病程記錄格式、內容及說明

1、病程記錄格式、內容及說明,首次病程記錄內容及說明,首次病程記錄 記錄時間 _ 姓名、性別、年齡 _ 病例特點 _ 診斷 _ 診斷依據(jù) _ 鑒別診斷 _ 診療計劃 醫(yī)師簽名,說明,首次病程記錄，指對患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師(經治醫(yī)師或值班醫(yī)師是指具有合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師)書寫的第一次病程記錄，應于入院后8小時內完成。 “病例特點”要求含患者入院的主訴、現(xiàn)病史摘要、一般情況、體檢陽性體征、鑒別診斷有關陰性體征和輔助檢查相關資料。 診斷：根據(jù)患者的病例特點作出的初步判斷，應與住院志的初步診斷一致。要求簡要說明診斷依據(jù)及鑒別診斷。 診療計劃內容應包括住院后的檢查計劃、治療計劃。具體內容如下： 檢查計劃

2、：按患者病情需要列舉可能進行的常規(guī)的、必要的或重要的檢查項目。 治療計劃：簡明記錄治療原則，擬進行的主要治療方案、可能施行的手術方案及主要藥物等。,日常病程記錄內容及說明,日常病程記錄 記錄時間 記錄內容 醫(yī)師簽名,說明,日常病程記錄指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄，由醫(yī)師、實習醫(yī)務人員或者試用期醫(yī)務人員書寫。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少2-3次，記錄時間具體到分鐘，對病重患者至少每天記錄1-2次病程記錄，對病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程記錄。新入院病人3天內及手術病人術后3天內每天一次。 實習醫(yī)務人員或者試用期醫(yī)務人員書寫的病程記錄需帶教的上級醫(yī)師及時

3、給予審查、修正并簽名。 新入院病人必須有三日確診和病情告知的相關病程記錄，危重病人需家屬知情簽字(另頁書寫知情同意書除外)，三日確認和病情告知相關內容可以單獨書寫，也可以與上級醫(yī)師查房記錄一起書寫。 日常病程記錄要反映出三級醫(yī)師查房記錄，包括主治醫(yī)師首次和日常查房記錄，主任或副主任醫(yī)師查房記錄。,日常病程記錄內容應包括患者自覺癥狀，情緒變化，心理狀態(tài)，睡眠，飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生及進一步詢問到的重要病史亦應記入；各項化驗檢查結果及其分析、判斷，對診斷與治療的價值；診療操作或手術的經過情況，治療的效果及其反應，重要醫(yī)囑的更改及其理由；目前病情分析，今后的診療

4、意見及計劃；本科各級醫(yī)師特別是上級醫(yī)師和主任對診斷及治療的意見；新診斷確定或原有診斷的修改、補充，并說明其根據(jù)；當班醫(yī)師在其當班時間內所作的診療工作；特殊變化的判斷、處理及后果等應立即記入；最后一次病程記錄要記錄出院時病情、交待門診、隨訪、注意事項及有關搶救情況記錄。 擇期手術前一天病程記錄必須記錄術前準備情況以及病人病情有無變化，要有第一手術者和麻醉醫(yī)師查看病人的記錄。,術后首次病程記錄,術后首次病程記錄 記錄時間 姓名 手術時間 術中診斷 手術方式 麻醉方式 手術簡要經過 術后處理措施 術后注意觀察事項 醫(yī)師簽名,說明,術后首次病程記錄是指由參加手術的醫(yī)師在患者術后即時書寫完成的病程記錄，

5、應記錄在病程記錄中，但應居中注明“術后首次病程記錄”之標題。 其記錄內容如手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式要與手術記錄內容一致。 “手術簡要經過”欄中主要是描述重點手術步驟，切除病灶的大小、剖面情況，改變原手術計劃的理由及出入量等情況 “術后注意觀察事項”是指對患者術后應特別注意觀察的病情變化、可能發(fā)生的并發(fā)癥等。,上級醫(yī)師查房記錄內容及說明,上級醫(yī)師查房記錄 記錄時間 上級醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務 記錄內容 上級醫(yī)師簽名(注明職稱)/醫(yī)師簽名,說明,上級醫(yī)師查房記錄分為主治醫(yī)師查房記錄和科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院24小

6、時內完成。若管床醫(yī)生為主治醫(yī)生，簽名應注明職稱，不必另外再寫主治醫(yī)生可查房記錄；若管床醫(yī)生為住院醫(yī)師則主治醫(yī)師日常查房記錄每周2次，其查房內容主要是：1補充的病史及體征。2診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析。3診療計劃。4更改診療計劃具體意見。日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。 管床醫(yī)生為住院醫(yī)生的，在規(guī)定時間（每周2次）內書寫副主任醫(yī)生或者科主任查房記錄后，不必另外寫主治醫(yī)生查房記錄。但首次上級查房記錄必須在24小時內完成。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄內容主要是：1對下級醫(yī)師診療計劃的更正。2對病情的診斷分析。3新的診療意見。,疑難病例討論記錄內容及說明,疑難

7、病例討論記錄 姓名 住院號 記錄時間 ： 討論時間 ： 主持人姓名及專業(yè)技術職務： 參加人員姓名及專業(yè)技術職務： 討論意見： 上級醫(yī)師(主持醫(yī)師)簽名(注明職稱)/記錄醫(yī)師簽名,說明,疑難病例討論記錄，應由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師主持，主要是對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。其“討論意見”欄簡明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及最終診斷、治療意見。討論記錄由經治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名。 疑難病例一般是指入院3天以上未能確診的患者，疑難病例討論是科內及時組織的各級醫(yī)師參加的討論，也可邀請科外或者外院的有關?？漆t(yī)師參加。 疑難病例討論內容包括病情分析、診斷意見、進

8、一步檢查意見、治療方案、療效分析以及預后的評估。 疑難病例討論記錄可另頁書寫，也可記錄在病程記錄中。,轉科記錄內容及說明,轉出(或轉入)記錄 記錄時間 姓名、性別、年齡 入院日期、轉出(或轉入)時間 主訴 入院情況 入院診斷 診療經過 目前情況 目前診斷 轉科目的及注意事項(或轉入診療計劃) 醫(yī)師簽名,說明,轉科記錄是患者住院期間轉換科室時，由患者所在轉出、轉入科室的經治醫(yī)師分別書寫病程記錄。 轉出記錄在轉出前完成(特殊情況如急診搶救等除外)，轉入記錄在轉入后24小時內完成。 患者在入院不足24小時轉出到他科治療時，住院志應由轉入科室來完成，但轉出記錄一定要完整無缺。 轉科記錄應記錄在病程記錄

9、中，不必另頁書寫。 轉科記錄必須由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員書寫，原則上必須有科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的上級醫(yī)師把關。,階段小結內容及說明,階段小結 小結時間 姓名 性別 年齡 住院號 入院日期 主訴 入院情況 入院診斷 診療經過 目前情況 目前診斷 診療計劃 醫(yī)師簽名,說明,階段小結是指經治醫(yī)師對住院時間長(住院時間1月以上)的患者每月診療情況的總結。格式同出院記錄，僅將出院醫(yī)囑改換診療計劃項。 階段小結內容包括7個項目，主要是對原診斷的修改及新診斷和新的治療方案的提出，并要求說明理由。 交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結，下一次書寫階段小結時間由完成交(接)班記錄、轉科記錄之日計算。,搶救

10、記錄內容及說明,搶救記錄 記錄時間（記錄到分鐘） 參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等 病情變化開始時間及情況、搶救時間及措施 醫(yī)師簽名,說明,搶救記錄，應由搶救醫(yī)師及時記錄，如來不及記錄時應在搶救完成后即時據(jù)實補記（不得超過6小時），并加以注明。記錄時間、搶救時間均應具體到分鐘。如是補記記錄應記錄搶救時間和補記時間。 搶救記錄內容包括病情發(fā)作情況、演變，治療措施，效果，相關檢查結果，主持搶救的醫(yī)師等。,出院小結,出院小結 姓名：性別年齡科別床號住院號 入院時期：出院日期：住院天數(shù)： 科室：（包括入院時科別及轉科科別） 入院診斷： 入院情況及診療經過： 出院診斷： 出院情況： 出院醫(yī)囑： 特殊檢查編號：X線號CT號MRI號病理號 醫(yī)師簽名：,說明,出院記錄系指經治醫(yī)師對患者住院診療情況的總結（出稱出院小結），應當患者出院后24小時完成。 出院記錄一般只書寫一份，附于住院病歷首頁之后。如患者或者其近親屬認為需要，可根據(jù)有關規(guī)定申請復印。合作醫(yī)療報銷需要時，應一式兩份，一份交患者。 出院記錄應客觀、簡明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經過等。 入院時情況要求包括主要現(xiàn)病史、癥狀、體征、實驗室及其它特殊檢查結果、治療情況等。 診療經過要求簡明扼要地總結住院期間主要檢查與診斷經過；總結住院期間主要的治療方法及療效（對一些特殊治療如洋地黃的應用等要寫明其用法、