膿毒癥(Sepsis)診斷及治療指南.ppt

1、膿毒癥診斷及治療指南,2,內(nèi)容提要,相關(guān)概念 臨床表現(xiàn) 診斷 治療,3,Definitions of Sepsis,膿毒癥的基本概念,4,Bacteremia (fungemia) 菌血癥,Systemic inflammatory response syndrome(SIRS) 全身炎癥反應(yīng)綜合征,Sepsis 膿毒癥,Severe sepsis嚴(yán)重膿毒癥,Septic shock 膿毒性休克,Multiple organ dysfunction syndrome (MODS) 多器官功能障礙,Sepsis Syndrome,5,概念,6,概念,菌血癥 血液中有生存的細(xì)菌（或真菌） 全身炎性

2、反應(yīng)綜合癥 T38C 或20/min 或PaCO290/min WBC12000/dl 或10%不成熟(band) （符合以上2項(xiàng)）,7,概念,膿毒癥：感染引起兩項(xiàng)或以上全身炎性反應(yīng)綜合癥表現(xiàn) 嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥伴有器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血壓的征象，如代謝性酸中毒、急性精神狀態(tài)改變、少尿或者急性呼吸窘迫綜合癥,8,概念,膿毒性休克：膿毒癥伴液體復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)的低血壓， plus 上述嚴(yán)重膿毒癥列舉的器官機(jī)能不良o(jì)r 灌注異常 多器官功能障礙：一個(gè)以上器官機(jī)能障礙，需要干預(yù)來維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,9,概念,宿主對(duì)微生物感染的全身炎癥反應(yīng) Sepsis=感染+SIRS Severe sep

3、sis=Sepsis+急性器官功能不全 Septic shock=Severe sepsis+液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓 MODS超過一個(gè)器官的機(jī)能障礙 診斷不需要陽(yáng)性的血培養(yǎng)結(jié)果 1992年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì),10,Sepsis 現(xiàn)狀,認(rèn)識(shí)提高，全球發(fā)病率、死亡率居高不下 主要死因 MODS/MOF,11,Sepsis 流行病學(xué),美國(guó)每年75萬(wàn)人發(fā)病，22萬(wàn)死亡 美國(guó)的第十位死亡原因 每年有15萬(wàn)歐洲人死于Sepsis 全球每天有1, 400人死于Sepsis 中國(guó)患病300萬(wàn)人年，死亡大于100萬(wàn)（不全統(tǒng)計(jì)）,12,Sepsis 流行病學(xué),美國(guó)SICU每名MODS患者平均花費(fèi)15

4、萬(wàn)美元 死亡人數(shù)占整個(gè)ICU死亡人數(shù)的50% 是當(dāng)今外科危重病人第一位的死因 在所有非心血管疾病ICUs，重癥Sepsis是死亡的首要原因,13,Sepsis原因分析,侵襲性操作，如血管導(dǎo)管、尿道導(dǎo)管等的廣泛應(yīng)用 CDC國(guó)家院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)（NNIS)顯示，院內(nèi)血源性感染最常見，主要是凝固酶陰性的葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸球菌及真菌 真菌菌血癥死亡率高達(dá)50,14,Sepsis 病生理,感染引發(fā)的一個(gè)復(fù)雜過程的終點(diǎn) 趨化炎性細(xì)胞(趨化因子） 釋放細(xì)胞因子(白介素、TNF、干擾素等） 觸發(fā)炎性介質(zhì)的級(jí)聯(lián)反應(yīng),TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒細(xì)胞使內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板黏

5、附，進(jìn)一步釋放氧自由基和脂質(zhì)代謝產(chǎn)物等，并在體內(nèi)形成“瀑布效應(yīng)”（cascade effects）樣鏈鎖反應(yīng)，引起組織細(xì)胞損傷 從組織損傷、休克，到多器官衰竭、直至死亡,15,Sepsis 病生理,炎癥反應(yīng)過度 血中炎性介質(zhì)水平與病死率不相關(guān) 不能以改變某一種介質(zhì)作為改善預(yù) 后的重要治療,16,器官系統(tǒng)功能不全,神經(jīng)系統(tǒng) 精神狀態(tài)改變和淡漠、嗜睡 膿毒癥性腦病10%-70% 死亡率增高 Glasgow Coma Scale 13 死亡率增高from 20% to 50%,17,器官系統(tǒng)功能不全,心血管系統(tǒng) 心肌抑制與休克 高動(dòng)力狀態(tài)(early in sepsis) 增加的 CO 與降低的SV

6、R 若病情改善，大多可逆,18,器官系統(tǒng)功能不全,肺臟 常見而早出現(xiàn)，經(jīng)常致命 共同的肺臟終點(diǎn)是ARDS，無(wú)論肺炎是否是Sepsis的病因 胸片異常出現(xiàn)后424小時(shí)發(fā)生ARDS,19,器官系統(tǒng)功能不全,消化系統(tǒng) 中空臟器：胃腸動(dòng)力、應(yīng)激潰瘍 實(shí)質(zhì)器官： 轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高常見，但整體肝功能衰竭罕見,20,Organ System Dysfunction,內(nèi)分泌 腎上腺皮質(zhì)功能不全 垂體功能下降 下丘腦體溫調(diào)節(jié)機(jī)制重設(shè)，發(fā)生體溫不穩(wěn)定狀態(tài),21,癥狀和體征,膿毒癥患者表現(xiàn)出的全身感染的體征：心動(dòng)過速，呼吸急促，體溫過高或低體溫，以及嚴(yán)重時(shí)的低血壓 繼發(fā)于早期血管擴(kuò)張和高動(dòng)力狀態(tài)而表現(xiàn)出的皮膚溫暖

7、、潮紅，和肢端的良好灌注 相反，處于進(jìn)展性休克而嚴(yán)重低灌注的患者呈現(xiàn)出花斑和紫紺 在特別早的患者，生命體征的變化，如心動(dòng)過速和呼吸急促可以是唯一的Sepsis的早期指征,22,癥狀和體征,確定危險(xiǎn)因素 免疫缺陷狀態(tài) AIDS 感染，惡性腫瘤，糖尿病，脾切除術(shù)后，化療，糖皮質(zhì)激素 高齡患者與虛弱患者 多伴發(fā)疾病,23,診斷策略,實(shí)驗(yàn)室血液學(xué)檢查 WBC, 不敏感并缺乏特異性 Neutrophil count10% bands) Hemoglobin and hematocrit（血色素和或紅細(xì)胞壓積） Platelets（血小板） Thrombocytopenia, PT, APPT, fibr

8、inogen, fibrin split products,24,診斷策略,實(shí)驗(yàn)室生化 Electrolyte abnormalities（電解質(zhì)異常） 乳酸酸中毒 Arterial blood gas, Paco275mmHg Liver function Amylase and lipase（淀粉酶和脂肪酶） 心肌酶損害,25,感染部位尚未明確 盡早確定病原菌,血培養(yǎng)最有價(jià)值, 抗生素使用前進(jìn)行，一天之內(nèi)可進(jìn)行數(shù)次，連續(xù)做3天 多次取血培養(yǎng) 體液培養(yǎng)（穿刺獲得） 經(jīng)氣管插管，氣管切開，氣管鏡獲得培養(yǎng),Sepsis的治療（2008嚴(yán)重膿毒癥治療指南）,基礎(chǔ)、臨床方法、臨床驗(yàn)證、 臨床指南、病

9、死率、指南修正,27,治療第一部分,A.初期復(fù)蘇 膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓持續(xù)過低，血乳酸4mmol/L，低血壓出現(xiàn)后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)入ICU病房接受治療。 復(fù)蘇的最初6小時(shí)目標(biāo)： a)中心靜脈壓（CVP）：8-12 mmHg b)平均動(dòng)脈壓（MAP）65mmHg c)尿量0.5ml/kg/h,28,治療第一部分,A.初期復(fù)蘇 d)中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度（ScvO2） 70% 或混合動(dòng)靜脈血氧飽和度（SvO2） 65% e)CVP已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)，但是ScvO2仍舊不能達(dá)70%或者SvO2 仍舊不能達(dá)到65%，那么輸注濃縮紅細(xì)胞懸液使Hct30% 和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為20g/

10、kg.min）以達(dá)此目標(biāo)（2C）,29,治療第一部分,B.診斷 1.抗生素使用之前至少要獲得兩個(gè)血培養(yǎng)！即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過48小時(shí)的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本，同時(shí)應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標(biāo)本,包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液(1C)。 2.盡快實(shí)行影像學(xué)檢查以確認(rèn)潛在的感染（1C) E,30,治療第一部分,C.抗生素治療 1. 推薦在確認(rèn)膿毒性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)時(shí),在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本,但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用(1D)。 2a.推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括對(duì)抗所有可

11、疑病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)的一種或多種藥物,并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高（1B) D 2b.推薦每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案,以達(dá)到理想的臨床治療效果,防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費(fèi)用(1C)。,31,治療第一部分,C.抗生素治療 2c.對(duì)已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者,建議采取聯(lián)合治療(2D) 2d.建議對(duì)中性粒細(xì)胞減少癥患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療(2D)。 2e.對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí),建議聯(lián)合治療不超過3-5天。一旦找到病原,應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?2D)。 3. 推薦療程一般為7-10天,但對(duì)于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除或免疫

12、缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)患者,應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程(1D)。,32,治療第一部分,D 感染源控制 1a.對(duì)一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)以內(nèi)完成(1D)。 1b.應(yīng)對(duì)所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評(píng)估,確定是否有可控制的感染源存在?？刂剖侄伟ㄒ髂撃[或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制(1C)。 2. 建議對(duì)確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者,最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再進(jìn)行干預(yù)(2B)。new,33,治療第一部分,D 感染源控制 3

13、. 在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時(shí),推薦采用對(duì)生理?yè)p傷最小的有效干預(yù)措施,例如對(duì)膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)。 4. 在建立其他血管通路后,應(yīng)立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具(1C)。,34,治療第一部分,E.液體療法 1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)。 a.實(shí)驗(yàn)表明使用白蛋白是安全的,并與晶體液等效 b.使用膠體液可明顯降低死亡率(P=0.09)。 c.晶體和膠體復(fù)蘇效果沒有差異。 d.要達(dá)到同樣的治療目標(biāo),晶體液量明顯多于膠體液量。 e.晶體液更便宜。 2.推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8

14、mmHg(機(jī)械通氣患者需達(dá)到12 mmHg),之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療(1C)。,35,治療第一部分,E.液體療法 3a.推薦采用液體沖擊療法,持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)(例如動(dòng)脈壓、心率、尿量)得到改善(1D)。 3b.對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時(shí),在開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500 ml膠體液。對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療(1D)。 3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動(dòng)脈楔壓)增加而沒有血流動(dòng)力學(xué)改善時(shí),應(yīng)降低補(bǔ)液速度(1D)。,36,治療第一部分,F.血管加壓類藥物 1.推薦將MAP保持在65 mmHg(1C)。 在低

15、血容量沒有得到糾正時(shí),就應(yīng)使用血管加壓類藥物以保證低血壓時(shí)的血流灌注。使用去甲腎上腺素時(shí)應(yīng)逐漸加量直到MAP達(dá)到65 mmHg,才能維持組織灌注。另外,在制定MAP治療目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮到患者以前存在的并發(fā)癥。 2. 推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C)。 3a.不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物(2C)。0.03 U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨(dú)使用去甲腎上腺素等同。 3b.如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2B)。,37,治療第一部分,F.

16、血管加壓類藥物 4. 推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A)。 一項(xiàng)大的隨機(jī)臨床試驗(yàn)和薈萃分析表明,在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯差異。因此,目前尚無(wú)證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護(hù)腎功能。 5. 推薦在條件允許情況下,盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動(dòng)脈通路(1D)。 在休克時(shí),動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)血壓更準(zhǔn)確,數(shù)據(jù)可重復(fù)分析,連續(xù)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案,38,治療第一部分,G. 正性肌力藥物 1.在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時(shí),應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺(1C)。 2.反對(duì)使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平的療法。 2a當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高

17、(或臨床評(píng)估液體復(fù)蘇療法已充分),而同時(shí)測(cè)量到或懷疑低心輸出量時(shí),多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。,39,治療第一部分,G. 正性肌力藥物 2b如果沒有監(jiān)測(cè)心輸出量,推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。 2c在能夠監(jiān)測(cè)心輸出量及血壓時(shí),可單獨(dú)使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素,以達(dá)到目標(biāo)MAP和心輸出量。 2d. 兩項(xiàng)有關(guān)伴膿毒癥的ICU重癥患者的大型前瞻性臨床研究未顯示使用多巴酚丁胺將患者氧輸送提高到超常水平有益。,40,治療第一部分,H. 糖皮質(zhì)激素 1.對(duì)于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。 2. 對(duì)

18、于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別,不建議行ACTH興奮試驗(yàn)(2B)。 3. 如果可獲得氫化可的松,就不建議選用地塞米松(2B)。 4. 如果不能獲得氫化可的松,且替代的激素制劑無(wú)顯著鹽皮質(zhì)激素活性,建議增加每日口服氟可的松(50 g)。如果使用了氫化可的松,則氟可的松可任意選擇(2C)。,41,治療第一部分,H. 糖皮質(zhì)激素 5. 當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí),建議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)。 6. 針對(duì)治療膿毒癥的目的,推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量(1A)。 7. 對(duì)于無(wú)休克的膿毒癥患者,不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治

19、療需要的情況下,激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證(1D)。,42,治療第一部分,I.重組人類活化蛋白C(rhAPC) 1.對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官功能不全、經(jīng)臨床評(píng)估為高死亡危險(xiǎn)(大多數(shù)APACHE25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果沒有禁忌證,建議接受rhAPC治療(2B,30天內(nèi)手術(shù)患者為2C)。 B 2. 對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、低死亡危險(xiǎn)(大多數(shù)APACHE20或單個(gè)器官衰竭)的成年患者,推薦不接受rhAPC治療(1A)。,43,治療第一部分,J. 血液制品使用 推薦血紅蛋白低于7.0g/dl(70g/L)時(shí)輸注紅細(xì)胞,使血紅蛋白維持在7.0-9.0 g/dl (70-90g/L) (1B)

20、 2. 不推薦促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血的特定治療,但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成障礙時(shí)可用(1B)。 3. 在臨床無(wú)出血、也不計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時(shí),不建 議用新鮮冷凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常(2D)。,44,治療第一部分,J. 血液制品使用 4. 在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時(shí),不推薦抗凝血酶(1B)。 5.嚴(yán)重膿毒癥患者,當(dāng)血小板計(jì)數(shù)5000/mm3 (5109/L),無(wú)論是否有出血,都建議輸注血小板。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)5000-30000/mm3 (5-30109/L)且有明顯出血危險(xiǎn)時(shí),可考慮輸注血小板。需進(jìn)行外科手術(shù)或,45,治療第二部分,A 機(jī)械通氣 1. 對(duì)膿毒癥

21、所致急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者,推薦將機(jī)械通氣潮氣量設(shè)定為按預(yù)測(cè)體重6 ml/kg (1B)。 2. 推薦監(jiān)測(cè)ALI/ARDS患者的吸氣末平臺(tái)壓,并將最初平臺(tái)壓高限設(shè)置為30 cmH2O。在評(píng)估平臺(tái)壓時(shí)應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性(1C)。,46,治療第二部分,A 機(jī)械通氣 最終建議為:ALI/ARDS患者應(yīng)避免高平臺(tái)壓、高潮氣量通氣。最初1-2小時(shí)潮氣量應(yīng)設(shè)置為6ml/kg,使吸氣末平臺(tái)壓控制在30cmH2O以下。若潮氣量6ml/kg時(shí)平臺(tái)壓仍高于30 cmH2O,就將潮氣量降至4ml/kg。 3. 為盡可能降低平臺(tái)壓和潮氣量,允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥(

22、PaCO2高于正常,稱“允許性高碳酸血癥”)(1C)。但試驗(yàn)未把 “允許性高碳酸血癥”作為主要治療目標(biāo)。對(duì)已存在代謝性酸中毒者應(yīng)限制這種高碳酸血癥,而對(duì)高顱內(nèi)壓患者應(yīng)禁止使用。,47,治療第二部分,A.機(jī)械通氣 4. 推薦設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷(1C)。PEEP5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。 5. 在有經(jīng)驗(yàn)的單位,對(duì)需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量(FiO2)和平臺(tái)壓的ARDS患者,如果改變體位無(wú)過高風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)考慮使其采取俯臥位(2C)。 6.有些試驗(yàn)證明俯臥位可改善患者的血氧交換,但一項(xiàng)大型多中心研究并未顯示每天維持俯臥位約7小時(shí)可降低ALI/ ARDS患者死亡率。 6A.如

23、無(wú)禁忌證,推薦機(jī)械通氣患者保持半臥位,以防止誤吸和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)(1B)。 6B. 建議床頭抬高30-45度(2C)。,48,治療第二部分,A.機(jī)械通氣 7. 僅對(duì)符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者建議使用NIV:輕度呼吸衰竭(相對(duì)較低的壓力支持和PEEP有效)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護(hù)氣道、主觀期望早日康復(fù)。建議維持較低的氣管插管閾值(2B)。避免氣管插管有很多好處,如利于交流、減少感染機(jī)會(huì)和麻醉用藥等。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證明,成功施行的NIV可改善患者預(yù)后。但遺憾的是,在威脅生命的低氧血癥患者中,只有小部分適合該方法,49,治療第二部分,A.機(jī)械

24、通氣 8. 推薦制定一套適當(dāng)?shù)拿摍C(jī)計(jì)劃,為機(jī)械通氣患者施行自主呼吸試驗(yàn)以評(píng)估脫離機(jī)械通氣的能力,患者還須滿足以下條件: 可喚醒, 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(不用升壓藥), 沒有新的潛在嚴(yán)重疾患, 只需低通氣量和低PEEP, 面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足吸氧濃度要求。應(yīng)選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓(CPAP,5 cmH2O)或T管進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(1A)。,50,治療第二部分,A.機(jī)械通氣 9. 推薦對(duì)ALI/ARDS患者,不把肺動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī)(1A)。 10. 對(duì)已有ALI且無(wú)組織低灌注證據(jù)的患者,推薦保守補(bǔ)液策略,以減少機(jī)械通氣和住ICU天數(shù)(1C)。,51,治療第二部分,B 鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥

25、機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時(shí),應(yīng)進(jìn)行麻醉記錄并制定麻醉目標(biāo)(1B)。越來越多證據(jù)表明這可減少機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU天數(shù)。 如果機(jī)械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜,推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn),且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑,使患者清醒/再點(diǎn)滴藥物(1B)。研究表明連續(xù)性點(diǎn)滴鎮(zhèn)靜增加患者機(jī)械通氣和住ICU的時(shí)間。,52,治療第二部分,B 鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥 鑒于停藥后肌松藥持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),推薦對(duì)膿毒癥患者避免應(yīng)用肌松藥(NMBA)。如果必須應(yīng)用,應(yīng)間斷推注,或在持續(xù)點(diǎn)滴過程中使用4小時(shí)序列監(jiān)護(hù)阻滯深度(1B) 但一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明,應(yīng)用NBMA并未改善嚴(yán)重膿毒癥患者的氧輸送和氧耗。因此,在無(wú)明顯指征如恰當(dāng)鎮(zhèn)

26、靜和鎮(zhèn)痛后仍不能安全插管或通氣時(shí),不建議應(yīng)用,53,治療第二部分,C 血糖控制 對(duì)進(jìn)入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者,推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖(1B)。 建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量,使血糖控制在150mg/dl（8.3mmol/l）以下(2C)。,54,治療第二部分,C 血糖控制 推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源,每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后,可每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次(1C)。 用床旁快速檢測(cè)法監(jiān)測(cè)末梢血糖水平時(shí),如果血糖值較低,應(yīng)謹(jǐn)慎處理,因?yàn)閯?dòng)脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測(cè)值更低(1B)。,55,治療第二部分,C.血糖控制 一項(xiàng)在心

27、臟外科ICU進(jìn)行的大型隨機(jī)單中心研究顯示,采用強(qiáng)化靜脈胰島素治療(Leuven 方案),將血糖控制在80110 mg/dl,可降低ICU死亡率。對(duì)住ICU超過5天的患者還減少了器官功能障礙,縮短了住ICU時(shí)間。但患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加約3倍。兩項(xiàng)研究提出降低患者死亡率的血糖閾值介于145180 mg/dl。一項(xiàng)大樣本觀察性研究(7049例)發(fā)現(xiàn),降低平均血糖水平與減少血糖波動(dòng)同樣重要。,56,治療第二部分,D 腎臟替代治療 1. 對(duì)重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者,持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效(2B)。 2. 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者,建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡(2D)。兩項(xiàng)薈萃

28、分析表明,持續(xù)和間斷腎臟替代療法對(duì)降低患者院內(nèi)死亡率無(wú)顯著差異。兩項(xiàng)研究顯示持續(xù)療法更有利于實(shí)現(xiàn)維持液體平衡的目標(biāo)?？傊?目前證據(jù)不足以得出膿毒癥患者并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí)選擇何種替代治療模式的結(jié)論。,57,治療第二部分,E .碳酸氫鹽治療 對(duì)于低灌注致高乳酸血癥、pH7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥使用(1B)。 沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥。兩項(xiàng)隨機(jī)盲法交叉研究顯示,等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對(duì)改善高乳酸血癥患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、或減少升壓藥需求無(wú)明顯差異,但研究較少納入pH7.15的患者。,58,治療第二部分,E .碳酸氫鹽治療 碳酸氫鹽可

29、能加重水鈉負(fù)荷、增加血乳酸和PCO2、減少血清離子鈣,但這些參數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系不確定。碳酸氫鹽對(duì)低pH值或任何pH值患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)或升壓藥需求的影響尚不清楚,59,治療第二部分,F. 預(yù)防深靜脈血栓形成 1.對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者,推薦用小劑量普通肝素(UFH)每日 2-3次或每日低分子量肝素(LMWH) 預(yù)防深靜脈血栓(DVT),除非有禁忌證如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動(dòng)性出血、近期腦出血等(1A)。 2. 對(duì)有肝素禁忌證者,推薦使用器械預(yù)防措施如逐漸加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD),除非有禁忌證(1A)。,60,治療第二部分,F. 預(yù)防深靜脈血栓形成 3. 對(duì)非常高危的患者如嚴(yán)

30、重膿毒癥合并DVT史、創(chuàng)傷或整形外科手術(shù)者,建議聯(lián)合藥物和機(jī)械預(yù)防,除非有禁忌證或無(wú)法實(shí)施(2C)。 4. 鑒于已在其他高?；颊咧凶C明LMWH的優(yōu)勢(shì),因此對(duì)非常高危的患者,建議使用LMWH而非,61,治療第二部分,G 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 推薦對(duì)重癥膿毒癥患者用H2受體阻滯劑(1A)或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)(1B)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血,但也要考慮胃內(nèi)pH值升高可能增加VAP風(fēng)險(xiǎn)。Cook等一項(xiàng)納入1200例患者的試驗(yàn)和一項(xiàng)薈萃分析表明,H2受體阻滯劑的抑酸效果優(yōu)于硫糖鋁。兩項(xiàng)研究支持H2受體阻滯劑與PPI等效。,62,治療第二部分,H 選擇性腸道凈化 專家對(duì)選擇性腸道凈化 (SDD)問題

31、分歧較大,贊成和反對(duì)使用者人數(shù)幾乎相同。因此目前不提出對(duì)重癥膿毒癥患者使用SDD的建議。經(jīng)驗(yàn)顯示,預(yù)防性使用SDD(腸內(nèi)非吸收性抗生素和短療程靜脈抗生素)可減少感染(主要是肺炎),降低重癥及創(chuàng)傷患者的總死亡率,而不增加革蘭陰性菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)。,63,治療第二部分,H 選擇性腸道凈化 對(duì)兩項(xiàng)前瞻性盲法研究分析顯示,SDD可降低因原發(fā)感染收入ICU的患者的院內(nèi)(二級(jí))感染,并可降低其死亡率。對(duì)重癥膿毒癥或膿毒性休克患者使用SDD的主要目的可能為預(yù)防繼發(fā)性感染。SDD主要作用為預(yù)防VAP,因此有必要對(duì)SDD與非抗菌VAP干預(yù)手段如呼吸機(jī)干預(yù)體系進(jìn)行比較。盡管包括腸內(nèi)萬(wàn)古霉素的研究表明了其安全性,但仍有出

32、現(xiàn)耐藥革蘭陽(yáng)性菌感染的可能。,64,治療第二部分,I. 支持限度的考慮 推薦與患者及家屬討論進(jìn)一步診療計(jì)劃,包括可能的轉(zhuǎn)歸與現(xiàn)實(shí)的治療目標(biāo)(1D)。,65,關(guān)鍵的建議, 膿毒癥患者在診斷后的最初6小時(shí)早期目標(biāo)性復(fù)蘇（1C） 應(yīng)迅速采取各種診斷措施以確定可能的感染源（1C） 在膿毒癥診斷后的1小時(shí)內(nèi)使用廣譜抗生素治療（1B） 應(yīng)結(jié)合臨床與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析抗感染藥物的使用是否合理以便采用合適的窄譜抗生素（1C）,66,關(guān)鍵的建議, 抗生素使用時(shí)間一般為7-10天，可根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整(1D) 感染源控制方法的選擇要注意權(quán)衡利弊（1B） 液體復(fù)蘇要注意循環(huán)灌注壓力（1C） 液體復(fù)蘇的速率取決于循環(huán)灌注壓的升高，但是對(duì)組織灌注沒有