PICC置管流程.ppt

1、PICC標(biāo)準(zhǔn)置管流程,內(nèi)容提要,一、復(fù)習(xí)有關(guān)PICC的知識(shí)（定義、適應(yīng)癥、禁忌癥） 二、置管前 評(píng)估（病人、靜脈） 簽署知情同意書(shū) 物品準(zhǔn)備,三、置管 確定靜脈和插管穿刺點(diǎn) 測(cè)量（導(dǎo)管置入長(zhǎng)度、臂圍） 建立無(wú)菌區(qū)、消毒 預(yù)沖、穿刺 置入導(dǎo)管 修剪導(dǎo)管長(zhǎng)度 安裝連接器 固定導(dǎo)管,四、置管后 X線定位 文書(shū)記錄,五、拔PICC導(dǎo)管步驟,Peripherally Inserted Central Catheter 經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管(PICC),PICC 的 定 義,由外周靜脈穿刺置管，其導(dǎo)管末端定位 于上腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管,使用 PICC 適應(yīng)癥,缺乏血管通道的傾向 五天以上的靜脈治療 刺

2、激性藥物，如化療 高滲性或粘稠性液體，如TPN 需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血 輸液泵或壓力輸液 同樣適用于兒童,使用 PICC 禁忌癥,上腔靜脈壓迫綜合征 患者預(yù)插管部位不能完成穿刺或固定 預(yù)插管位置有放射治療史、血栓形成史、血管外科手術(shù)史 乳腺癌根治術(shù)后患側(cè) 確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)性感染、菌血癥、敗血癥 確診患者或疑似對(duì)器材的材質(zhì)過(guò)敏 精神癥狀、煩躁者,置管前病人評(píng)估,與病人良好的溝通，確認(rèn)病人身份 獲得并瀏覽醫(yī)囑 獲得病人的知情同意（價(jià)格、每周需維護(hù)） 準(zhǔn)備X線檢查單 評(píng)估病人：血管、是否過(guò)敏體質(zhì)、手術(shù)史、既往史等 體位：舒適、安全 插管前囑病人排尿、排便,置管前靜脈評(píng)估,柔軟、粗直、有彈性

3、 皮膚完整有彈性 充盈、易觸及、易固定 靜脈是否接觸過(guò)化療藥物 是否發(fā)生過(guò)靜脈炎 無(wú)或少靜脈瓣,患者閱讀置管知情同意書(shū),三向瓣膜式PICC 經(jīng)外周插管的中心靜脈置管術(shù)知情同意書(shū) 科室： 床號(hào)： 姓名： 住院病歷號(hào)： 患者因病情治療的需要擬行經(jīng)外周插管的中心靜脈置管，置管前需患者或家屬了解行置管術(shù)和術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，簽字后方可進(jìn)行操作。 一、適應(yīng)癥： 1、輸注一些對(duì)外周靜脈刺激性較大的藥物(如化療藥、補(bǔ)鉀、TPN 等) 2、需要長(zhǎng)期靜脈治療或間歇性靜脈治療 3、需要維持靜脈治療超過(guò)一周以上者 4、危重病人搶救時(shí)，需要建立快速輸液通道 5、以上情況同樣適用于兒童患者,二、優(yōu)點(diǎn)： 1、保護(hù)患者的

4、外周靜脈，防止輸注刺激性藥物（如化療藥）和高滲性或粘稠性藥（如TPN、脂肪乳、白蛋白、血漿等）對(duì)靜脈造成化學(xué)性靜脈炎后失去靜脈給藥途徑 2、靜脈輸注全程“一針治療”，大大減少反復(fù)外周靜脈直接穿刺的痛苦 3、建立并保留了患者的重要給藥途經(jīng)“生命線” 4、治療間歇期可帶管回家，不限制臂部的正常活動(dòng)和日常生活 5、插管并發(fā)癥少，無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥 6、安全方便，維護(hù)簡(jiǎn)便 7、大大提高患者生活質(zhì)量 三、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 1、穿刺過(guò)程中因靜脈解剖的個(gè)體差異導(dǎo)致局部神經(jīng)、動(dòng)脈損傷,可能發(fā)生 送管困難、拔導(dǎo)絲困難 2、穿刺處疼痛、滲血 3、置管期間，發(fā)生出血、感染、水腫、血栓形成可能 4、置管期間，刺激神經(jīng)導(dǎo)致

5、心律失?？赡?5、置管期間，發(fā)生各種靜脈炎可能 6、置管期間，發(fā)生導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管阻塞可能 7、出院帶管病人需每周進(jìn)行一次導(dǎo)管護(hù)理,化療患者拒絕行靜脈置管術(shù)知情同意書(shū),姓名：_性別：_年齡：_科室：_病房：_ 患者因病情治療的需要行中心靜脈置管，可有效預(yù)防化療藥物引起的并發(fā)癥。由于臨床上部分患者拒絕行靜脈置管術(shù)，特將其后果加以說(shuō)明。 目前大多數(shù)化療藥物均由靜脈給藥，但是具有刺激性的抗癌藥物可導(dǎo)致皮膚毒副反應(yīng)，其表現(xiàn)可因化療藥物特性、濃度、外滲劑量等因素而造成損傷程度的不同，如靜脈炎、嚴(yán)重組織壞死。 1、靜脈炎：當(dāng)注射化療藥物時(shí)，因?yàn)樗幬锏拇碳ば宰饔?。在靜脈給藥 時(shí)?？梢痨o脈炎或栓塞性

6、靜脈炎，通常表現(xiàn)為：局部 紅、腫、熱、痛甚至膿腫，有可觸及靜脈條索。 2、外滲反應(yīng)：發(fā)皰性化療藥物在靜脈給藥過(guò)程中，自血管滲透至周?chē)?皮下組織，導(dǎo)致局部皮膚、組織的損傷。 a、輸液過(guò)程中注射部位出現(xiàn)腫脹，局部紅斑或輕微水腫。 b、3-7天有炎癥反應(yīng)，局部紅斑或輕微水腫。 c、一般兩周局部出現(xiàn)潰瘍和組織壞死。 d、嚴(yán)重者可經(jīng)久不愈，潰瘍可深及肌腱及關(guān)節(jié)。造成血管、肌 腱及肌肉的損傷，可致關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)障礙等。,3、在靜脈輸液過(guò)程中由于患者活動(dòng)不當(dāng)造成鋼針刺破血管到達(dá)血管外，引起藥物外滲，其反應(yīng)同上述外滲反應(yīng)。 請(qǐng)患者或家屬考慮，如拒絕靜脈置管術(shù)，請(qǐng)簡(jiǎn)明說(shuō)明原因并簽字。 拒絕的原因： 病人或家屬簽

7、字：_ 日期：_,物品準(zhǔn)備清單,1、無(wú)菌物品 無(wú)菌手套2副 無(wú)菌生理鹽水 20ml注射器3支 1012cm透明敷貼 無(wú)菌膠布 無(wú)菌隔離衣,2、PICC穿刺包 治療巾3塊 孔巾1塊 止血鉗或鑷子2把 直剪1把 紗布5塊 大棉球6個(gè) 藥杯2個(gè) 彎盤(pán)2個(gè),4、其他必需品 皮尺 止血帶 治療盤(pán) 抗過(guò)敏膠布,3、PICC管,5、視病人對(duì)疼痛關(guān)注程度和凝血機(jī)制的個(gè)體差異,根據(jù)需要準(zhǔn)備以下物品備用： 注射器1支、2%利多卡因1支、肝素鈉一支、彈力繃帶,插管步驟,洗手，戴口罩 備齊用物至病床旁 核對(duì)醫(yī)囑、核對(duì)床號(hào)、姓名 擺體位，暴露穿刺區(qū)域 根據(jù)病情，病人戴口罩、帽子 指導(dǎo)、練習(xí)置管時(shí)的配合，如側(cè)頭、握拳,根

8、據(jù)靜脈顯露情況選擇血管 - 推薦選用肘前的血管 貴要靜脈/肘正中靜脈/頭靜脈 穿刺點(diǎn)的選擇：肘窩下兩橫指處或上臂肘上,確定靜脈和插管穿刺點(diǎn),測(cè)量,導(dǎo)管置入長(zhǎng)度的測(cè)量：病人的手臂與軀干成90 測(cè)量長(zhǎng)度自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后反折向下至第3肋間隙 測(cè)量長(zhǎng)度自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，增加2-3cm就是置管長(zhǎng)度,第三肋間示意圖,測(cè)臂圍,10cm,肘窩上10cm（此后每次都必須以該處作為測(cè)量點(diǎn)）并妥善記錄,按無(wú)菌原則打開(kāi)PICC穿刺包 戴無(wú)菌手套 病人手臂下鋪無(wú)菌治療巾,建立無(wú)菌區(qū),穿刺點(diǎn)的消毒,以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒 先75%酒精3遍（第一遍順時(shí)針，第二遍逆時(shí)針，第三遍順時(shí)針） 再碘伏3遍（方法同上，消

9、毒范圍略小于酒精消毒范圍） 消毒范圍上下直徑20cm，兩側(cè)至臂緣，待干,更換無(wú)菌手套（第2對(duì)）、穿無(wú)菌手術(shù)衣 用生理鹽水沖洗干凈手套上的滑石粉 用干紗布擦干 不要忽視以上細(xì)節(jié),做好這一步能極為有效地防止機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生!,鋪治療巾、孔巾 注射器抽吸滿生理鹽水,建立無(wú)菌區(qū)及物品擺放,建立無(wú)菌區(qū)及物品擺放,導(dǎo)管 連接器 減壓套筒 肝素帽 穿刺針 注意： 穿刺針要避免和導(dǎo)管一起擺放，以免劃傷導(dǎo)管。,預(yù)沖,讓助手在對(duì)側(cè)的無(wú)菌區(qū)外結(jié)扎止血帶 以15-30角進(jìn)針 試抽回血 見(jiàn)回血后，用大拇指向前推進(jìn)插管鞘1-2mm,穿刺,請(qǐng)助手松開(kāi)止血帶，患者松拳 稍等片刻撤出鋼針 左手拇指固定插管鞘，食指、中指按壓插

10、管鞘末端處上方的靜脈止血 立即在插管鞘下端墊無(wú)菌紗布 這期間大拇指要保持固定插管鞘,撤出穿刺針針芯,固定好插管鞘 插管鞘下方墊無(wú)菌紗布 自插管鞘處緩慢、短距離、勻速置入PICC管,置入導(dǎo)管,當(dāng)導(dǎo)管頭部到達(dá)病人肩部時(shí)(約15CM），囑病人將頭部貼近肩部，并轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，以防止導(dǎo)管誤入頸靜脈,插管至預(yù)定長(zhǎng)度后，取無(wú)菌紗布在鞘的末端處壓迫止血并固定導(dǎo)管，從血管內(nèi)撤出外套管 校對(duì)插管長(zhǎng)度后，分離導(dǎo)管與支撐導(dǎo)絲從導(dǎo)管上撤出外套管 撤出支撐導(dǎo)絲動(dòng)作要輕柔、緩慢、勻速，一氣呵成,撤出外套管及支撐導(dǎo)絲,用無(wú)菌生理鹽水紗布清潔導(dǎo)管上血漬 保留體外導(dǎo)管5-7cm以安裝連接器 用無(wú)菌剪刀與導(dǎo)管保持直角，小心地剪斷導(dǎo)管

11、 檢視切面，確認(rèn)沒(méi)有松散結(jié)構(gòu)、沒(méi)有剪出斜面,修剪導(dǎo)管長(zhǎng)度,將減壓套筒安裝到導(dǎo)管上 將導(dǎo)管連接到連接器翼形部分的金屬柄上，注意一定要推進(jìn)到底,導(dǎo)管不能起褶 沿直線將翼形部分的倒勾和減壓套筒上的溝槽對(duì)齊，鎖定兩部分 注意：在最后將連接器兩部分推進(jìn)死鎖定前一定再次檢查導(dǎo)管是否在金屬柄上推進(jìn)到底了,安裝連接器,安裝連接器,套減壓套筒,導(dǎo)管安在金屬柄上,安裝連接器,溝槽對(duì)齊,鎖定延長(zhǎng)管及減壓套筒,用留有少許生理鹽水的注射器抽吸回血，見(jiàn)回血推回 緩慢輕柔地將注射器活塞拉回1-2ml，等待片刻即可見(jiàn)回血，切忌過(guò)分用力 如不能抽回血，可能是導(dǎo)管末端貼于血管壁。應(yīng)先沖入少量生理鹽水令導(dǎo)管飄浮在血液中，即可見(jiàn)到回

12、血,抽回血,使用20ml生理鹽水脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管 為降低潛在的少量血液返流至導(dǎo)管頭部的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)邊注射最后0.5ml生理鹽水邊撤針（正壓封管） 安裝肝素帽 無(wú)菌方式撤除孔巾，用無(wú)菌生理鹽水紗布清理穿刺點(diǎn)及周?chē)つw,沖洗導(dǎo)管,注意事項(xiàng),最后一定使用20ml的澄清生理鹽水沖洗導(dǎo)管，而不能依賴(lài)使用由于回抽已經(jīng)有血液混合的生理鹽水沖洗干凈導(dǎo)管,扣好白色固定護(hù)翼（0.5-1cm處） 導(dǎo)管出皮膚處逆血管方向擺放“L”或“U”彎 使用無(wú)菌膠布橫向固定白色固定護(hù)翼 固定連接器翼形部分 穿刺點(diǎn)上方放置小方紗 10*12cm透明帖膜無(wú)張力粘貼，透明貼膜應(yīng)覆蓋到導(dǎo)管和減壓套筒所有藍(lán)色部分，排盡貼膜下空氣，皮膚、導(dǎo)管、

13、貼膜三者合一 抗過(guò)敏膠布蝶型交叉固定連接器 再以抗過(guò)敏膠布橫向固定肝素帽,固定導(dǎo)管,注意事項(xiàng),安裝白色固定翼:此配件一定要使用,有效防止導(dǎo)管向血管內(nèi)縮進(jìn)! 導(dǎo)管出皮膚處到白色固定翼之間段必須成一定的弧度,這對(duì)當(dāng)導(dǎo)管被動(dòng)牽拉時(shí)起有效的緩沖作用 透明敷料一定要足夠大：1012厘米，最好使用通透性較好的透明敷料, 透明敷料覆蓋下的的膠布必須是無(wú)菌的.,整理用物，脫手套 注明穿刺者姓名、穿刺日期、長(zhǎng)度、臂圍。 根據(jù)需要彈力繃帶包扎,整理,X-線下確認(rèn)導(dǎo)管頭部是否到達(dá)預(yù)定位置： 上腔靜脈區(qū)域（第57胸椎水平）,確認(rèn)定位,每根置入的導(dǎo)管必須拍片確認(rèn)頭端到位無(wú)誤后方能交付使用!,最后的文書(shū)記錄工作,PICC

14、長(zhǎng)期護(hù)理手冊(cè) PICC穿刺記錄單 PICC維護(hù)記錄單 護(hù)理記錄 剪下產(chǎn)品包裝的條形碼和批號(hào)附于穿刺記錄單 囑咐病人妥善保管手冊(cè) 做好置管后健康宣教，將病人簽收頁(yè)存檔備案,穿刺記錄,記錄內(nèi)容 置管日期、導(dǎo)管型號(hào)、批號(hào) 上臂臂圍，內(nèi)置、外置導(dǎo)管的長(zhǎng)度 穿刺部位情況、敷料固定情況 無(wú)菌技術(shù)的應(yīng)用 拍片結(jié)果 病人情況,經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）穿刺記錄單,科室:_ 姓名：_ 床號(hào)：_ 病歷號(hào)：_ 性別：_ 年齡：_ 診斷：_ 導(dǎo)管種類(lèi)：雙腔三向瓣膜式 單腔三向瓣膜式 導(dǎo)管型號(hào)_ 批號(hào)_ 規(guī)格_ 長(zhǎng)度_ 穿刺部位：左上肢 右上肢 貴要靜脈 肘正中靜脈 頭靜脈 上臂臂圍_ 導(dǎo)管置入長(zhǎng)度_ 導(dǎo)管外露長(zhǎng)度_ 局麻藥物 _ 穿刺結(jié)果：成功 不成功 原因說(shuō)明 _ 穿刺點(diǎn)：正常 滲血 滲血量_ 止血方法 _ 止血結(jié)果_ 血腫 部位 _ 范圍 _ 敷料應(yīng)用：加壓 未加壓 X光攝片：有 無(wú) 導(dǎo)管尖端位置：腋下 鎖骨下 上腔靜脈 其他_ 置管日期 _ 置管時(shí)間 _ 操作者 _,經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）維護(hù)記錄,結(jié)束收尾工作,向病人教導(dǎo)注意事項(xiàng) 囑咐病人放松、不需過(guò)于在意所