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文檔簡(jiǎn)介
1、咳嗽、咳痰、咯血,昆明市第一人民醫(yī)院,第 一 節(jié) 咳嗽,咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作,通過(guò)咳嗽能達(dá)到: (1)阻止吸入異物,對(duì)氣道有保護(hù)作用; (2)有助于分泌物排出體外。 刺激性因素:外來(lái)異物吸入,刺激性氣體,支氣管感染、氣管支氣管內(nèi)肉芽腫和新生物。 *吸煙是重要的外界刺激因素。位于喉、氣管和支氣管的咳嗽神經(jīng)纖維受到刺激后發(fā)生咳嗽。,咳嗽主要功能和機(jī)理:,咳嗽機(jī)理:咳嗽的受體存在于體內(nèi)的許多部位:外耳道,副鼻竇,咽部,鼻孔,喉部,氣管支氣管樹(shù),心包,胸膜,膈肌和胃。 咳嗽受體在各種刺激因素的作用下產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng),經(jīng)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和三叉神經(jīng)的感覺(jué)纖維傳入延髓的咳嗽中樞引起咳嗽反射,傳出沖動(dòng)經(jīng)喉下
2、神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊神經(jīng)分別傳到咽肌、膈和其它呼吸肌引起咳嗽動(dòng)作。,咳嗽主要功能和機(jī)理:,咳嗽的分類和原因,咳嗽分為急性或慢性,咳嗽超過(guò) 8 周為慢性咳嗽。 急性咳嗽:為短暫的,最為常見(jiàn)的原因是普通感冒。 慢性咳嗽:常見(jiàn)病因有哮喘、鼻后滴涕,鼻竇炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核和肺癌等。,急性咳嗽:最常見(jiàn)原因?yàn)椴《净蚣?xì)菌所致的上呼吸道感染。 急性咳嗽可能表明有嚴(yán)重的威脅生命的疾病,肺炎(尤其是老年人),充血性心衰,肺栓塞或吸入異物。 咳嗽對(duì)老年人來(lái)說(shuō),特別應(yīng)重視,如果患者有血栓栓塞性疾病的危險(xiǎn)因素,在出現(xiàn)急性咳嗽時(shí),應(yīng)考慮到肺栓塞的可能性。,常見(jiàn)原因 (一),常見(jiàn)原因(二),慢性咳嗽:持續(xù)咳嗽
3、超過(guò)三周以上。病因:鼻后滴涕綜合征、哮喘、胃食道返流,慢支和“支擴(kuò)”。 上氣道咳嗽綜合征(PND):病因:過(guò)敏、感染、環(huán)境刺激物、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎及鼻竇炎。 哮喘:氣道的慢性炎性過(guò)程。 除咳嗽外,還有間斷發(fā)作的喘憋和氣短。肺功能:氣流阻塞為可逆性,支氣管激發(fā)試驗(yàn)為陽(yáng)性。 咳嗽常由非特異性刺激物(如冷空氣、塵土、氣味、煙等)所引起,夜間咳嗽較重。,常見(jiàn)原因 (三),胃食道返流:第三個(gè)常見(jiàn)原因。 GOR 與咳嗽關(guān)系密切,下食管的咳嗽感受器受返流的胃酸刺激,反射性地引起咳嗽。而不是胃食管反流微量吸入氣管所致。主訴燒心,返酸,返胃等;鋇餐造影顯示鋇返流到食道中段;食道 pH 監(jiān)測(cè)數(shù)值超過(guò)正常范圍。 慢性
4、支氣管炎:定義:慢性咳嗽,咳痰特征的一種疾病。咳嗽、咳痰至少每年 3 個(gè)月,連續(xù) 2 年并除外其它原因所致的慢性咳嗽者。診斷慢性支氣管炎:需除外 PND、哮喘、GOR,“支擴(kuò)”,肺結(jié)核及肺癌等。,常見(jiàn)原因 (四),支氣管擴(kuò)張:咳嗽伴大量的膿性痰,每 24 小時(shí)超過(guò) 30 ml,伴發(fā)熱,咯血、不適、消瘦。胸部 HRCT或支氣管造影顯示“支擴(kuò)”的類型和范圍。 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACE)誘發(fā)的咳嗽:ACE 抑制劑(如:開(kāi)搏通、依那普利等)可誘發(fā)刺激性干咳,伴咽喉部的癢感。咳嗽為藥物副作用,與劑量無(wú)關(guān)。常見(jiàn)藥物是開(kāi)搏通(captopil),所有 ACE 抑制劑都有咳嗽的副作用。,常見(jiàn)原因(五),
5、支氣管肺癌:首發(fā)癥狀咳嗽,或咳嗽性質(zhì)的改變,伴咯血或痰中帶血,有呼吸困難,喘憋及胸痛,或肺炎等癥狀。 吸煙者常有慢性支氣管炎,如患者出現(xiàn)咳嗽性質(zhì)的改變或咯血,應(yīng)警惕。 查體:體重下降,衰弱和病側(cè)肺呼吸音降低。 胸部影象學(xué):團(tuán)塊狀陰影??v隔和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大,肺不張,胸腔積液。 痰脫落細(xì)胞,纖維支氣管鏡檢查有助于診斷。,胸膜疾?。焊鞣N胸膜炎或受到刺激時(shí)可出現(xiàn)咳嗽。 心血管疾?。鹤笮墓δ懿蝗榉斡傺⒎嗡[,或體循環(huán)靜脈栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞。 中樞神經(jīng)因素:從皮層發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)至延髓咳嗽中樞引發(fā)或抑制咳嗽。,常見(jiàn)原因(六),(1)詳細(xì)詢問(wèn)病史,包括咳嗽的特征; (2)完整的體格檢查; (3)對(duì)鼻、鼻竇、
6、胸部和食道作必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。,咳嗽診斷步驟,咳嗽病因診斷的第一步 注意病程、特征,時(shí)間、發(fā)生頻度、時(shí)期、發(fā)生在白天或夜間的時(shí)間; 干性咳嗽或濕性咳嗽,有無(wú)痰液; 有無(wú)咯血; 咳嗽減輕或加重的因素; 何種治療可減輕咳嗽。,病 史,咳嗽的性質(zhì): 干咳:多提示急性咽喉炎,氣管、支氣管炎,早期胸膜炎,輕度肺結(jié)核,肺間質(zhì)纖維化。 濕性咳嗽:多見(jiàn)于慢性咽炎,慢性氣管炎,肺炎、支氣管擴(kuò)張癥,肺膿腫以及空洞型肺結(jié)核。,問(wèn)診要點(diǎn)(一),咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間與規(guī)律: 發(fā)作性咳嗽:呼吸道異物,白日咳、腫塊壓迫氣管; 周期性咳嗽:慢性支氣管炎,支氣管擴(kuò)張; 長(zhǎng)期慢性咳嗽:慢性支氣管炎,支氣管哮喘和肺結(jié)核等; 夜間咳嗽加劇
7、:慢性左心功能不全,肺結(jié)核病。,問(wèn)診要點(diǎn)(二),問(wèn)診要點(diǎn)(三),咳嗽時(shí)音調(diào): 咳嗽聲音呈金屬調(diào):縱隔腫瘤,主動(dòng)脈瘤、支氣管肺癌直接壓迫氣管; 聲音嘶?。汉硌?、聲帶炎癥腫脹、喉癌,支氣管肺癌或縱隔淋巴瘤侵犯或壓迫喉返神經(jīng); 無(wú)聲或聲音低微:極度衰竭、聲帶水腫或有潰瘍; 嗆咳:多見(jiàn)于異物、液體吸入氣道; 陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴鳥(niǎo)啼樣吸氣聲:百日咳。,問(wèn)診要點(diǎn)(四),咳嗽伴隨癥狀: 發(fā)熱:呼吸道或肺部炎癥; 流清涕、打噴嚏和鼻塞等:鼻后滴涕綜合征( PND ); 嘔吐:百日咳等; 多痰:支氣管擴(kuò)張,肺膿腫或膿胸破潰成支氣管胸膜瘺; 胸痛:劇烈咳嗽所致,單側(cè)胸痛為胸膜炎,肺炎; 體位變換時(shí)咳嗽:肺膿腫、支
8、擴(kuò)、支氣管胸膜瘺等; 伴呼吸困難:喉水腫、喉腫瘤、COPD、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸; 喘鳴:支氣管哮喘,心性哮喘、喘息性支氣管炎、氣管內(nèi)異物; 咯痰或咯血:肺炎,支氣管擴(kuò)張,肺結(jié)核,肺癌; 燒心、返酸:胃食道返流。,咳嗽的程度: 輕咳:提示呼吸道和肺部病變輕; 劇烈性咳嗽:呼吸道和肺部有嚴(yán)重的病變,慢性支氣管炎急性加重期,肺膿腫、重癥肺炎、晚期中心性肺癌等; 長(zhǎng)期劇烈持久的干咳:而體檢時(shí)無(wú)哮鳴音,可為某些哮喘患者的突出癥狀。,問(wèn)診要點(diǎn)(五),咳嗽的合并癥: 劇烈而持久的咳嗽可引起胸內(nèi)壓增高,減少靜脈血回流,引起顱內(nèi)一時(shí)性高壓,可有咳嗽性暈厥或頭痛; 白日咳、支氣管哮喘、慢性喘息性
9、支氣管炎,因劇烈咳嗽,通過(guò)咽迷走神經(jīng)反射發(fā)生嘔吐;持續(xù)的劇烈咳嗽可引起肋骨骨折,縱隔氣腫,使股疝、腹股溝斜疝病情加重。 咳嗽時(shí)服藥史: 追問(wèn)服用 ACE 抑制劑的病史。,查 體,耳、鼻和喉,有無(wú)鼻粘膜水腫,鼻后滴涕,咽喉壁的卵石樣改變,音?。?胸部表現(xiàn):呼吸音(注意與對(duì)側(cè)比較),有無(wú)附加音(干啰音、濕啰音、哮鳴音); 有無(wú)杵狀指; 心血管系統(tǒng):包括心率、心律和雜音。 注意痰的顏色和特征,,胸相:咳嗽3周以上者應(yīng)攝胸像 鼻后滴涕綜合征:副鼻竇相及過(guò)敏源檢查 肺功能:氣道阻塞,氣道阻塞可逆性。如果結(jié)果為陰性,可作支氣管激發(fā)試驗(yàn); 胃食道返流:應(yīng)作食道鋇餐造影;或 24 小時(shí)的食道 pH 監(jiān)測(cè)。 胸
10、相異常,為炎癥、非炎癥或惡性腫瘤的表現(xiàn),作痰液檢查(抗酸染色,培養(yǎng)、涂片及細(xì)胞學(xué)檢查),必要時(shí)作纖支鏡檢查。,實(shí)驗(yàn)室檢查,慢性支氣管炎:支氣管鏡顯示隆突慢性炎癥。示意圖為支氣管慢性炎癥,急性支氣管炎:支氣管腔內(nèi)炎癥和分泌物;示意圖顯示受累的氣管和支氣管,胸主動(dòng)脈瘤壓迫支氣管,支氣管肺癌:支氣管鏡顯示管腔內(nèi)新生物;示意圖示癌體與支氣管和隆突的關(guān)系,支氣管鏡示左支氣管腔內(nèi)結(jié)核病變,胸部X線片表現(xiàn)為左上肺空洞,左側(cè)胸部X線胸片為支氣管造影圖,顯示典型的支氣管擴(kuò)張;支氣管鏡示支氣管管腔擴(kuò)張和管腔內(nèi)分泌物。,支氣管鏡顯示管腔內(nèi)鐵銹樣痰,示意圖顯示右中葉實(shí)變。,支氣管管腔內(nèi)磚紅色、粘稠的痰液,為克雷伯肺炎
11、患者的典型痰液;胸部X線表現(xiàn)為右上肺炎。,支氣管內(nèi)為支原體肺炎的粘液樣痰,左側(cè)示意圖為支氣管周圍炎的表現(xiàn)。,右上葉肺膿腫,內(nèi)有粘液樣膿性痰。,嚴(yán)重的急性肺水腫時(shí)出現(xiàn)大量泡沫樣分泌物,充滿支氣管管腔。,急性肺栓塞造成遠(yuǎn)端肺梗死,顯示支氣管管腔有血液,出血來(lái)自肺梗死部位。,第 二 節(jié) 咳 痰,咯痰(expectoration): 借咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的病態(tài)現(xiàn)象。 * 正常支氣管粘膜腺體和杯狀細(xì)胞只分泌少量粘液,使呼吸道粘膜保持濕潤(rùn)。 咯痰原因: (1) 咽、喉、氣管、支氣管或肺因各種原因(微生物性、物理化學(xué)性、過(guò)敏性)使粘膜或肺泡充血、水腫;毛細(xì)血管通透性增高和腺體分泌增加、
12、滲出物(含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維蛋白等)與粘液、漿液、吸入的塵埃和某些組織破壞產(chǎn)物,一起混合成痰。,(2) 呼吸道感染和肺寄生蟲(chóng)病時(shí),痰中可檢出病毒、細(xì)菌、肺炎支原體、立克次體和阿米巴原蟲(chóng)等。 (3) 肺淤血和肺水腫時(shí),因毛細(xì)血管通透性增高,肺泡和小支氣管內(nèi)有不同程度的漿液漏出,也會(huì)引起咯痰,肺水腫時(shí)咯痰常呈粉紅色泡沫狀。,咳痰常見(jiàn)的病因: 咽、喉、氣管急慢性炎癥; 支氣管炎,慢性支氣管炎,支氣管擴(kuò)張,肺膿腫; 肺部炎癥及腫瘤,病原微生物、化學(xué)物質(zhì)、物理因素或過(guò)敏等刺激氣道所致; 心血管疾病。,咳痰常見(jiàn)原因,痰液性質(zhì)(一),痰液的性質(zhì):泡沫痰、粘液痰、膿性痰或?yàn)榛旌咸?。痰的色澤和氣味?/p>
13、 (1)大量白色無(wú)粘液痰:“慢支”,支氣管哮喘; (2)咯出支氣管樹(shù)樣的粘液栓:哮喘、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病(ABPA); (3)黃色、綠色或棕褐色膿性痰:化膿性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核。 (4)膿血性痰:金葡菌肺炎、肺膿腫、支氣管肺囊腫合并感染等;,痰液性質(zhì)(二),(5)粉紅色泡沫痰為急性左心衰所致肺水腫; (6)單純血性痰可見(jiàn)于氣管支氣管炎癥、肺炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺部腫瘤、肺結(jié)核等; (7)鐵銹色痰多見(jiàn)于肺炎鏈球菌肺炎; (8)果醬樣痰常為肺阿米巴病或阿米巴肝膿腫從肺部破潰咯出的證據(jù);清水樣痰中伴有粉皮樣囊壁是肺泡囊蟲(chóng)病的特征; (9)痰中帶有固體組織可能是支氣管肺癌
14、組織壞死破潰排出;,咳痰性質(zhì)(三),(10)咯出鈣化組織提示有鈣化的淋巴結(jié)破潰穿透支氣管壁而咯出; (11)黑色或灰色痰液:大量吸煙,煤塵肺、矽肺; (12)磚紅色膠凍樣痰為肺炎桿菌肺炎(克雷伯桿菌肺炎) (13)具有糞臭味痰提示肺部有大腸桿菌感染, 惡臭痰見(jiàn)于肺部厭氧菌感染; (14)支氣管擴(kuò)張和肺膿腫:痰液分層,上層為泡沫,中層為漿液或漿液膿性,下層為壞死性物資。,第 三 節(jié) 咯 血,咯血:咳嗽、咳痰、咽癢感, 血呈弱堿性。有支氣管和肺部疾病史。 嘔血:惡心,血呈酸性,暗紅或咖啡渣樣,可混有食物,有時(shí)有黑便。有食管、胃、十二指腸、肝病病史等。 * 與口腔、鼻腔出血的鑒別,口腔潰瘍,牙齦出血
15、及咽部炎癥等都會(huì)使口腔內(nèi)有積血,可誤認(rèn)為是咯血。,咯血與嘔血鑒別,咯血與嘔血的鑒別,臨床特點(diǎn) 1年齡 : 青壯年咯血多見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、風(fēng)心病二尖瓣狹窄等。40歲以上有長(zhǎng)期吸煙者,要警惕肺癌。 2咯血量:每日咯血量 小量: 100m1, 中量:100一500m1, 大量: 500m1以上(或一次300一500m1) 大量咯血見(jiàn)于肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張和慢性肺膿腫,支氣管肺癌咯血主要表現(xiàn)為持續(xù)或間斷痰中帶血,少有大咯血。慢性支氣管炎咳嗽劇烈時(shí),可偶有血性痰。,3咯血的顏色和性狀 : * 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、出血性疾病,咯血顏色鮮紅; * 鐵銹色血痰主要見(jiàn)于大葉性肺炎
16、和肺吸蟲(chóng)??; * 磚紅色膠凍樣血痰主要見(jiàn)于克雷伯桿菌肺炎(K1ebsiellar pneumonia)。 * 二尖瓣狹窄肺淤血咯血一般為暗紅色; * 左心衰竭肺水腫時(shí)咯漿液性粉紅色泡沫樣血痰 * 肺梗死時(shí)常咯粘稠暗紅色血痰。,既往史:誘因、心肺疾患、血液病,結(jié)核病接觸、生活習(xí)慣及居住地。 肺吸蟲(chóng)病、鉤端螺旋體病、流行性出血熱等有地區(qū)性。 生食石蟹史應(yīng)注意肺吸蟲(chóng)。 肺結(jié)核家族史或肺結(jié)核患者接觸史。 青壯年咯血:支擴(kuò)、肺結(jié)核、風(fēng)心病二尖瓣狹窄。 中年咯血絲痰或少量咯血:“慢支”,支氣管肺癌。 進(jìn)行性消瘦者:活動(dòng)性肺結(jié)核與支氣管癌,而支擴(kuò)、肺囊腫與肺吸蟲(chóng)病者雖反復(fù)咯血而全身可。 咯血量較大而驟然停止
17、,可見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張。,咯血問(wèn)診,咯血伴隨癥狀,伴發(fā)熱:肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺出血型鉤端螺旋體病,流行性出血熱等。 伴胸痛:大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、支氣管肺癌等。 伴膿血痰:肺膿腫、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥。 伴嗆咳:支氣管肺癌等。 伴皮膚粘膜出血:血液病、流行性出血熱等。 伴黃疸:大葉性肺炎、肺栓塞、鉤端螺旋體病。 伴杵狀指趾:支擴(kuò)、肺膿腫、原發(fā)支氣管肺癌。,常見(jiàn)疾病的咯血特征(一),支氣管擴(kuò)張癥: 既往:肺炎病史,特別是麻疹、白日咳、流感等繼發(fā)的支氣管肺炎。 經(jīng)常有慢性咳嗽、咳膿痰伴有小量的咯血。一般在咯血前有肺部感染階段。 有大量膿痰,每天達(dá)數(shù)百毫升。起床或臥位后以及體位改變后咳嗽
18、加劇,咳痰增多。痰液可分層。,常見(jiàn)疾病的咯血特征(二),肺結(jié)核咯血: 癥狀:咯血,咯血量可多可少,少者為痰中帶血,多者大咯血,顏色鮮紅。 浸潤(rùn)性肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張癥、干酪性肺炎。 咯血時(shí)發(fā)熱,有結(jié)核中毒癥狀。 痰結(jié)核菌檢查有助于確診。,肺癌: 胸痛、咳嗽、痰中帶血絲,晚期可反復(fù)咯血。 胸相、CT, 痰細(xì)胞學(xué)找到瘤細(xì)胞可確診。 肺泡出血綜合征: 特征:肺泡腔內(nèi)的出血,屬免疫失調(diào)疾病以及血管炎: 肺含鐵血黃素沉積癥 迅速進(jìn)展型腎小球腎炎 風(fēng)濕性?。夯旌辖Y(jié)締組織病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、抗磷脂綜合征 血管炎:過(guò)敏性肉芽腫血管炎、白塞氏??; 肺實(shí)質(zhì)病變:白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等
19、藥物中毒性肺泡出血:D青霉胺、華法令過(guò)量; 風(fēng)性病二尖瓣狹窄。,常見(jiàn)咯血疾病的特征(三),執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐操作考試輔導(dǎo)病史采集 內(nèi)科學(xué)教研室,考試方法:三站考試法 考試流程: 考生 候考站 (填寫(xiě)評(píng)分冊(cè)、抽題組號(hào)) 引導(dǎo)員 第一考站(病史采集和病例分析) 第二考站(體檢1和基本技能操作) 第三考站(多媒體考站) 出站 (不能同一出口),考試內(nèi)容、時(shí)間和方法,考試實(shí)施一覽表,評(píng)分的根本原則,嚴(yán)格按照采分點(diǎn)給分; 評(píng)分中運(yùn)用加分原則(答出幾項(xiàng)給分), 對(duì)答錯(cuò)、多答均不倒扣; 對(duì)超出評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以外的回答,即使正確也不做加分處理。 在時(shí)間允許的前提下寧多勿少,考試實(shí)施方式:,第一考站:病史采集和病例分析???/p>
20、試采取考生閱讀試題卡,筆試答卷,考官集中閱讀、評(píng)分的方法。,病史采集:測(cè)試項(xiàng)目(癥狀) 17項(xiàng) (15分) 病例分析:測(cè)試項(xiàng)目(病種) 29項(xiàng) (20分),病史采集 病史采集題給出主訴,要求圍繞主訴進(jìn)行 病史采集?;卮鸷苡屑记桑M(jìn)行任何癥狀 的采集都應(yīng)采用固定的“模式”,便于得分。 扣分標(biāo)準(zhǔn): 統(tǒng)一問(wèn)診技巧 2分 問(wèn)診內(nèi)容 13分,統(tǒng)一問(wèn)診技巧(2分),時(shí)間都是7分鐘。 (1)條理性差、不能抓住重點(diǎn)(0.5分) (2)沒(méi)有圍繞病情詢問(wèn)(0.5分) (3)問(wèn)診語(yǔ)言不恰當(dāng)(0.5分) (4)暗示性問(wèn)診(0.5分) 問(wèn)診中一定要條理性強(qiáng),想好了再寫(xiě),不 要過(guò)后再添加、刪減,因此失分。最好保持 卷面整
21、潔,給考官留有好印象。,(一)一般項(xiàng)目 (二)主訴 (三)現(xiàn)病史 (四)既往史 (五)系統(tǒng)回顧,(六)個(gè)人史 (七)婚姻史 (八)月經(jīng)史 (九)生育史 (十)家族史,問(wèn)診內(nèi)容,住院病歷要求內(nèi)容,主訴:主要癥狀/體征+時(shí)間,現(xiàn)病史:發(fā)病就診(住院)時(shí),圍繞主訴展開(kāi)其內(nèi)容 (1) 患病過(guò)程 (2) 診治經(jīng)過(guò) (3) 患病后一般情況 (4) 重要的陰性資料,精神食欲 睡眠二便 體重改變情況,患病過(guò)程 (1)起病情況(緩急),時(shí)間,地點(diǎn),環(huán)境等; (2)病因和誘因; (3)主要癥狀的部位,性質(zhì),程度和持續(xù)時(shí)間; (4)病情的發(fā)展與演變是進(jìn)行性/間歇性, 是加重/好轉(zhuǎn),加重/緩解的原因; (5)有無(wú)伴隨癥狀。 多個(gè)癥狀按出現(xiàn)的時(shí)間先后依次詢問(wèn),(1)此次前在何處就診? 做過(guò)何種檢查? 有無(wú)診斷 (病歷/診斷證明) ? (2)做過(guò)何治療(藥名,劑量,用法)? 療效,毒副作用?,診 治 經(jīng) 過(guò),既往史,(1)既往健康狀況 (2)曾患疾病 慢性病,傳染病 與現(xiàn)有病關(guān)系密切的疾病 (3)外傷手術(shù)史 (4)預(yù)防接種史 (5)藥物、食物過(guò)敏史 (6)系統(tǒng)回顧(頭顱五官,呼吸,循環(huán),消化,泌 尿,造血,內(nèi)分泌與代謝,神經(jīng)運(yùn)動(dòng)),不遺漏,按順序,不與現(xiàn)病史混淆,問(wèn)診內(nèi)容(13分) (一)現(xiàn)病史(10分) 1. 根
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