食管癌病例分析

1、食管癌病例分析,臨床醫(yī)學(xué)乙班第15組,LOGO,食管癌概述一,食管癌:食管部位發(fā)生的上皮來源惡性腫瘤。分原發(fā)性和繼發(fā)性 我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，世界上約60%的食管癌發(fā)生在中國（華北地區(qū)發(fā)病率最高）。 高危因素：年齡、性別、遺傳因素、環(huán)境因素（鉬、硒、鈷、錳、鐵、鎳、鋅等微量元素含量偏低 ）、飲食習(xí)慣（進食干燥粗硬、麻辣熱燙、腌熏燒烤或嗜酒快食的習(xí) 慣）等等。 腫瘤部位：胸上段：20%（包括頸段） 胸中段：50% 胸下段：30%,LOGO,食管的解剖分段,食管長約25cm，門齒距賁門約40-45cm,門齒距食管入口約15cm 食管的位置及行程：上段偏左，中段偏右，下段偏左（？） 分段：

2、 頸段:食管入口至胸骨柄上沿，長約3cm 胸段:以氣管杈下緣為界分胸上段和胸下段 腹段,LOGO,LOGO,食管癌概述二,臨床表現(xiàn)： 早期癥狀：不明顯，無吞咽困難，可有三感一痛 三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通過停滯感 3.食管內(nèi)異物感 一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛 典型癥狀（中晚期）： 進行性吞咽困難 難咽干的食物 半流質(zhì) 水和唾液不能咽下,LOGO,外侵癥狀： 1.侵犯食管外組織持續(xù)胸背痛 2.侵犯喉返神經(jīng)聲音嘶啞 3.壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)Horner綜合征 4.侵入主動脈大嘔血 5.侵入氣管食管氣管瘺,LOGO,病例,患者，男性，53歲，木工。因進行性吞咽困難6個月、近來出

3、現(xiàn)呼吸困難而急診入院?；颊咦栽V6個月前在吞咽食物后偶感胸骨后停滯或異物感，但不影響進食，有時呈間歇性；此后出現(xiàn)進行性吞咽困難，開始時是對固體性食物，后對半流質(zhì)、流質(zhì)飲食均有困難。吞咽時胸骨后有燒灼痛、鈍痛，進來出現(xiàn)持續(xù)性胸背部疼痛。自2個月前開始出現(xiàn)劇烈陣發(fā)性咳嗽，伴血痰，近幾周出現(xiàn)聲音嘶啞。 檢查：發(fā)現(xiàn)患者極度消瘦，虛弱，口唇紫紺，呼吸困難，體溫38.3，脈搏89次/min，左鎖骨淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬、不活動。胸部X線檢查顯示縱隔增寬，食道鋇餐顯示食管在氣管杈平面梗阻，食管鏡活檢，病理報告為食管鱗狀上皮癌。,LOGO,分析：,食管癌是常見的惡性腫瘤之一，其病因目前不甚明了。早期食管癌病灶小，局限

4、于食管黏膜內(nèi)，故早期患者并無吞咽困難，但可有咽下食物哽噎感或異樣感。隨著癌腫增大，侵及食管四周，突入食管腔內(nèi)，患者會出現(xiàn)進行性吞咽困難，初期對吞咽固體食物困難，而后對半流質(zhì)、流質(zhì)也困難，因此患者出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良、脫水而逐漸消瘦。由于食管黏膜受損，出現(xiàn)水腫、糜爛，繼發(fā)感染，所以吞咽時出現(xiàn)胸骨后灼痛、鈍痛。癌腫可穿透食管壁，侵入縱隔或心包等食管外組織，引起持續(xù)性胸痛等一系列癥狀。如侵犯喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞，侵入胸主動脈，引起大量嘔血，并可能導(dǎo)致立即致命的出血。如侵入氣管，形成食管氣管瘺，食物返流入呼吸道，可引發(fā)陣發(fā)性咳嗽，進食時嗆咳及肺部感染等。為什么胸段食管癌時左側(cè)喉返神經(jīng)麻痹較右側(cè)常見？,L

5、OGO,早期作食管吞鋇X線檢查可及時診斷食管癌，對臨床懷疑而未能確診者，食管鏡檢查并取組織作病理檢查，可明確診斷。如頸部淋巴結(jié)腫大，可取淋巴結(jié)病理檢查，以確定是否轉(zhuǎn)移。 食管癌應(yīng)強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。治療原則仍是以手術(shù)治療、放療、化療法及綜合治療。,LOGO,問題：,(1) 食管癌為何引起氣短和咳嗽？ (2) 為何聲音會變嘶?。?（3）為什么胸段食管癌時左側(cè)喉返神經(jīng)麻痹較右側(cè)常見？ (4) 食管癌可能會累及縱隔的哪些臟器？ (5) 食管癌的擴散途徑？（左鎖骨淋巴結(jié)腫大 ？） （6）食管上X線鋇餐檢查可出現(xiàn)哪些壓跡？ （7）手術(shù)切除部分食管胸部易損傷哪些器官？,LOGO,問題1：食管

6、癌為何引起氣短和咳嗽？,分析：誤吸及腫瘤直接侵犯氣管和支氣管，病人便出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難及胸膜炎樣胸痛。高位食管癌在吞咽液體時，由于食管病變使液體逆流入氣管，可引起咳嗽和呼吸困難。此外，由于癌組織的侵犯，若腫瘤穿透氣管和支氣管、縱隔或縱隔內(nèi)大血管，病人便表現(xiàn)有氣管-食管瘺、急性縱隔炎甚至致命性的大出血。在氣管隆突水平，左主支氣管的前緣即與食管中段毗鄰，要是食管中段癌穿透左主支氣管，導(dǎo)致食管-氣管，食管-支氣管瘺及吸入性肺炎，可出現(xiàn)特征性的吞咽后嗆咳。嚴(yán)重者可并發(fā)肺炎和肺膿腫，有的病人有咯血。,LOGO,LOGO,問題2：為何聲音會變嘶?。?分析：當(dāng)癌組織侵及或壓迫喉返神經(jīng)，發(fā)生聲帶麻痹，患者出現(xiàn)

7、聲音嘶啞、甚至失音，多見于食管上段癌累及左側(cè)喉返神經(jīng)，有時腫大的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)，病人有聲嘶啞癥狀，進食時常因誤吸而有嗆咳，有時引起吸入性肺炎。喉鏡檢查可見患側(cè)聲帶不能外展而居中線位，表明聲帶麻痹，一般受累的聲帶為左側(cè)聲帶，偶爾為右側(cè)。,LOGO,LOGO,問題3：為什么胸段食管癌時左側(cè)喉返神經(jīng)麻痹較右側(cè)常見？,分析：這是由于兩側(cè)喉返神經(jīng)的行徑不同，右側(cè)喉返神經(jīng)僅與食管的頸部有聯(lián)系。,LOGO,LOGO,問題4：食管癌可能會累及縱隔的哪些臟器？,分析：（食管癌在中段的發(fā)生率最高，該部位的癌組織極易侵入附近的重要器官） 食管胸段除了與氣管和左主支氣管毗鄰?fù)?，還與胸膜腔、肺、主動脈等毗鄰，

8、也可能受侵害。由于左主支氣管與食管的關(guān)系較右主支氣管更密切；故左主支氣管受累更為常見。另一方面，右側(cè)縱隔胸膜插入食管與主動脈之間而形成食管后隱窩，因此，食管癌可向胸膜擴散。右側(cè)縱隔胸膜受侵害較左側(cè)更常見。,LOGO,三個三角 ？,LOGO,LOGO,問題5：食管癌的擴散途徑？（左鎖骨淋巴結(jié)腫大 ？）,分析：食管癌主要經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。食管的毛細(xì)淋巴管互相吻合成黏膜下淋巴管叢，由叢形成集合淋巴管注入鄰近的淋巴結(jié)。食管頸部注入氣管旁淋巴結(jié)，食管胸部上段注入氣管支氣管淋巴結(jié)和氣管旁淋巴結(jié)，而下段注入縱隔后淋巴結(jié)和胃左淋巴結(jié)，食管胸部尚有少部分集合淋巴管直接注入胸導(dǎo)管。因此，食管癌可經(jīng)上述淋巴通道轉(zhuǎn)移至這些

9、局部淋巴結(jié)，繼而廣泛轉(zhuǎn)移至全身，上至頸部淋巴結(jié)，下至腹主動脈周圍的淋巴結(jié)。另外癌腫亦可經(jīng)局部淋巴結(jié)直接入胸導(dǎo)管，經(jīng)血液轉(zhuǎn)移。本例食管癌侵及氣管并轉(zhuǎn)移至左鎖骨淋巴結(jié)。,LOGO,食管淋巴結(jié),LOGO,問題6：食管上X線鋇餐檢查可出現(xiàn)哪些壓跡？,分析：正常食管進行X線鋇餐時由于生理性狹窄處（3處）可見壓跡，第一狹窄位于咽和食管交界處，第二狹窄在左主支氣管相交處，第三狹窄穿膈的食管裂孔處。 第二狹窄位于胸骨平面或第4、5胸椎間水平，由于主動脈弓從其左壁和左主支氣管從其前方跨過所致，故又稱支氣管主動脈狹窄，該狹窄處有癌腫發(fā)生時，行X線鋇餐檢查可見明顯壓跡。,LOGO,食管三處狹窄,返回,LOGO,線檢

10、查,早期食管癌線表現(xiàn)： 食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或中斷 小的充盈缺損 局限性管壁僵硬，蠕動中斷 小龕影 中晚期食管癌線表現(xiàn)： 明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損。 龕影：胃腸壁局限潰爛形成的缺損凹陷，被鋇劑充填后，切線位表現(xiàn)為向外突出呈乳頭、三角形鋇影。 充盈缺損：胃腸壁局限性腫塊向腸腔內(nèi)突出，病變部位不能被鋇劑充盈所形成的鋇影。,LOGO,正常,注意：3個生理壓跡：主動脈弓、左主支氣管、左心房；2個生理狹窄：入口，食管裂孔,LOGO,LOGO,LOGO,LOGO,問題7：手術(shù)切除部分食管胸部易損傷哪些器官？,分析： 第4胸椎以上，食管前方有氣管、氣管杈、主動脈弓、左鎖骨下動脈和左喉返神經(jīng)等。 第4胸椎以下，食管前面依次與左主支氣管、左心房的后面、左迷走神經(jīng)和氣管杈淋巴結(jié)等相鄰。 （由于左主支氣管在平第4、5胸椎間跨越食管前方向左，食管在此形成第二個狹窄，是異物嵌頓、穿孔及食管癌好發(fā)部位。食管后方，食管與脊柱之間的間隙稱食管后間隙）,LOGO,（食管后方，食管與脊柱之間的間隙稱食管后間隙） 第5胸