肺淋巴管平滑肌瘤病

1、淋巴管平滑肌瘤病,黃蓉 高鵬 蔡柏薔 劉鴻瑞 朱元玨,淋巴管平滑肌瘤病,4例病例均為育齡女性，發(fā)病年齡為1639歲，病理證實(shí) 從起病到明確診斷半年16年 呼吸困難（100%），反復(fù)氣胸（2例，50%），咯血（1例），乳糜性胸腔積液（1例） 1例合并雙腎錯(cuò)構(gòu)瘤 影像學(xué)顯示雙肺彌漫薄壁囊性病變 （3例），肺氣腫、肺大皰及肺心?。?例）,淋巴管平滑肌瘤病,阻塞性通氣功能障礙（3例），1例病重未能做成 病理：多發(fā)的數(shù)毫米至數(shù)厘米的肺大皰，鏡下可見平滑肌增生 免疫組化：平滑肌肌動(dòng)蛋白(sma)陽性（4例）,黑瘤雜交的單克隆抗體（hmb-45）陽性（4例）,1例雌激素受體(er)陽性，3例孕激素受體(pr

2、)陽性,概述,淋巴管平滑肌瘤病(lymphangioleiomyomatosis,lam)是一種病因不明、持續(xù)發(fā)展的彌漫性肺間質(zhì)疾病。表現(xiàn)為不典型增生的平滑肌細(xì)胞侵襲肺組織，包括氣道、血管和淋巴管。1937 年von stossel 報(bào)告首例，主要發(fā)生在育齡期婦女。 世界范圍內(nèi)共報(bào)告千余例，約50%合并腎血管平滑肌脂肪瘤 約2.5%結(jié)節(jié)性硬化患者同時(shí)合并lam病 常被誤診,病因及發(fā)病機(jī)制,雌激素 肺間質(zhì)平滑肌增生壓迫傳導(dǎo)氣道 彈性蛋白酶/1-抗胰蛋白酶系統(tǒng)的不平衡 lam細(xì)胞可能來源于淋巴管平滑肌脂肪瘤的轉(zhuǎn)移或前體細(xì)胞移位,臨床癥狀,呼吸困難：進(jìn)行性加重 咳嗽：較輕,干咳或有少量白色泡沫痰 咯

3、血：常見,小量到中量,個(gè)別量大者可引起窒息 自發(fā)性氣胸：發(fā)生率約為50%,可為首發(fā)癥狀,單側(cè)或雙側(cè),反復(fù)發(fā)生 乳糜胸/腹液：約25%的患者出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)乳糜胸,約10%的患者發(fā)生乳糜腹液,胸部影像（1）,胸部線 彌漫性小結(jié)節(jié),自粟粒狀到中等大小的結(jié)節(jié)或網(wǎng)狀,呈均勻性分布 肺野中可見模糊不清的少量囊樣變 淋巴管阻塞形成較多的kerley b線 單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液 自發(fā)性氣胸,胸部影像（2）,胸部和 肺囊腫：尤其可以明確顯示出肺囊腫,是診斷的重要手段。均勻分布于肺的薄壁囊腫,直徑在0.55,壁厚2。由于其發(fā)生率為100%,故是診斷的重要線表現(xiàn)。 磨玻璃樣陰影 結(jié)節(jié)影：僅能檢查出5%的患者有結(jié)節(jié)狀陰

4、影,如出現(xiàn)片狀陰影則最大可能為出血影 或可發(fā)現(xiàn)肺門、縱隔、腹后壁、腹腔、腎臟、盆腔的病變,16 例肺淋巴管肌瘤病病人的臨床表現(xiàn)和胸部影像學(xué)特征,肺功能,阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙：肺過度充氣，肺總量、殘氣量增加。肺活量、第1秒用力肺活量(fev1)、fev1/fvc下降。 肺彌散功能：顯著下降，肺泡 -動(dòng)脈氧分壓差加大。,病 理(大體標(biāo)本),肺實(shí)質(zhì)內(nèi)和胸膜有囊腔和大泡 肺表面可見廣泛分布的囊腫 肺門、縱隔、腹后壁淋巴結(jié)多腫大。胸導(dǎo)管壁增厚、腔擴(kuò)張,阻塞后出現(xiàn)乳糜胸 肺外臟器如腎、腹后壁、腹腔內(nèi)和盆腔內(nèi)常同時(shí)發(fā)生血管平滑肌瘤,肺組織切面呈多囊蜂窩狀,囊直徑0.10.5,囊壁薄,囊內(nèi)壁

5、光滑,病 理（鏡下）,淋巴管、血管及肺的小氣道的平滑肌細(xì)胞不典型增生 彌漫性終末氣腔擴(kuò)張的囊腫，直徑1毫米至數(shù)厘米 組織內(nèi)可見一定程度的含鐵血黃素,淋巴管極度擴(kuò)張和扭曲 增生的平滑肌免疫組織化學(xué)染色hmb45陽性 部分平滑肌組織雌激素和孕激素受體染色呈陽性表達(dá),肺泡腔擴(kuò)張,部分破壞，間質(zhì)中淋巴管擴(kuò)張,管壁平滑肌增生,一些增生的平滑肌細(xì)胞圍繞淋巴管和小氣道生長,部分形成結(jié)節(jié)狀60,診 斷（1）,育齡期年輕女性 原因不明的漸進(jìn)性呼吸困難、咯血 反復(fù)氣胸或乳糜胸液 ct或hrct顯示兩肺彌漫性分布的薄壁小囊狀陰影 出現(xiàn)上述情況應(yīng)高度疑診為lam,診 斷（2）,肺組織病理檢查：診斷困難時(shí)應(yīng)作纖維支氣管

6、鏡肺活檢、開胸肺活檢或胸腔鏡肺活檢。鏡下如見到極具特點(diǎn)的平滑肌束侵襲肺小氣道、小血管和淋巴管即可確診 hmb-45免疫組化染色陽性可增加診斷的敏感性和特異性 胸液檢查：如找到內(nèi)部為未成熟的平滑肌細(xì)胞、外表為內(nèi)皮細(xì)胞的團(tuán)狀細(xì)胞束可確診,鑒別診斷（1）,結(jié)節(jié)性硬化：當(dāng)累及肺時(shí),其臨床、病理及影像學(xué)表現(xiàn)與lam幾乎完全相同,但極少見,且主要累及血管平滑肌而極少侵犯淋巴管。因此,乳糜胸水罕見。同時(shí)有肺外多器官病變,包括顱內(nèi)室管膜下單發(fā)或多發(fā)硬結(jié)、鈣化；腎血管平滑肌脂肪瘤；視網(wǎng)膜晶狀體瘤；骨硬化性病變等。典型病例呈癲癇樣抽搐、精神發(fā)育遲緩、皮脂腺瘤等三大臨床特點(diǎn),并有遺傳傾向。,鑒別診斷（2）,肺組織細(xì)

7、胞病x:病變主要位于兩肺中上部。下肺及肋膈角區(qū)相對(duì)正常；囊壁厚薄不均，同時(shí)常伴有多發(fā)結(jié)節(jié)影；無乳糜胸水 小葉中心型肺氣腫:表現(xiàn)為小圓型含氣低密度區(qū)，但無明確的壁，分布不均勻，多見于上肺。hrct上低密度區(qū)中可見小葉中央動(dòng)脈血管影而肺淋巴管平滑肌瘤病含氣囊腔有明確均勻的薄壁，血管影僅位于囊壁邊緣，含氣囊腔呈兩肺彌漫分布,鑒別診斷（3）,支氣管擴(kuò)張:囊狀支氣管擴(kuò)張的多發(fā)含氣囊腔沿支氣管樹分布,分布不均,肺外圍較少,壁較厚,有時(shí)可見液平 肺間質(zhì)纖維化:肺間質(zhì)纖維化末期可呈廣泛蜂窩狀影,但囊狀影呈厚壁,形狀不規(guī)則,囊狀影間纖維化明顯。病變分布不均勻,以兩下肺胸膜下分布為主,一般治療,避免懷孕或終止妊娠

8、，停用含雌激素的藥物 避免高空飛行 積極治療并發(fā)癥：低氧血癥、咯血、氣胸、乳糜胸等,治 療（1）-抗雌激素治療,卵巢切除術(shù)、卵巢放射治療、黃體酮治療：部分患者可使病情穩(wěn)定,發(fā)展速度放慢,但大多數(shù)無效。黃體酮的常用劑量為每月400或每2月400肌注或口服每日10。 他莫昔芬(tamoxifen)：每天20,但因毒性高,療效差已很少使用 促黃體生成素釋放激素：可以代替卵巢切除術(shù),但這方面的資料很少,治 療（2）,肺移植：是治愈lam的有效方法,通常在內(nèi)科治療無效、肺功能嚴(yán)重?fù)p壞時(shí)進(jìn)行,現(xiàn)多采用單肺移植，約50%的患者肺移植后存活3年。但肺移植的最大問題是術(shù)后復(fù)發(fā),治 療（3）,rampamycin(雷怕霉素)：可抑制平滑肌細(xì)胞增殖。正處于實(shí)驗(yàn)中，效