《發(fā)熱診斷思路》PPT課件.ppt

1、發(fā)熱的鑒別診斷思路,第一部分 概論, 人體正常體溫范圍,平均體溫37.0 ，波動范圍36.237.5 早晨6點最低，午后46點最高。, 發(fā)熱的定義,口溫高于37.3，肛溫高于37.6，或一日體溫變動超過1.2 ,產(chǎn)熱器官,安靜時：骨骼肌、肝臟,運動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主,散熱器官,直接導(dǎo)致 發(fā) 熱,甲亢、劇烈運動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等,主要是皮膚（對流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）,廣泛的皮膚病變、心力衰竭等,發(fā)熱的機理,下丘腦,前 部,后 部,密集的溫覺感受器,少數(shù)冷覺感受器,刺 激,散熱反應(yīng),產(chǎn)熱反應(yīng),神經(jīng)“情報”整合處理的部位,體溫調(diào)節(jié)中樞,發(fā)熱的機理,發(fā)熱的機理,人體的大部分發(fā)熱均可能與致

2、熱原（pyrogene）作 用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān),調(diào)定點學(xué)說,外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等 內(nèi)生致熱原(EP)：IL-1、IL-6、IF、TNF等,發(fā)熱的機理,發(fā)熱的目的：,增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。,發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn),體溫升高,生理性體溫升高 月經(jīng)前期 劇烈運動 應(yīng)激 病理性體溫升高 發(fā)熱（調(diào)節(jié)性體溫升高，與SP相適應(yīng)） 過熱（被動性體溫升高，超過SP水平）,常見引起發(fā)熱的疾病總體分類,發(fā)熱性質(zhì) 病 因 疾 病 各

3、種病原體（細(xì)菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體、寄生蟲、原蟲等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、 白血病等 風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人Still病等 實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng),非 感 染 性 發(fā) 熱,感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見,四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個要點,1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕

4、見 病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn),例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素試驗等,2. 注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對可疑診斷作初步分類,無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn),第二部分 診斷步驟,一、采集病史與體格檢查,兩 個 原 則,有的放矢的原則,“重復(fù)”原則,. 有的放矢的原則,“我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會幫助我 明確診斷？”,采集病史與體格檢查,分析舉例,反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱,菌血癥,局部感染灶,詢問、尋找“定位”線索,如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變

5、及羅音、腹部壓痛等,采集病史與體格檢查,病 例,重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高,有局灶感染,腹腔感染可能性大,未發(fā)現(xiàn)病灶,兩次 B 超檢查,病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇,膈肌刺激,右膈下膿腫,復(fù)查B超,采集病史與體格檢查,. “重復(fù)” 原則,采集病史、查體、重要檢查,采集病史與體格檢查,入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏,醫(yī)生遺漏或忽視 病人遺忘、忽視，甚至隱瞞,疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯 現(xiàn)出來的,病史五要點： 起病緩急、熱型、發(fā)熱程度、熱程、伴隨癥狀,（一）起病急緩,一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染 傷寒、結(jié)核等除

6、外 非感染性疾病發(fā)病相對較慢 惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾 病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險 不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù),（二）熱 型,稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等； 弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺 結(jié)核等； 間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等； 波狀熱：布魯菌??； 消耗熱：敗血癥； 馬鞍熱：登革熱； 回歸熱：回歸熱、何杰金病等； 不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝 膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。, 大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關(guān),動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助 體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索 勿

7、濫用退熱藥,應(yīng)注意：,提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù),情 況 1,情 況 2,提示： 用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株； 可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時,情 況 3,提示： 細(xì)菌感染的診斷是否正確； 感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥； 是否出現(xiàn)藥物熱,熱 型,許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時詳細(xì)了解用藥時間與體溫曲線變化情況可能會發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。,注 意,1臨床上熱型由于受很多因素的影響而不具有典型性。 2分析熱型時還應(yīng)注意到兩種或兩種以上熱型同時存在或先后出現(xiàn)的現(xiàn)象。 3也有學(xué)者將波狀熱與再發(fā)熱歸為反復(fù)發(fā)熱。,4后發(fā)熱：某些感染性疾病在退熱后一至數(shù)天后再次出現(xiàn)發(fā)熱。

8、細(xì)菌感染疾病抗菌顯效，但病原菌并未完全消滅而轉(zhuǎn)為L型細(xì)菌再次發(fā)熱。 其他感染性疾病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，但不徹底，停藥復(fù)發(fā)。 在原發(fā)病用藥控制退熱后，一直未停藥，隨后再發(fā)熱應(yīng)想到藥物熱。 反復(fù)發(fā)熱疾病的第二次發(fā)熱。 在原發(fā)病已經(jīng)好轉(zhuǎn)、控制的情況下，并發(fā)有關(guān)或無關(guān)的新并發(fā)癥。,380C 低熱：多見于病情較輕者、慢性病患者或功能性發(fā)熱者。 38.10C -390C 中熱：大部分疾病伴發(fā)熱時，體溫多在此范圍。 39.10C -410C 高熱:多見于急重癥患者。 410C 超高熱:可見于乙型腦炎、膿毒敗血癥、傷寒（重癥）、中暑及中樞性高熱等。,（三）熱度,注 意,臨床上不應(yīng)以熱度來衡量疾病的輕重，在某種意義上熱

9、度的高低反應(yīng)了機體的防御應(yīng)急能力。但熱度過高可對機體產(chǎn)生不良影響，特別是體溫42oC時，往往提示患者病情嚴(yán)重，應(yīng)積極采取措施，以避免高熱對組織造成的損傷。,1個月為短熱程 13個月為中熱程 3個月為長熱程 注意：熱程的含義并非是指發(fā)熱不退所持續(xù)的時間，而是更多意義上講發(fā)熱疾病的病程，包括某些反復(fù)發(fā)熱的過程。在臨床上熱程的提出有助于疾病的診斷。,（四）熱程,1. 急性發(fā)熱：,指自然熱程在2周以內(nèi)者,絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱 病毒是主要病原體 上呼吸道感染一些傳染性病毒感染性疾病 非感染者僅占少數(shù) 術(shù)后的短程發(fā)熱，在不超過38。C 的情況下，多被認(rèn)為是局部吸收所致。此外，部分與自身免疫機制有關(guān)的疾病也

10、可表現(xiàn)為短熱程，如：亞急性甲狀腺炎、強直性脊柱炎、Reiter綜合癥等。,2.原因不明發(fā)熱（Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO）：,定義：指發(fā)熱持續(xù)23周以上，體溫幾度超過38.5 ，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗實檢查不能明確診斷者。,FUO 病因,感 染 腫瘤性疾病 結(jié)締組織病 最終診斷不明者, 80%,510%,FUO,不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律：,6歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是 原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 614歲結(jié)締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾 病為最常見的病因； 14歲以上的成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾

11、病的發(fā)病率明顯增高。,FUO,美國FUO中最常見的疾病分類,感 染 腫 瘤 結(jié)締組織病 其他夾雜病 心內(nèi)膜炎 白血病 成人Still病 藥物熱 骨髓炎 淋巴瘤 顳動脈炎 人工熱 導(dǎo)管感染 惡 組 風(fēng)濕、類風(fēng)濕 家族性地中海熱 肝 炎 胰腺炎 結(jié)節(jié)病 甲 亢 前列腺膿腫 骨髓發(fā)育不良綜合征 干燥綜合征 肺栓塞 鼻竇炎 肉 瘤 韋格納肉芽腫 周期性粒細(xì)胞減少癥 結(jié)核病 良性心房粘液瘤 結(jié)節(jié)性紅斑 心肌梗塞 腹腔內(nèi)膿腫 直腸癌 克隆病 HIV 感染 肝腫瘤,FUO,據(jù)統(tǒng)計，美國 FUO 中： 最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤 最常見的實體瘤是腎細(xì)胞癌 最常見的全身性細(xì)菌感染是結(jié)核病,3.長期低熱（慢性微熱

12、）,定義：體溫37.538.4，持續(xù)4周以上,非功能 性疾病,功能性 疾 病,結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等,甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤,感 染,非 感 染,月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等,長期低熱,長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應(yīng)考慮結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能。,（五）伴隨癥狀,1. 寒 戰(zhàn),以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見 結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有 寒戰(zhàn)，一般也

13、不見于風(fēng)濕熱。,感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別：,輸 液 反 應(yīng),輸液后不久即開始 輸液前無反復(fù)發(fā)作的病史 顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎 靡等全身毒血癥表現(xiàn) 停止補液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，1015分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。,高熱伴咳嗽、咳痰者應(yīng)考慮肺炎、肺膿腫、膿胸等呼吸系統(tǒng)疾??； 伴低熱、盜汗和乏力多見于結(jié)核； 伴胸痛可能為胸膜疾病和肺部病變?nèi)绶窝?、肺癌、以及空洞性肺結(jié)核； 伴咯血時應(yīng)排外肺癌、肺結(jié)核和支氣管擴張以及肺栓塞和肺血管炎； 高熱伴頭痛，意識障礙應(yīng)考慮中樞系統(tǒng)感染，如流行性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎； 伴尿頻、尿急應(yīng)排外泌尿系感染。,2. 其他伴隨癥狀,1.面 容,傷寒面容、

14、酒醉貌（三紅）、蝶形紅斑、口圍蒼白等,口 唇 皰 疹,多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等 一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎,體檢要點,3.皮疹、粘膜疹,玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點、恢復(fù)期袖套樣脫皮等,認(rèn)識幾種特征性皮疹：,萊姆病慢性移行性紅斑 皮肌炎淡紫色眼瞼 Gotton 征 結(jié)節(jié)性脂膜炎皮下結(jié)節(jié),4.淋巴結(jié),全身性淋巴結(jié)腫大可見于：,傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等,局部淋巴結(jié)腫大可見于：,局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等,注意檢查引流區(qū),惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：,16%3

15、0%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀； 約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部 淋巴結(jié)受累； 有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小， 易誤診； 淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。,5. 其他體征,對疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。,二、輔助檢查及化驗,常 規(guī),血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、血沉等,感染病,血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、嗜異凝集反應(yīng)、肥達反應(yīng)、外斐試驗、結(jié)核菌素試驗等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等,結(jié)締組織病,自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡

16、細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等,惡 性 腫 瘤,CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP 、本周蛋白等,輔助檢查及化驗,特別提示：,血象檢查時應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)的變化,輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動脈炎及藥熱等 明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病 缺 失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù),血沉檢查特異性不強,但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別,有時骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查,血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求, 應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、 寒戰(zhàn)期多次采血； 采血量應(yīng)在8 ml以上，兼顧厭氧菌及 L-型細(xì)菌； 已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥4872小時后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)； 對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動脈血培