貧困地區(qū)的糖尿病治療現(xiàn)狀及思考

1、貧困地區(qū)的糖尿病治療現(xiàn)狀及思考 -貴州三穗扶貧體會,杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 壽嵐 2018.5.19,中國是世界上患糖尿病人數(shù)最多的國家,全球共有4.15億糖尿病患者，中國約有1.1億糖尿病患者,每11個人中就有一個確診的糖尿病患者,中國糖尿病患者約占全球四分之一,IDF,DIABETES ATLAS Seven Edition 2015,Seven IDF,DIABETES ATLAS Seven Edition 2015,Sev,現(xiàn)狀梳理,地理環(huán)境 貴州地圖 三穗地圖 “山路十八彎”-交通阻礙了就診,現(xiàn)狀梳理,三穗縣簡介 三穗縣位于貴州省東部，隸屬黔東南苗族侗族自治州。為貴州省東出口

2、之一，素有“黔東要塞”和“千里苗疆門戶”之稱。 全縣轄7鎮(zhèn)2鄉(xiāng)，159個村，5個居民社區(qū)，總面積1035.8平方公里，總?cè)丝?21907人（2013年）?？h人民政府駐八弓，距州府凱里87公里，距省府貴陽247公里。,現(xiàn)狀梳理,三穗飲食習(xí)慣 辣、咸、油、濃,現(xiàn)狀梳理,人口特點 一個少數(shù)民族聚集的地方，以苗、侗族為主，漢族為少數(shù)。 農(nóng)村人口占比高 文化水平低 經(jīng)濟水平低,現(xiàn)狀梳理,醫(yī)療資源 二甲醫(yī)院（無獨立病房、1名專業(yè)內(nèi)分泌醫(yī)生、科室（中毒、消化、內(nèi)分泌、 血液、腎內(nèi)、風(fēng)濕免疫）,現(xiàn)狀梳理,三穗縣糖尿病住院患者并發(fā)疾病情況（n=55）2017.5-7,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會組織的回顧性分析,患者

3、比例（%）,病人數(shù)多、疾病復(fù)雜,現(xiàn)狀梳理,糖尿病患者的認知度 “身體扛不住了才去醫(yī)院”-就診率低 “活一年，是一年”-治療的積極性差 “別人買什么，我就買什么”-盲目性 “我服中草藥”-治療不科學(xué) “胰島素就是毒品，堅決不打”-錯誤認識,認知度差,思考一 如何改善貧困地區(qū)糖尿病患者的認知 ?,糖尿病教育,政府宣傳 三穗電視臺-健康有約欄目 醫(yī)院宣傳 科室宣傳 開設(shè)專科門診 住院病人的床邊教育 定期患教講座,重中之重,思考二 如何給在貧困地區(qū)糖尿病患者提供 更合理的藥物治療 ?,藥物的選擇原則,安全、有效 依從性佳 降低空腹血糖的同時，降低餐后血糖 降低HbA1C 避免嚴重低血糖 個體化，合理選

4、擇病人,有力武器,糖尿病口服藥物（非常適合當(dāng)?shù)孛袂椋?磺酰脲類單藥療效,空腹血糖下降50-70mg/dl HbA1C下降1.0-1.5%,磺酰脲類藥應(yīng)用注意,低血糖誘發(fā)的高血糖掩蓋用藥過量的事實，這種錯誤長期得不到糾正。 危險的是在老年型糖尿病人低血糖還可能誘發(fā)腦梗塞,心肌梗塞 絕大多數(shù)T2DM都有胰島素抵抗的背景和胰島素缺乏 輕度改善胰島素敏感性的藥物, 就可能使血糖恢復(fù)正常, 從而避免應(yīng)用刺激胰島素分泌的藥物 中重度胰島素抵抗在高血糖形成中起重要作用,但胰島素缺乏對血糖升高的貢獻更大，但需要聯(lián)合。,磺脲類藥應(yīng)用注意,所有磺脲類均會引起低血糖，應(yīng)小劑量開始,逐步增加 老年患者或以餐后血糖升高

5、為主者宜選用短效類 輕-中度腎功能不全患者可選用格列喹酮. 病程較長,空腹血糖較高患者可選用中,長效類藥物 磺脲類引起低血糖的主要因素:高齡,飲酒/肝腎疾病.多種藥物相互作用 對磺胺過敏者，不宜用 其他副反應(yīng)有：胃腸道癥狀，皮疹紅班，膽汁淤積，白細胞、血小板減少，再障，溶貧等,磺脲類藥物總結(jié),適用于b細胞功能尚存的2型糖尿病患者 種類較多，臨床應(yīng)用時注意每種藥物的特點 低血糖為其主要不良反應(yīng) 腎功能不全的患者大多數(shù)藥物禁忌使用,可以毫不夸張地說！目前尚無任何其他口服藥物可完全取替SU類 （降糖強度及價格優(yōu)勢!),雙胍類藥物作用機制,減少胰島素分泌負擔(dān),減少肝糖輸出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖攝取

6、,肌 肉,胰 腺,肝臟,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994,減少肝糖輸出,如無禁忌 降糖首先 強力降糖 胖者尤佳 鶴立雞群 不增體重,二甲雙胍,-葡萄糖苷酶抑制劑單藥療效,空腹血糖下降20-35mg/dl HbA1C下降0.6-1.0%,-葡萄糖苷酶抑制劑的特點及優(yōu)點(1),其降血糖作用在某種程度上不依賴于胰島素 可用于1型糖尿病也可用于2

7、型糖尿病 可用于肥胖者 也可用于非肥胖者 可用于年輕人 也可用于老年人,-葡萄糖苷酶抑制劑的特點及優(yōu)點(2),用于1型糖尿病可獲益處 改善血糖控制 減少夜間低血糖 特別適有用于 老年糖尿病者,該人群低血糖后果嚴重! 是降糖治療中的大忌!,主要降低餐后血糖 用于輕中度高血糖者不發(fā)生低血糖! 特別是可用于空腹血糖不高,僅餐后血糖高者 Pre-DM, IGT(青老,胖瘦均宜) 糖尿病極早期 FPG105 ,PG2H220mg/dl,-葡萄糖苷酶抑制劑的特點及優(yōu)點(3),-葡萄糖苷酶抑制劑的特點及優(yōu)點(4),腸道碳水化合物吸收延緩,可避免餐前血糖過低 特別適用于有反應(yīng)性低血糖者 吸收入血2%,腎臟排泄

8、34%,故用于新診病人 (肝腎功能不明者) 顧慮不大 不增加體重 不產(chǎn)生高胰島素血癥 尚未見報告有繼發(fā)失效,價格較貴,需每餐服用,胃腸道反應(yīng)限制其廣泛應(yīng)用！,作用獨特 老少胖瘦兩型咸宜 豁達大度 最佳搭檔非它莫屬,-葡萄糖苷酶抑制劑,噻唑烷二酮類單藥療效,空腹血糖下降40-50mg/dl HbA1C下降1.0-1.5% （需8-12周才能達到最大療效） 抗高血糖藥，不誘發(fā)低血糖,噻唑烷二酮類的降糖以外作用,改善血脂譜 降低高血壓 降低微量白蛋白尿 改善內(nèi)皮功能 降低炎癥標(biāo)志物水平，如CRP 降低PAI-1 其他抗動脈粥樣硬化形成的特性,噻唑烷二酮類的啟示,“文迪雅” 風(fēng)波,降糖藥物的“長期安全

9、性”,其他：DDP4酶抑制劑等,口服藥物的聯(lián)合原則,胰島素促分泌劑 （磺酰脲類、非磺酰脲類） -糖苷酶抑制劑,雙胍類,噻唑烷二酮類,什么是合理使用 充分發(fā)揮療效-有效 盡量避免不良反應(yīng)-安全 顧及花費/效益比 -廉價,適 應(yīng) 證 禁忌和慎用,經(jīng) 濟 負 擔(dān),盡管接受口服藥物治療及生活方式干預(yù)，但大部分T2DM患者胰島細胞功能仍隨病程進展逐漸惡化，故應(yīng)盡早啟動胰島素治療,糖尿病患者應(yīng)及時啟動胰島素治療,胰島素啟用原則,思考三 如何開展適合貧困地區(qū)糖尿病患者的管理模式？,目前的管理模式,住院期間的管理 二級醫(yī)院與社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化的管理 移動醫(yī)療管理,二級醫(yī)院與社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化管理,病人住院在二級醫(yī)

10、院，出院后相關(guān)信息發(fā)到社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)，以便他們及時建檔、建卡，納入管理。 管理在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)，他們每個季度測血糖、血壓、抽血查生化、B超、胸片（都是免費）。 社區(qū)把患者管理結(jié)果及時反饋至二級醫(yī)院，以便跟蹤治療。,設(shè)想中.,人力、物力、財力,二級醫(yī)院與社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化管理特點,優(yōu)點：各有所需，雙贏 缺點：很費時、費力，需要一個個打電話，每個病人一次打2分鐘，然后再重復(fù)打一次，效果不佳。,移動醫(yī)療管理,一部智能手機 一臺紅倍心血糖儀,移動醫(yī)療在三穗的特點,打破時間、空間、人員、成本限制 醫(yī)生鼓勵病人讀患教文章 醫(yī)生講課，患者聽 患者提問，醫(yī)師回答 共筑大健康,移動醫(yī)療的管理模式,一、院內(nèi)管理 二、院外管理,移動醫(yī)療的管理模式（院內(nèi)）,教育：重點是你的醫(yī)生APP+紅倍心的使用 飲食 運動 藥物 血糖監(jiān)測 POCT一站式院內(nèi)血糖管理系統(tǒng),移動醫(yī)療的管理模式（院內(nèi)）POCT,移動醫(yī)療的管理模式（院內(nèi)）POCT血糖儀的作用,測血糖，傳送血糖數(shù)據(jù)到你的醫(yī)生。,移動醫(yī)療的管理模式（院外）,移動醫(yī)療你的醫(yī)生APP+紅倍心血糖儀 你的醫(yī)生 血糖監(jiān)測系統(tǒng)，及時反饋信息給病人。 點評病人血糖，分析原因 醫(yī)生鼓勵病人讀患教文章 醫(yī)生講課