全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后影像學(xué)評(píng)估.ppt

1、,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后影像學(xué)評(píng)估,蘭 平 文 指導(dǎo)老師：周宇,TKA術(shù)后可以滿足病人的日常生活需求 （如穿襪、系鞋帶、剪趾甲、盤(pán)腿等）尤為重要,常用膝關(guān)節(jié)假體提供100-110 的屈曲，可以滿足日常生活的需要,但是,影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的因素,1.病人因素 （僵硬、強(qiáng)直膝或髖、踝病變） 2.假體設(shè)計(jì) 3.手術(shù)技術(shù) 4.術(shù)后康復(fù)（主動(dòng)+被動(dòng)）,最重要的是醫(yī)生的手術(shù)技術(shù),要給予患者一個(gè)完 美的膝關(guān)節(jié)置換！,知己知彼， 知道什么是完美,影響TKA成功的因素很多，其中最主要的是下肢力線的糾正。 術(shù)后假體力線不良會(huì)導(dǎo)致髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡不良、高分子聚乙烯襯墊的磨損加快以及假體早期松動(dòng)1。,影像學(xué)評(píng)估的重要性,1.Ri

2、tter MA, et. Clin Orthop 1994;153.,Ritter MA1發(fā)現(xiàn)假體位置不良會(huì)導(dǎo)致應(yīng)力分布不均，使得襯墊磨損加快及假體松動(dòng)，縮短假體壽命；假體力線向內(nèi)或向外偏移大于3會(huì)明顯影響臨床療效，甚至需要翻修。 Berend2等人指出脛骨假體內(nèi)翻大于3使得TKA失敗率較正常者增加17.2倍。,1.Ritter MA, et al. Clin Orthop 1994;153. 2.Berend ME,Ritter MA,Meding JB, et al. Clin Orthop 2004;428:26.,影像學(xué)評(píng)估的重要性,美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(America KneeSociet

3、y)推薦的方法，術(shù)后假體位置評(píng)價(jià)有以下幾項(xiàng)指標(biāo)： 1.評(píng)價(jià)假體位置及力線對(duì)位: 股骨角(股骨假體內(nèi)外髁的連線 和股骨解剖軸連線間的夾角) 脛骨角(脛骨平臺(tái)假體與脛骨 解剖軸線間的夾角) 膝外翻角(股骨和脛骨之間的夾角) 股骨假體前屈角(股骨假體方向與 股骨解剖軸之間的夾角) 90-脛骨平臺(tái)后傾角;,假體位置評(píng)價(jià)指標(biāo),2.評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)線高度(即關(guān)節(jié)線高度的改變, 術(shù)前為腓骨頭尖端到股骨髁外側(cè)邊緣的距離, 術(shù)后為腓骨頭到股骨假體外側(cè)邊緣的距離); 3.評(píng)價(jià)髕骨位置（屈膝30拍攝髕骨軸位）有無(wú)錯(cuò)位、傾斜, 有無(wú)半脫位(比較髕骨中心與股骨滑車(chē)溝中心的位置);（髕骨對(duì)合角10、髕骨傾斜角8）,假體位置評(píng)價(jià)指

4、標(biāo),4.評(píng)價(jià)骨-假體交界面有無(wú)透亮線, 具體評(píng)價(jià)如下: 正位X線片上將脛骨平臺(tái)假體周?chē)譃? 7區(qū); 側(cè)位X線片上將股骨假體周?chē)譃?7區(qū), 脛骨平臺(tái)假體周?chē)譃?12區(qū); 髕骨軸位X線片上將髕骨周?chē)譃? 5區(qū)。以mm為單位, 將假體各部件周?chē)噶辆€的寬度相加, 得分大于10分提示假體已經(jīng)松動(dòng)或松動(dòng)即將發(fā)生, 5 9分則警惕松動(dòng), 需密切隨訪4分表示療效滿意。,假體位置評(píng)價(jià)指標(biāo),5.判斷有無(wú)骨溶解：根據(jù)假體相鄰骨界面是否出現(xiàn)非線性(呈圓形、橢圓形或空泡狀等) 的透光區(qū)判斷是否出現(xiàn)骨溶解, 其描述位置的方法與評(píng)價(jià)透亮線位置的方法一致。,假體位置評(píng)價(jià)指標(biāo),假體位置好壞的標(biāo)準(zhǔn),精確截骨（術(shù)前先測(cè)量

5、患者股骨外翻角與脛骨平臺(tái)后傾角，術(shù)中根據(jù)實(shí)測(cè)角度進(jìn)行股骨外翻角與脛骨平臺(tái)后傾角精確截骨）以優(yōu)化假體的位置，使重度骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后療效較 常規(guī)截骨（術(shù)中采用股骨外翻36、脛骨后傾710截骨的常規(guī)截骨方法）組取得更佳的近期療效，進(jìn)行KSS評(píng)分優(yōu)良率達(dá)90%，比常規(guī)截骨組的優(yōu)良率80%高；且行測(cè)量截骨的患者術(shù)后近期功能恢復(fù)快，術(shù)后髖膝踝角、脛骨平臺(tái)后傾角、股骨外翻角改善程度均較常規(guī)截骨組滿意1。 因此，術(shù)后假體位置的好壞直接影響臨床療效。但是，關(guān)于假體位置的好壞標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)報(bào)道很少，常規(guī)認(rèn)為股骨角80，脛骨角90，膝外翻角36，脛骨后傾角7，股骨前屈角0，股骨外旋35。,1.侯輝歌等.南方醫(yī)科大學(xué)報(bào)2

6、010;30（6）1443-1446.,Lee M.等人在分析假體位置與術(shù)后功能恢復(fù)的關(guān)系，把假體的每個(gè)角度偏移度數(shù)在2以內(nèi)認(rèn)為位置良好，而偏移-2或+2認(rèn)為位置不佳。此外，新增了偏移累積度數(shù)（假體6個(gè)角度偏移的度數(shù)和）來(lái)評(píng)價(jià)假體位置的整體情況（見(jiàn)表），并指出良好的假體位置更有利于術(shù)后功能的恢復(fù)。,Lee M, et al. The Journal of Arthroplasty2009;24（4）570-578.,假體位置好壞的標(biāo)準(zhǔn),股骨角 股骨假體內(nèi)翻或外翻是導(dǎo)致關(guān)節(jié)力線改變及早期假體松動(dòng)的最常見(jiàn)原因，并且會(huì)使術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。股骨角良好的患者術(shù)后1年的功能恢復(fù)要明顯優(yōu)于股骨角不好的1。,

7、脛骨角 Rodriguez等2對(duì)220例TKA患者20年的隨訪發(fā)現(xiàn)失敗的病例（45例）均是脛骨假體位置不良或內(nèi)翻大于3的患者。脛骨角的增大會(huì)增加高分子聚乙烯墊片磨損及脛骨假體松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。Tashiro 3與Aglietti 4 等人報(bào)道分別有17%和12%的MIS TKA患者由于脛骨假體向內(nèi)移位而需要翻修。,評(píng)估指標(biāo)的意義,1.Lee M, et al. The Journal of Arthroplasty2009;24（4）570-578. 2.RODRIGUEZJA, BHENDEH, RANAWATCS. Clin Orthop, 2001, 388( 7): 10-17. 3.Tas

8、hiro Y, Miura H, Matsuda S, et al. Clin Orthop Relat Res 2007;463:144. 4.Aglietti P, Baldini A, Sensi L. Clin Orthop Relat Res 2006;452:106.,機(jī)械軸 研究表明術(shù)后機(jī)械軸離180的偏差幅度與假體的壽命有關(guān)，偏差越小，術(shù)后假體越趨于穩(wěn)定，遠(yuǎn)期療效越好。機(jī)械軸內(nèi)偏或外偏的患者中假體松動(dòng)率為3%1。,股骨假體前屈角 Sebastien Lustig等2對(duì)95例TKA術(shù)后患者隨訪1年發(fā)現(xiàn)股骨遠(yuǎn)端截骨的好壞將會(huì)影響股骨假體前屈角度數(shù)，若前屈角大于3.5，患者術(shù)后關(guān)節(jié)發(fā)

9、生屈曲攣縮的概率增大2.9倍。,1.BARRINGTONJW,. JBone Joint Surg, 2009, 91( 4): 874-878. 2.Sebastien L, et. Intetnation Orthopaedics2012;36:1835-1839.,評(píng)估指標(biāo)的意義,脛骨平臺(tái)后傾角 進(jìn)行脛骨截骨時(shí)要遵循原有的脛骨后傾以符合生理，這樣可以獲得堅(jiān)硬的脛骨皮質(zhì)。但要注意過(guò)度的脛骨后傾會(huì)使脛骨有向前脫位的趨勢(shì)，造成脛骨假體后側(cè)的應(yīng)力增大，加快聚乙烯襯墊的磨損，同時(shí)會(huì)產(chǎn)生脛骨假體與股骨假體撞擊的風(fēng)險(xiǎn),脛骨后傾角不佳的人群中女性比例明顯高于男性比例2。這可能與老年女性患者絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏

10、松要比同齡男性發(fā)生的老年性骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，致使截骨時(shí)由于鋸片擺動(dòng)造成的誤差更大。,TKA的脛骨平臺(tái)后傾角不應(yīng)超過(guò)71,1. Braun et al.JBJS.2001 2.Lee M, et al The Journal of Arthroplasty2009;24（4）570-578.2.,評(píng)估指標(biāo)的意義,脛骨平臺(tái)后傾角(屈曲間隙過(guò)緊-脛骨后傾不足) 如果脛骨組件放置后傾不足，會(huì)使屈曲間隙的后面變緊，限制了股骨后滾，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲度下降,脛骨平臺(tái)后傾變?yōu)榍皟A，膝關(guān)節(jié)屈曲度下降 .,評(píng)估指標(biāo)的意義,關(guān)節(jié)線高度 股骨遠(yuǎn)端以及脛骨平臺(tái)截骨量是影響術(shù)后關(guān)節(jié)線位置高低的關(guān)鍵因素，且脛骨近端骨質(zhì)強(qiáng)度好

11、，承載能力強(qiáng)，越遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)線，其骨質(zhì)強(qiáng)度越小。因此過(guò)多切除脛骨近端還容易引起術(shù)后假體松動(dòng)下沉。 截骨過(guò)多或過(guò)少都會(huì)影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，如股骨遠(yuǎn)端截骨過(guò)多，術(shù)后假體位置上移，伸膝間隙大于屈曲間隙，出現(xiàn)側(cè)副韌帶伸膝時(shí)松弛而屈膝時(shí)緊張現(xiàn)象，引起關(guān)節(jié)屈伸不穩(wěn)；此外，還會(huì)造成肢體短縮，伸膝裝置相對(duì)延長(zhǎng)，伸膝乏力。 利用加厚的襯墊固然可以糾正伸膝位韌帶松弛，但會(huì)妨礙屈膝。如果股骨遠(yuǎn)端截骨過(guò)少，使假體遠(yuǎn)移，會(huì)出現(xiàn)上述相反情形1。,1.現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué) M/ 呂后山.人民衛(wèi)生出版社,2006年6月第1版:275-278,評(píng)估指標(biāo)的意義,Shoji等對(duì)231例TKA術(shù)后患者研究后發(fā)現(xiàn), 如果術(shù)后關(guān)節(jié)線升高在10 m

12、m以下, 那么32%的膝關(guān)節(jié)的屈曲度可超120；如果術(shù)后關(guān)節(jié)線的升高超過(guò)10 mm, 則只有7%的膝關(guān)節(jié)屈曲度可超過(guò)120。,Shoji H,et al.Orthopedics,1990,13:643-649 .,評(píng)估指標(biāo)的意義,假體位置的整體評(píng)價(jià) 假體累積偏移度數(shù)小于6的患者術(shù)后功能恢復(fù)明顯好于大于6的患者，并且這與患者的性別、年齡及術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分無(wú)關(guān)。 累積偏移度數(shù)越大，假體的位置越不好，越容易影響術(shù)后功能的恢復(fù)1。,1.Lee M, et al The Journal of Arthroplasty2009;24（4）570-578.2.,評(píng)估指標(biāo)的意義,后方撞擊-股骨后髁偏心距減小

13、,股骨后髁偏心距（posterior condylar offset）：這一概念是早在2002年由Bellemans提出,評(píng)估指標(biāo)的意義,恢復(fù)股骨后髁偏心距減少碰撞,評(píng)估指標(biāo)的意義,文獻(xiàn)報(bào)道,前方填塞-髕股運(yùn)動(dòng)軌跡不良,屈曲受限,髕股軌跡不良,髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力增加,髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡注意4個(gè)方面,髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡注意4個(gè)方面,前方填塞將導(dǎo)致屈膝時(shí)前方軟組織結(jié)構(gòu)張力過(guò)大， 從而影響屈曲度數(shù) 股骨假體前置，伸膝裝置張力 脛骨假體前置，導(dǎo)致屈膝時(shí)髕韌帶和脂肪墊 撞擊墊片前方，引起膝前痛和屈曲受限,前方填塞-假體前置,避免前方填塞 屈膝位縫合股四頭肌腱,Emerson等報(bào)道, 術(shù)后1年時(shí),初次TKA屈膝位閉合切口組的屈曲117.9, 伸膝位的屈曲112.9;翻修TKA屈膝位閉合切口組的屈曲118.7, 伸膝位的屈曲112.7建議采用屈膝位閉合切口, 以避免伸肌裝置相對(duì)縮短和皮膚緊張。,股骨后髁偏心距，脛骨平臺(tái)后傾和股骨后滾,Massin P等的研究得出在股骨后髁偏心距減少3mm、脛骨平臺(tái)后傾角0、股骨前滾的情況下，膝關(guān)節(jié)屈曲度將