 骨化。,（二）腫瘤的組織結(jié)構(gòu),1.實質(zhì)與間質(zhì)： 實質(zhì)(parenchyma)由瘤細胞組成，取決于組織發(fā)生，它決定腫瘤類型與生物學特性

3、。 間質(zhì)(mesenchyma)無特異性，組成包括纖維組織、血管、（淋巴管、神經(jīng)）、炎細胞等；此外還可有肌纖維母細胞(myofibroblast)；起支持和營養(yǎng)作用。,第二節(jié) 腫瘤的異型性,*異型性（atypia）：腫瘤組織無論在細胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)上，都與其發(fā)源的正常組織有不同程度的差異，這種差異稱為異型性（atypia）。它反映分化程度高低，是確定腫瘤良、惡性的組織學依據(jù)。 *間變（anaplasia）：指惡性腫瘤細胞缺乏分化狀態(tài)。 *多形性（pleomorphism）：瘤細胞大小、形狀的變異。 *關系：異型性、間變、分化、惡性程度、預后之間的關系。,一、腫瘤細胞的異型性,（一）瘤細胞的多形

4、性 惡性腫瘤細胞一般比正常細胞大，各個瘤細胞的大小和形態(tài)又很不一致，有時出現(xiàn)瘤巨細胞。但少數(shù)分化很差的腫瘤，其瘤細胞較正常細胞小、圓形，大小也比較一致。,（二）瘤細胞核的多形性 核體積增大（核肥大），核/漿比增大（正常為1:46，惡性腫瘤細胞則接近1:1），核大小、形狀和染色不一，并可出現(xiàn)巨核、雙核、多核或奇異形的核。核仁肥大，數(shù)目也常增多（可達35個）。核分裂像常增多，特別是出現(xiàn)病理性核分裂像時。,（三）瘤細胞胞漿的改變 由于胞漿內(nèi)核蛋白體增多而多呈嗜堿性。并可因為瘤細胞產(chǎn)生的異常分泌物或代謝產(chǎn)物（如激素、粘液、糖原、脂質(zhì)、角蛋白和色素等）而具有不同特點。 上述瘤細胞的形態(tài)，特別是胞核的多形

5、性常為惡性腫瘤的重要特征，在區(qū)別良惡性腫瘤上有重要意義，而胞漿內(nèi)的特異性產(chǎn)物常有助于判斷腫瘤的來源。,二、腫瘤組織結(jié)構(gòu)的異型性 腫瘤的組織結(jié)構(gòu)的異型性是指腫瘤組織在空間排列方式上（包括極向、器官樣結(jié)構(gòu)及其與間質(zhì)的關系等方面）與其來源的正常組織的差異。,第三節(jié) 腫瘤生長與擴散,一、腫瘤生長的生物學 （一）腫瘤生長動力 1腫瘤細胞倍增時間：惡性轉(zhuǎn)化細胞的生長周期與正常細胞一樣分為G0、G1、S、G2和M期。多數(shù)惡性腫瘤細胞的倍增時間并不比正常細胞（2448小時）更快，而是與正常細胞相似或比正常細胞更慢。,2生長分數(shù)（growth fraction）： 生長分數(shù)指腫瘤細胞群體中處于增殖階段的細胞的比

6、例。在轉(zhuǎn)化的初期，生長分數(shù)很高。 3瘤細胞的生成與丟失 ： 腫瘤是否能進行性長大及其長大速度決定于瘤細胞的生成大于丟失的程度。 腫瘤的生長速度決定于生長分數(shù)和腫瘤細胞的生成和丟失之比，而與倍增時間關系不大。,（二）腫瘤血管形成 誘導血管的生成能力是惡性腫瘤能生長、浸潤與轉(zhuǎn)移的前提之一。 機制：1.腫瘤細胞本身和浸潤到腫瘤組織內(nèi)及其周圍的炎細胞（主要是巨噬細胞）能產(chǎn)生一類血管生成因子 ：VEGF、b-FGF。 2.腫瘤細胞也可以誘導多種抗血管生成因子形成。 3.腫瘤的生長實際是由血管生成因子和抗血管生成因子共同控制的。,（三）腫瘤的演進與異質(zhì)化 演進（progression）：惡性腫瘤在生長過程

7、中變得越來越富有侵襲性的現(xiàn)象，包括生長加快、浸潤周圍組織和遠處轉(zhuǎn)移等。 腫瘤的異質(zhì)化（heterogeneity）：指由單克隆來源的腫瘤細胞在生長過程中形成在侵襲能力、生長速度、對激素的反應、對抗癌藥的敏感性等方面有所不同的亞克隆的過程。 原因：在單克隆性腫瘤的生長過程中，可能有附加的基因突變作用于不同的瘤細胞，使得瘤細胞的亞克隆獲得不同的特性。,二、腫瘤的生長方式和擴散 （一）腫瘤的生長速度 各種腫瘤的生長速度有極大的差異。一般來講，成熟程度高、分化好的良性腫瘤生長較緩慢。成熟程度低、分化差的惡性腫瘤生長較快。,(二）生長方式,1.膨脹性生長：呈結(jié)節(jié)狀，周圍常有完整的包膜，與周圍組織分界清楚

8、 ，影響主要為擠壓或阻塞的作用 （良性腫瘤）。 2.外生性生長：乳頭狀、息肉狀、蕈狀或菜花狀 ，易發(fā)生壞死脫落而形成底部高低不平、邊緣隆起的惡性潰瘍（良、惡性腫瘤） 。 3.浸潤性生長：沒有包膜，無明顯界限（惡性腫瘤）。,(三）腫瘤的擴散,1.直接蔓延,2.轉(zhuǎn)移（metastasis）,瘤細胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔等他處生長形成與原發(fā)瘤同類型腫瘤的過程。,（1）淋巴道轉(zhuǎn)移：瘤細胞侵入淋巴管后，隨淋巴流到達局部淋巴結(jié)，并在此生長或進一步轉(zhuǎn)移至下一站的其他淋巴結(jié) 的過程。 （2）血道轉(zhuǎn)移：瘤細胞侵入血管后可隨血流到達遠隔器官繼續(xù)生長，形成轉(zhuǎn)移瘤。瘤細胞多經(jīng)靜脈入血 ，少量經(jīng)淋巴道而來。最

9、常見的器官是肺，其次是肝。 （3）種植性轉(zhuǎn)移：體腔內(nèi)器官的腫瘤蔓延至器官表面時，瘤細胞可以脫落，并像播種一樣種植在體腔內(nèi)各器官的表面，形成多數(shù)的轉(zhuǎn)移瘤。,（四）腫瘤浸潤和轉(zhuǎn)移的機制,1局部浸潤：機理尚未十分明了 。 粘附力減少（細胞粘附分子介導 ） 基底膜的緊密附著（癌細胞有更多的LN受體、FN、膠原和vitronectin的受體受體與配體 ） 細胞外基質(zhì)的降解 移出（阿米巴運動、自分泌移動因子）。,2血行播散 ：單個癌細胞絕大多數(shù)為機體的自然殺傷細胞消滅。瘤栓不易被消滅，并可與形成栓塞處的血管內(nèi)皮細胞粘附，然后以前述機制穿過血管內(nèi)皮和基底膜，形成新的轉(zhuǎn)移灶。 3腫瘤轉(zhuǎn)移的分子遺傳學 ：腫瘤抑

10、制基因nm23 。,三、腫瘤的分級（grading）與分期（staging） 腫瘤的分級和分期一般都用於惡性腫瘤。 分級根據(jù)：分化程度的高低、異型性的大小及核分裂數(shù)的多少。三級分級法，即級為分化良好，屬低度惡性；級為分化中等，屬中度惡性；級為分化低的，屬高度惡性。 分期主要原則：原發(fā)腫瘤的大小，浸潤的深度、范圍以及是否累及鄰近器官，有無局部和遠處淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，有無血源性或其他遠處轉(zhuǎn)移等來確定腫瘤發(fā)展的程期或早晚。TNM分期系統(tǒng)。,第四節(jié) 腫瘤對機體的影響,良性腫瘤：相對較小，主要表現(xiàn)為局部壓迫和阻塞癥狀。其影響的發(fā)生主要與其發(fā)生部位和繼發(fā)變化有關。 惡性腫瘤：影響嚴重。惡性瘤除可引起與上述良性

11、瘤相似的局部壓迫和阻塞癥狀外，后果更為嚴重。,第五節(jié) 良性腫瘤與惡 性腫瘤的區(qū)別,(一）良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別 1.組織分化程度 2.核分裂像 3.生長速度 4.生長方式 5.繼發(fā)改變 6.轉(zhuǎn)移 7.復發(fā) 8.對機體影響,（二）值得注意的問題 1.良性腫瘤與惡性腫瘤間有時并無絕對界限。 交界性腫瘤（borderline tumor）。 2.惡性腫瘤的惡性程度亦各不相同，有的較早發(fā)生轉(zhuǎn)移，如鼻咽癌；有的轉(zhuǎn)移晚，如子宮體腺癌；有的很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，如皮膚的基底細胞癌。 3.腫瘤的良惡性也并非一成不變 良性腫瘤有時可轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤，稱為惡變（malignant change）。 個別的惡性腫瘤（如黑色

12、素瘤）可以停止生長甚至完全自然消退 。,第六節(jié) 腫瘤的命名與分類,一、腫瘤的分類與命名(Classification 卵巢乳頭狀囊腺瘤（ovary papillary cystadenoma）,2.惡性腫瘤：部位+(形態(tài))+組織起源+“癌” (carcinoma) 被覆上皮-肺鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma of lung) 腺上皮-adenocarcinoma; 胃粘液腺癌（mucoid adenocarcinoma of stomach),(二) 間葉組織源性腫瘤,來源于纖維組織、纖維組織細胞、脂肪組織、平滑肌組織、橫紋肌組織、腺管組織、滑膜組織、骨組織、軟骨組

13、織等。,(二) 間葉組織源性腫瘤,1良性腫瘤：部位+(形態(tài))+組織起源+“瘤” (-oma) 骨-osteoma； 脂肪-lipoma.,2惡性腫瘤：部位+(形態(tài))+組織起源+“肉瘤”(sarcoma) 纖維組織- fibrosarcoma; 脂肪組織-liposarcoma; 骨-osteosarcoma,*癌肉瘤（carcinosarcoma）的概念。,(三) 淋巴造血組織源性腫瘤 白血病 淋巴瘤 組織細胞增生癥X 惡性組織細胞增生癥 （四）神經(jīng)組織源性腫瘤 神經(jīng)元腫瘤及膠質(zhì)細胞、外周神經(jīng)鞘、神經(jīng)纖維、室管膜、混合性腫瘤。 （五）其他腫瘤 黑色素細胞、胎盤組織、生殖細胞、 三個胚葉組織等。

14、,*特殊命名：,1.組織來源+blastoma: neuroblastoma; lipoblastoma; medulloblastoma; osteoblastoma; retinoblastoma 生物學性質(zhì)上，有些屬良性，有些屬惡性或中間型。 2. 組織來源+“瘤”的惡性腫瘤： 精原細胞瘤、生殖細胞瘤、黑色素瘤 3“惡性”+組織起源+“瘤”： （惡性）淋巴瘤，惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤，惡性間皮瘤,*特殊命名：,1.組織來源+blastoma: neuroblastoma; lipoblastoma; medulloblastoma; osteoblastoma; retinoblastoma

15、生物學性質(zhì)上，有些屬良性，有些屬惡性或中間型。 2. 組織來源+“瘤”的惡性腫瘤： 精原細胞瘤、生殖細胞瘤、黑色素瘤 3“惡性”+組織起源+“瘤”： （惡性）淋巴瘤，惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤，惡性間皮瘤,*特殊命名：,4以“病”、“癥”命名： 白血病，惡性組織細胞增生癥，組織細胞增生癥X等。 5以人名命名： Hodgkins病，Pagets病,Ewings瘤； Wilms瘤 6多種成分的腫瘤： 混合瘤，畸胎瘤（teratoma）。,第七節(jié) 常見腫瘤的舉例,一、上皮性腫瘤 （一）良性上皮組織腫瘤 1乳頭狀瘤（papilloma） 2腺瘤（adenoma） ：囊腺瘤、纖維腺瘤、多形性腺瘤 和息肉狀腺瘤

16、（二）惡性上皮組織腫瘤 1鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma） 2基底細胞癌（basal cell carcinoma） 3移行上皮癌（transitional cell carcinoma） 4腺上皮癌 ：腺癌 、粘液癌 、實性癌,實性癌,（三）癌前病變、非典型性增生及原位癌 1癌前病變（precancerous lesions） 癌前病變是指某 些具有癌變的潛在可能性的病變 。 （1）粘膜白斑 （2）慢性子宮頸炎伴子宮頸糜爛 （3）乳腺增生性纖維囊性變 （4）結(jié)腸、直腸的息肉狀腺瘤 （5）慢性萎縮性胃炎及胃潰瘍 （6）慢性潰瘍性結(jié)腸炎 （7）皮膚慢性潰瘍 （8）肝硬

17、化,2非典型性增生（dysplasia，atypical hyperplasia） 1）概念： 指增生上皮細胞的形態(tài)呈現(xiàn)一定程度的異型性，但還不足以診斷為癌。 2）鏡下觀察：增生的細胞大小不一，形態(tài)多樣，核大而濃 染，核漿比例增大，核分裂可增多但多屬正常核分裂像。細胞排列較亂，極向消失。 3）分級：輕、中、重三級（分別累及上皮層下部的1/3、2/3、2/3以上處）。 （上皮內(nèi)瘤變的I、II和III級 ）。,3原位癌（carcinoma in situ） 原位癌一般指粘膜鱗狀上皮層內(nèi)或皮膚表皮層內(nèi)的重度非典型增生幾乎累及或累及上皮的全層（上皮內(nèi)瘤變III級），但尚未侵破基底膜而向下浸潤生長者。,

18、二、間葉組織腫瘤 （一）良性間葉組織腫瘤 1纖維瘤（fibroma） 2脂肪瘤（lipoma） 3脈管瘤 :血管瘤（hemangioma）及淋巴管瘤 （lymphangioma） 4平滑肌瘤（leiomyoma） 5骨瘤（osteoma） 6軟骨瘤（chondroma）,（二）惡性間葉組織腫瘤 特點：統(tǒng)稱為肉瘤，多發(fā)生于青少年。 1纖維肉瘤（fibrosarcoma） 2惡性纖維組織細胞瘤（malignant fibrous histiocytoma） 3脂肪肉瘤（liposarcoma） 4橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma） 5平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma） 6血管肉瘤（hemangiosarcoma） 7骨肉瘤（osteosarcoma） 8軟骨肉瘤（chondrosarcoma）,癌與肉瘤的區(qū)別 1.組織來源 2.發(fā)病率 3.大體特點 4.組織學特點 5.網(wǎng)狀纖維 6.轉(zhuǎn)移,三、神經(jīng)外胚葉源性腫瘤 （一）視網(wǎng)膜母細胞瘤 （二）色素痣與黑色素瘤 1皮膚色素痣（pigmented nevus） 2黑色素瘤（melanoma）,四、多種組織構(gòu)成的腫瘤 （一）畸胎瘤（teratoma） （二）腎胚胎瘤（embryonic tumor of kidney） （