呼吸機相關(guān)性肺炎.ppt

1、呼吸機相關(guān)性肺炎，定義，定義：它是指肺炎，主要是細菌性肺炎，發(fā)生于接受機械通氣至少48小時后出現(xiàn)呼吸衰竭的患者。發(fā)病率是普通病人的6-21倍，插管后每天增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。風(fēng)險因素：1 .宿主因素：老年、嚴重基礎(chǔ)疾病、免疫抑制和營養(yǎng)不良。2.我以前用過抗生素、抗酸劑、激素和鎮(zhèn)靜劑。3.引起吸入和反流的因素：氣管插管、留置胃管和仰臥位。4.延長機械通氣時間，增加接觸被污染的呼吸治療設(shè)備或攜帶細菌的醫(yī)務(wù)人員的手的機會。5.呼吸系統(tǒng)的正常防御和清除功能受到損害：氣管插管、手術(shù)、疼痛會損害咳嗽反應(yīng)，并限制患者的活動。發(fā)病機制：1 .呼吸和全身防御功能受損；2.口咽部定植菌的誤吸

2、；3.胃和十二指腸定植菌的逆行和移位；4.吸入帶有細菌的氣溶膠；5.細菌生物膜；6.其他：醫(yī)務(wù)人員的手和呼吸機管道；發(fā)病機制：VAP最重要的感染途徑是在口咽或胃中的菌群定植和吸入無菌肺。其他途徑有：敗血癥通過血源傳播到肺部，霧化液體被細菌污染后吸入肺部，細菌在胃腸道內(nèi)移位。放射性核素示蹤研究發(fā)現(xiàn)，45%的健康成人在睡眠時不同程度地吸入口咽分泌物。但是，由于含有少量的細菌，呼吸道的清除功能是完美的，不會發(fā)生感染。如有精神障礙，氣管插管、機械通氣、留置胃管、胃食管反流、手術(shù)麻醉等。其發(fā)病率和吸入量將大大增加。發(fā)病機制：發(fā)病機制住院患者中革蘭陰性桿菌肺炎的發(fā)病率較高。當上呼吸道革蘭陰性桿菌濃度為10

3、7cfu/ml時，如果吸入0.001ml咽喉分泌物，104cfu/ml細菌將進入下呼吸道。動物實驗表明，肺炎可由吸入104cfu/ml的肺炎球菌或桿菌引起。發(fā)病機制：革蘭陰性桿菌在氣管支氣管樹中的粘附和定植與多種因素有關(guān)：1 .細菌特征：鞭毛、纖毛、蒴果、彈性蛋白酶2。宿主細胞：表面蛋白質(zhì)和多糖。微生態(tài)學(xué)：呼吸分泌物中的酸堿度和粘蛋白。發(fā)病機理：胃也是醫(yī)院中肺炎病原體的重要儲存場所。當胃液的酸堿度為4時，致病菌會在胃中大量繁殖。尤其是高齡、胃酸缺乏、上消化道疾病、腸內(nèi)喂養(yǎng)、應(yīng)用抗酸劑、十二指腸-胃反流和膽汁反流可加重胃內(nèi)定植菌的發(fā)生。致病菌：任何細菌都能引起VAP病。根據(jù)國內(nèi)外研究，臨床上引起

4、VAP病的細菌大多為革蘭陰性桿菌，尤其是綠膿桿菌和大腸桿菌。此外，早期VAP和晚期VAP的病原體略有不同。診斷和鑒別診斷：VAP通常的診斷標準是發(fā)熱、膿痰、白細胞增多和x光胸片上新的浸潤陰影。在建立機械通氣之前，許多患者患有肺炎，這應(yīng)與VAP病相區(qū)別。1993年，美國機械通氣研討會提出，為了診斷VAP病，必須在x線胸片上有新的浸潤陰影，并至少有下列情況之一：(1)肺炎的組織學(xué)證據(jù)；培養(yǎng)陽性血液和胸腔積液，并與氣管內(nèi)引物培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)的病原菌一致；新發(fā)熱、白細胞增多和化膿性氣管抽吸物。診斷和鑒別診斷：在診斷VAP時，胸片上的許多因素會干擾診斷思維。1、危重患者只能根據(jù)床邊胸片，胸片質(zhì)量不理想。2.胸

5、片上原來的慢性基礎(chǔ)病變也可以混淆和掩蓋新的浸潤陰影。3.非傳染性因素引起的浸潤陰影-肺不張、肺梗塞、肺出血、急性呼吸窘迫綜合征、非典型肺水腫和胸腔積液。診斷和鑒別診斷：僅根據(jù)一般臨床資料診斷VAP不理想，也不可靠。在一項前瞻性研究中，準確性確定VAP病原體的檢查：1 .氣管內(nèi)抽吸：其優(yōu)點是操作簡單、無創(chuàng)、成本低、對血氣影響小。缺點是假陽性率高，容易導(dǎo)致肺炎的過度診斷和誤診。涂片革蘭氏染色：根據(jù)經(jīng)驗選擇抗生素是有幫助的。常規(guī)培養(yǎng)：假陽性率高，敏感性82%，特異性27%。定量培養(yǎng)：診斷準確率較高，靈敏度和特異性可達80%。確定VAP病原體的檢查：2 .通過人工氣道在非直視下將盲PSB插入PSB，并

6、在插入前在體外測量PSB長度。最好的病例是雙肺廣泛病變或感染的肺炎。雖然簡單安全，但標本是在小范圍內(nèi)盲目采集的，因此很難從感染區(qū)取樣。確定VAP病原體的檢查：3 .微型支氣管鏡：它需要纖維支氣管鏡的引導(dǎo)，嵌入感染支氣管的開口，通過導(dǎo)管注入25毫升無菌生理鹽水，并抽出50%以上的灌洗液?；厥盏囊后w應(yīng)放在無菌、防漏和不粘的玻璃器皿中，以避免細胞損失。BALF可用于細胞學(xué)、特殊病原體檢查和細菌培養(yǎng)。BALF定量培養(yǎng)的診斷靈敏度和特異性分別為91%和78%，診斷限為104cfu/ml。BALF數(shù)量文化和PSB文化有明顯的共同點。確定VAP病原體的檢查：4 .保護性標本刷(PSB)和保護性支氣管肺泡灌洗

7、(PBAL):可將纖維支氣管鏡直接插入下呼吸道炎癥部位，用雙套管或帶保護性標本刷的單套管直接取標本。定量培養(yǎng)鑒定外來細菌和病原菌。極限值為103cfu/ml。與死后肺標本的組織學(xué)和細菌學(xué)相比，其敏感性和特異性分別為82%和89%。它的局限性是：使用抗生素超過24小時會影響PSB的結(jié)果；侵入性的；假陰性的出現(xiàn)導(dǎo)致治療不足。確定VAP病原體的檢查：一項隨機多中心試驗表明，與革蘭氏染色和支氣管抽吸物定量培養(yǎng)相比，PSB和PBAL在14天內(nèi)具有更低的死亡率、更少的器官功能障礙和更少的抗生素使用，因此它們傾向于早期侵入性檢查。樣品質(zhì)量：如果侵入技術(shù)的上皮細胞超過1%，則表明口咽部污染，而PMN低于10%

8、，則表明VAP不太可能。事實上，只有15%的氣管內(nèi)吸出物樣本符合要求。多中心試驗證實腸桿菌是美國VAP的主要病原體，而不動桿菌是歐洲的主要病原體。治療：正確選擇抗生素是VAP治療的關(guān)鍵。臨床常用的藥物選擇方法可分為兩個階段：經(jīng)驗性選擇致病菌不明確的藥物和選擇致病菌明確的藥物。1.經(jīng)驗性治療：革蘭陰性桿菌占VAP病原體的60%，因此抗生素主要用于抗革蘭陰性桿菌，銅綠假單胞菌是最常見的，混合感染占相當大的比例。初始經(jīng)驗性抗生素治療應(yīng)覆蓋革蘭陰性桿菌和陽性球菌，以提高首次使用抗生素的成功率，這被稱為抗生素的首次使用效果。第一次，抗生素應(yīng)根據(jù)24-72小時后的培養(yǎng)結(jié)果縮小。治療：VAP最初的經(jīng)驗性抗生

9、素治療主要未能覆蓋銅綠假單胞菌、不動桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、ESBL等。早期使用抗生素可以改善患者的預(yù)后。48小時內(nèi)使用抗生素，48小時后使用抗生素，死亡率明顯下降?？股刂委煹淖罴询煶碳s為10天。如果超過14天，將產(chǎn)生：1)在個體水平或醫(yī)院水平篩選耐藥菌；2)增加抗生素副作用的發(fā)生率；3)增加住院費用(高級抗生素)，治療：早期VAP (4天)和晚期VAP應(yīng)區(qū)別對待。早期VAP氏菌主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、革蘭氏陰性桿菌和MSSA氏菌，可用單一抗生素治療。晚期VAP菌主要有銅綠假單胞菌、不動桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等。需要綜合治療。最好使用-內(nèi)酰胺氨基糖苷類或-內(nèi)酰胺喹諾酮

10、類。治療：厭氧菌占醫(yī)院感染的35%耐甲氧西林金黃色葡萄球菌：如果VAP患者耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染率不高，則無需添加萬古霉素(替考拉寧在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌中的療效不如萬古霉素，利奈唑胺在臨床上不如萬古霉素)。治療：目前，常用的經(jīng)驗性藥物有：1 .泰諾(亞胺培南/西司他丁)0.5g q8h 2，哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h 3，頭孢吡肟4g/d 4，頭孢他啶4-6g/d 5，頭孢哌酮/舒巴坦4g/d 6，氨基糖苷類7，喹諾酮類，治療：1 2。免疫生物療法：免疫球蛋白、內(nèi)毒素抗體、細胞因子抗體和受體拮抗劑。VAP治療失敗：VAP癥狀和體征持續(xù)或惡化，胸部x光片陰影擴大或出現(xiàn)新病灶，

11、盡管使用了各種抗菌藥物，細菌仍存在于呼吸道分泌物的培養(yǎng)物中，最終導(dǎo)致死亡。療效的判斷往往從三個方面不一致：1 .臨床療效。細菌學(xué)療效3。影像療效，應(yīng)綜合分析。VAP治療失?。涸颍?、病因診斷錯誤2、抗菌藥物使用不當3、藥物劑量不足4、細菌耐藥性5、繼發(fā)感染和雙重感染6、藥物毒性和過敏反應(yīng)7、未進行綜合治療，VAP治療失?。撼Ｒ姴∫虮憩F(xiàn)：誤診72小時內(nèi)病情迅速惡化，病因錯誤，誤診為肺炎，病原菌耐藥性反應(yīng)遲鈍，細菌原發(fā)耐藥性，血中抗生素濃度低， 局部解剖因素，繼發(fā)性肺炎改善后繼發(fā)肺炎加重，肺外繼發(fā)感染，病原菌耐藥性，反復(fù)肺炎后宿主防御功能缺陷緩慢逐漸改善，VAP治療失敗：對策：1 . 全面檢查和

12、分析，重新診斷2?？股氐恼{(diào)整。肺內(nèi)外繼發(fā)感染，VAP治療失?。嚎股刂委熷e誤：1。光譜越寬越好；2.無反應(yīng)意味著抗菌譜未被覆蓋；3.如果你有疑問，你應(yīng)該更換或添加藥物；4.疾病越多，你需要的藥物就越多；5.這種疾病需要立即治療；6.反應(yīng)意味著診斷；7.疾病越嚴重，藥價越高；8.疾病越嚴重，藥物越新；9.抗生素有益無害；10.發(fā)燒應(yīng)該使用抗生素。VAP的預(yù)防措施：1 .對感染檢查患者進行綜合控制，對機械通氣患者進行無菌技術(shù)操作時，在每次操作前實施屏障護理預(yù)防措施，或隔離那些種植高傳染性細菌的人。VAP的預(yù)防措施：2 .減少口咽、氣管、胃細菌定植的局部細菌干擾，精心選擇預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的制劑，凈化消化道，早期喂養(yǎng)，防止細菌污染，腸道喂養(yǎng)及時清除侵入性器械。選擇性消化道凈化(SDD)是一種預(yù)防細菌定植和下呼吸道感染機械通氣的對策。主要是在不改變厭氧菌群的情況下，防止革蘭氏陰性桿菌和念珠菌在口咽部和胃部定植。SDD配方是不被局部吸收的抗生素，如多粘菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類和兩性霉素B，它們被混合成糊狀并應(yīng)用于口咽部，口服或通過胃管給藥。大多數(shù)臨床試驗證明，SDD可以降低醫(yī)院內(nèi)呼吸道感染的發(fā)病率，但最近的大規(guī)模雙盲對照研究表明，SDD并無益處。成本高，細菌有抵抗力，G菌繁殖。VAP的預(yù)防措施：3 .減少細菌在口咽、氣管和胃中的