傳染性非典型肺炎課件.ppt

1、傳染性非典型肺炎,內(nèi)科教研室 甘志洲,傳染性非典型肺炎,本病是一種新的呼吸道疾病，臨床表現(xiàn)與其它非典型肺炎相似，但具有傳染性，我國醫(yī)務(wù)工作者將其命名為傳染性非典型肺炎。 WHO稱之為嚴(yán)重急性呼吸綜合征 (Sever Acute Respiratory Syndrome），縮寫為 “SARS”。,SARS簡(jiǎn)介,2003年2月26日，越南河內(nèi)的一位美國商人因非典型肺炎就醫(yī)，后來送香港治療后死亡。其后在香港、越南陸續(xù)出現(xiàn)非典型肺炎合并呼吸衰竭案例。其特點(diǎn)為發(fā)生彌漫性肺炎及呼吸衰竭，較過去醫(yī)學(xué)所熟知的由病毒、細(xì)菌所引起的非典型肺炎來的嚴(yán)重，因此世界衛(wèi)生組織暫時(shí)將其命名為“嚴(yán)重急性呼吸道癥候群”(SAR

2、S)。 是由一種新的冠狀病毒引起的急性呼吸道傳染病。這種冠狀病毒與流感病毒有親緣關(guān)系，但它非常獨(dú)特，以前從未在人類身上發(fā)現(xiàn)，完全屬于新一類的冠狀病毒。,冠狀病毒,冠狀病毒的表面有很多突起的蛋白分子，令整個(gè)病毒看起來像一個(gè)鑲滿寶石的王冠。 冠狀病毒的英文名稱為 Coronavirus，“Corona”在拉丁文的意思就是“冠”。,冠狀病毒,非典型肺炎,是指一組具有類似肺炎臨床表現(xiàn)及胸部X線特征，但對(duì)抗生素治療無反應(yīng)的肺炎，也曾泛指細(xì)菌以外的病原體所致的肺炎，該名稱起源于1930年末。 典型肺炎：咳嗽、咯痰、呼吸急促等癥狀。 非典型肺炎：癥狀類似于上呼吸道感染，如：發(fā)熱、乏力、發(fā)冷、頭痛、全身酸痛、

3、咳嗽等，但肺炎跡象并不明顯。,流行病學(xué),流行特征 2002年11月中旬首先在廣東佛山市被發(fā)現(xiàn)，2003年1月底開始在廣州流行，很快蔓延到全國各地，本次流行終止后，2003年8月衛(wèi)生部公布：我國24個(gè)省、直轄市、自治區(qū)，共266個(gè)縣、市有本病報(bào)告。全球約33個(gè)國家和地區(qū)出現(xiàn)疫情，以中國、香港、臺(tái)灣、加拿大及新加坡最嚴(yán)重。,流行病學(xué),北京地區(qū)發(fā)病特點(diǎn) 最集中的年齡段是20-50歲。 男女比例持平。 老年人病死率高。 按職業(yè)劃分前三位是：醫(yī)務(wù)人員、干部職員、離退休人員。,全國臨床診斷病例發(fā)病時(shí)間分布圖,年齡分布特點(diǎn),各年齡組都有發(fā)病 兒童低發(fā)發(fā)病數(shù)、率均低 有待于進(jìn)一步研究 存在免疫？ 暴露機(jī)會(huì)少，

4、密切接觸少？ 全國報(bào)告臨床診斷病例主要集中在15-59歲年齡組，占全部臨床診斷病例的85.29% 中青年發(fā)病構(gòu)成多。 老年人發(fā)病數(shù)少，但發(fā)病率并不低。,流行病學(xué),傳染源 主要是病人。 超級(jí)傳播者：一個(gè)病人可造成數(shù)十甚至成百人感染 潛伏期患者：傳染性低或無傳染性 康復(fù)患者：無傳染性 隱性感染？ 果子貍等野生動(dòng)物：有可能是SARS病毒的寄生宿主和本病的傳染源。,流行病學(xué),傳播途徑 飛沫傳播 是主要傳播途徑，短距離飛沫傳播,飛沫有重量,不會(huì)飛太遠(yuǎn)（約1米）. 密切接觸傳播：分泌物及排泄物。 消化道糞-口途徑?,打噴嚏時(shí)大量的飛沫向四周擴(kuò)散！,流行病學(xué),易感人群 普遍易感 青壯年居多 患者的家庭成員和

5、收治患者的醫(yī)務(wù)人員屬高危人群。 患病后可能獲得一定程度免疫，無再發(fā)病例報(bào)告。,為什么醫(yī)護(hù)人員感染比例高,全國報(bào)告臨床診斷病例中 醫(yī)務(wù)人員996例，約占18.8%，居第一位 其他主要職業(yè)依次為離退人員(10.44%)、工人(8.95%)，公務(wù)人員(8.85%)、家務(wù)及待業(yè)人員(8.46%)、學(xué)生(8.21%),為什么醫(yī)護(hù)人員感染比例高,一開始，由于人們對(duì)這個(gè)疾病的傳染情況了解得并不是很清楚，醫(yī)護(hù)人員抱著滿腔的熱情，一切為病人，在拯救病人的時(shí)候沒有很好的自我保護(hù)。 另一方面，與病人長時(shí)間、近距離、密切接觸。 醫(yī)務(wù)人員通過直接診療、護(hù)理病人被感染，其中以口腔檢查、氣管插管等操作時(shí)容易感染； 通過探視

6、、護(hù)理病人被感染； 因與SARS病人同住一病房被感染。,非典型肺炎癥狀,急性起病 以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫3840（發(fā)燒越高，病情發(fā)展將越重，偶有畏寒） 伴有頭痛、關(guān)節(jié)和全身酸痛、乏力，可有胸痛或腹瀉； 有逐漸明顯的呼吸道癥狀，干咳、少痰； 個(gè)別病人可發(fā)展成為呼吸窘迫綜合征，導(dǎo)致呼吸衰竭；多數(shù)病人癥狀較輕。 肺部體征變化不是很明顯，聽診時(shí)可有一些干羅音或 濕羅音，發(fā)病10到14天為病情進(jìn)展期，14天后逐漸恢復(fù)，體溫正常。,診斷依據(jù),1、流行病學(xué)史 1.1與發(fā)病者有密切接觸史，或?qū)偈軅魅镜娜后w發(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據(jù)； 1.2發(fā)病前2周內(nèi)曾到過或居住于報(bào)告有傳染性非典型肺炎病人并出現(xiàn)繼發(fā)

7、感染疫情的區(qū)域。 2、癥狀與體征 起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般38，偶有畏寒； 可伴有頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉； 常無上呼吸道卡他癥狀；可有咳嗽，多為干咳、少痰，偶有血絲痰； 可有胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或明顯呼吸窘迫。 肺部體征不明顯，部分病人可聞少許濕羅音，或有肺實(shí)變體征。,診斷依據(jù),3、實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不升高，或降低；常有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。 4、胸部X線檢查 肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網(wǎng)狀改變，部分病人進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影；常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢；肺部陰影與癥狀體征可不一致。若檢查結(jié)果陰性，1-2天后應(yīng)予復(fù)查。 5

8、、抗菌藥物治療無明顯效果,診斷標(biāo)準(zhǔn),疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合上述1.1+2+3條 或1.2+2+4條 或2+3+4條 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合上述1.1+2+4條及以上 或1.2+2+4+5條 或1.2+2+3+4條,診斷標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)學(xué)觀察診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合上述1.2+2+3條。 符合醫(yī)學(xué)觀察標(biāo)準(zhǔn)的病人，如條件允許應(yīng)在指定地點(diǎn)接受隔離觀察；也可允許患者在家中隔離觀察。在家中隔離觀察時(shí)應(yīng)注意通風(fēng)，避免與家人的密切接觸，并由疾病控制部門進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，每天測(cè)體溫。觀察中的病人病情符合疑似或臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)要立即由專門的交通工具轉(zhuǎn)往集中收治傳染性非典型肺炎和疑似病人的醫(yī)院進(jìn)行隔離治療。,診斷標(biāo)準(zhǔn),重癥非典型肺炎 符合下

9、列標(biāo)準(zhǔn)中的1條即可診斷為重癥“非典型肺炎” 一、呼吸困難，呼吸頻率30次/分。 二、低氧血癥，在吸氧3-5升/分條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）50%。 四、休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）。 五、具有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病或合并其他感染或年齡50歲。,推薦治療方案,監(jiān)測(cè)病情變化 多數(shù)病人在發(fā)病后14天內(nèi)都可能屬于進(jìn)展期，必須密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)癥狀、體溫、呼吸頻率、SpO2或動(dòng)脈血?dú)夥治?，血象、胸片（早期?fù)查間隔時(shí)間不超過23天），心、肝、腎功能等。 一般性對(duì)癥治療 1、臥床休息，避免勞累、用力。 2、避免劇烈咳嗽，劇咳者給予鎮(zhèn)咳；咳痰者給予祛痰藥。 3、發(fā)熱超過38.5，可用解熱鎮(zhèn)痛藥。高

10、熱者給予物理降溫。 兒童忌用阿司匹林，因該藥有可能引起Reye綜合征。 4、有心、肝、腎等器官功能損害，應(yīng)該作相應(yīng)的處理。 5、加強(qiáng)營養(yǎng)支持。注意水電解質(zhì)平衡。,推薦治療方案,氧療 出現(xiàn)氣促或PaO270mmHg或SpO293%給予持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 應(yīng)用指征： 有嚴(yán)重中毒癥狀，高熱3日不退； 48小時(shí)內(nèi)肺部陰影進(jìn)展超過50%； 有急性肺損傷或出現(xiàn)ARDS。 一般成人劑量相當(dāng)于甲基強(qiáng)的松龍80-320mg/d，必要時(shí)可適當(dāng)增加劑量，大劑量應(yīng)用時(shí)間不宜過長。待病情緩解或胸片上陰影有所吸收后逐漸減量停用。建議采用半衰期短的激素。 注意糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。 兒童慎用糖皮質(zhì)激素

11、。,推薦治療方案,預(yù)防和治療繼發(fā)細(xì)菌感染。根據(jù)臨床情況，可選用喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類等抗生素。 早期可試用抗病毒藥物。如更昔洛韋 重癥可試用增強(qiáng)免疫功能的藥物。 可選用中藥輔助治療。治則為：溫病，衛(wèi)、氣、營、血和三焦辯證論治,推薦治療方案,危重病人的處理 加強(qiáng)對(duì)患者的動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)。 使用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣。模式通常用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），壓力水平一般為410cmH2O，吸入氧流量一般為5-8L/分，維持血氧飽和度93%，或壓力支持通氣+呼氣末正壓（PEEP）一般為410cmH2O，吸氣壓力一般為1020cmH2O。 若病人不耐受無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣或氧飽合度改善不滿意，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治

12、療。 出現(xiàn)休克或MODS，予相應(yīng)支持治療。,中醫(yī)治療,非典型肺炎具有傳染性，符合中醫(yī)“疫”的特征，高熱、苔膩，可從濕熱考慮。治療可采用吳又可溫疫論中的達(dá)原飲、三消飲，結(jié)合楊栗山的升降散。三仁湯、藿香正氣散等方劑可根據(jù)病人情況選用?；謴?fù)期可辨證使用生脈散、竹葉石膏湯、五葉蘆根湯等。,預(yù)防,自然通風(fēng) 首選自然通風(fēng)，保證室內(nèi)空氣衛(wèi)生質(zhì)量。 盡可能打開門窗，保持室內(nèi)良好通風(fēng)狀態(tài),空氣流通后病原菌濃度稀釋了,感染可能性就小。 空氣消毒 在風(fēng)機(jī)房、回風(fēng)濾網(wǎng)處可采取物理方法對(duì)空氣消毒，安裝高強(qiáng)度低臭氧紫外線燈。 采取化學(xué)或物理方法進(jìn)行空氣消毒，如 使用過氧乙酸熏蒸、戊二醛噴霧等；符合“無人條件”時(shí)可使用臭氧發(fā)生器、紫外線燈。 環(huán)境衛(wèi)生 盡量減少人口流量。 保持室內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生清潔，減少灰塵飛揚(yáng)。 公共場(chǎng)所使用的物品，定期用消毒液洗擦消毒。,預(yù)防,七勤防非典 勤洗手 勤飲水 勤通風(fēng) 勤消毒 勤洗臉 勤換衣 勤保暖 加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)身體素質(zhì),提高抗病能力。,口罩,不是越大越好 越厚越好