清單革命清單重要性與如何運用課堂.ppt

1、1.如何持續(xù)、正確、安全地把事情做好？阿圖爾戈德溫(Atul Godwin)是2010年全球100位最具影響力人物中的唯一一位醫(yī)生。他本人是一名醫(yī)生，是白宮最年輕的衛(wèi)生政策顧問，也是奧巴馬改革中非常重要的助手。但這樣一個有權(quán)勢的人，他談到了一件事，那就是，列一個清單，并在列完清單后打勾。作者：白宮最年輕的衛(wèi)生政策顧問，影響奧巴馬醫(yī)改政策的關(guān)鍵人物，受到金融大亨查理芒格高度贊揚的醫(yī)務(wù)工作者，2004年被新聞周刊評為“20位最具影響力的南亞人”的唯一醫(yī)生，2010年被時代周刊評為“世界上最具影響力的100人”。哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授、哈佛醫(yī)學(xué)院教授、世界衛(wèi)生組織全球患者安全挑戰(zhàn)項目負(fù)責(zé)人、紐約客

2、雜志醫(yī)學(xué)專欄作家。美國麥克阿瑟天才獎獲得者，2003年美國最佳短篇小說獎獲得者，2002年和2009年美國最佳科學(xué)短篇小說獎獲得者，2009年哈斯汀中心獎獲得者。他是暢銷書阿圖爾醫(yī)生第一季和阿圖爾醫(yī)生第二季的作者。Atul Gavande Atul Gawande，3，目錄，4。在過去的四年里，針對律師錯誤的訴訟數(shù)量增加了36%。一些律師在開庭時間犯了一個錯誤，一些丟失了文件，一些使用了錯誤的法律術(shù)語。為了挽救病人的生命，數(shù)十名醫(yī)務(wù)人員需要正確實施數(shù)千個治療步驟。忽視任何一步都可能導(dǎo)致死亡。有必要聯(lián)合來自16個領(lǐng)域的專家來建造一個建筑，不同的專家可能會做出不同的決定。一旦做出錯誤的決定，這座大

3、樓遲早會倒塌。第一部分是無知和無能。第一部分是無知和無能。5.為什么有一件事沒人做？我的大學(xué)同學(xué)約翰是舊金山的一名普通外科醫(yī)生。每當(dāng)我們有機會聚在一起的時候，我們都會在行醫(yī)的過程中互相交流一些激動人心的故事。外科醫(yī)生非常擅長這個。一天，約翰給我講了這樣一個故事。萬圣節(jié)的晚上，他的醫(yī)院接收了一名被刺的病人。那個男人在化裝舞會上和別人爭吵受傷了。起初，病人情況穩(wěn)定，呼吸正常，沒有表現(xiàn)出疼痛。他只是喝得太多了，他不知道自己在說什么。創(chuàng)傷組的醫(yī)務(wù)人員迅速用剪刀剪開他的衣服，然后仔細檢查他的身體。該男子略顯肥胖，體重約90公斤。脂肪主要集中在他的胃里，傷口也在這個區(qū)域。傷口有5厘米長，就像一個張開的魚嘴

4、，甚至腹部的大網(wǎng)膜都翻了出來。約翰，他們只需要把這個人推進手術(shù)室，仔細檢查以確保他的內(nèi)臟沒有受損，然后縫合小傷口?！皼]什么大不了?！奔s翰說。如果病人受了重傷，你看到的場景將會大不相同：創(chuàng)傷小組會沖進手術(shù)室，病人的擔(dān)架會被迅速地向前推，護士會迅速地準(zhǔn)備好各種手術(shù)器械，麻醉師會沖到他們的崗位上，所以他們沒有時間仔細檢查病人的情況。然而，當(dāng)時的情況并不嚴(yán)重。創(chuàng)傷小組認(rèn)為時間充裕，沒有必要倉促行事。所以，他們讓病人躺在創(chuàng)傷診所的擔(dān)架上，等待手術(shù)室準(zhǔn)備好。但是情況突然急轉(zhuǎn)直下，一名護士發(fā)現(xiàn)病人停止了說話。他的心跳得太快，眼睛翻了起來，當(dāng)護士推他的時候，他沒有反應(yīng)。護士立即發(fā)出急救警報，創(chuàng)傷小組成員蜂擁而

5、至。當(dāng)時，病人的血壓幾乎消失了。醫(yī)生和護士立即給他輸氧，并迅速給他補充水分，但病人的血壓沒有上升。因此，我剛才提到的假想場景不幸變成了現(xiàn)實：創(chuàng)傷小組沖進手術(shù)室，病人的擔(dān)架床被迅速推進，護士們迅速準(zhǔn)備好各種手術(shù)器械，麻醉師沒有仔細檢查病人的情況就匆忙到位，一名住院醫(yī)生將一整瓶消毒劑倒在病人的胃部。約翰抓起一把大手術(shù)刀，干凈利落地在病人的胃部從肋骨到恥骨開了一個大洞。“電刀。”約翰將電刀頭向下移動到切口的皮下脂肪處以分離脂肪，然后分離腹部肌肉的筋膜鞘。正當(dāng)他打開病人的腹腔時，大量的血液從腹腔中涌出?！皨尩模　钡谝徊糠质菬o知和無能。6.為什么有一件事沒人做過？我們的工作中有這樣的問題嗎？到處都是血。

6、這不是普通的刺傷。刀子插入了30多厘米深的地方，一直刺入脊柱左側(cè)的主動脈，也就是從心臟輸送血液的動脈?！罢l會做這樣瘋狂的事？”約翰說。另一名外科醫(yī)生立即用拳頭壓住破裂的血管?？膳碌拇蟪鲅K于得到控制，危急的局勢逐漸穩(wěn)定下來。約翰的同事說，自越南戰(zhàn)爭結(jié)束以來，他從未見過如此嚴(yán)重的創(chuàng)傷。結(jié)果，醫(yī)生真的做對了。約翰后來得知，在那天的化妝舞會上，襲擊者裝扮成一名士兵，他的槍配有刺刀。這個病人在死亡線上掙扎了幾天，最后活了下來。直到現(xiàn)在，每當(dāng)約翰提到這件事，他都會遺憾地?fù)u頭。外傷有很多原因。當(dāng)病人被送到急診室時，醫(yī)務(wù)人員幾乎做了他們應(yīng)該做的一切：從頭到腳檢查病人，仔細跟蹤和測量病人的血壓、心率和呼吸頻率

7、，檢查病人的意識是否清醒，給病人輸液，打電話給血庫準(zhǔn)備血袋，插入導(dǎo)管以確保病人的尿液耗盡。他們幾乎做了他們應(yīng)該做的一切，但有一件事沒有人做過，那就是問送病人的急救人員，是什么設(shè)備造成了創(chuàng)傷。你從沒想過在舊金山會有人被刺刀刺傷。約翰不得不這樣解釋。第一部分是無知和不知道錯誤。7.錯誤分為兩類。因缺乏相關(guān)知識而犯的錯誤是“無知的錯誤”，而那些有相關(guān)知識但未能正確使用它們的人是“無知的錯誤”，這是可以原諒的，“無能的錯誤”是不能原諒的。為什么本應(yīng)在90分鐘內(nèi)完成的心臟急救檢查的成功率低于50%？為什么多達三分之二的死刑判決是錯誤的？我們能控制多少？什么事情是我們根本無法控制的？也許，我們犯錯誤是因為

8、我們沒有相關(guān)的知識；也許，我們會犯錯誤，不是因為我們沒有相關(guān)的知識，而是因為我們沒有正確地使用它。人類的錯誤可以分為兩種類型：“無知的錯誤”，這是可以原諒的；“無能的過錯”不會被原諒。第一部分是無知和無能。8.知識拯救了我們，壓倒了我們。任何需要從業(yè)者控制復(fù)雜性和大量知識的領(lǐng)域都是注定要失敗的?，F(xiàn)代科學(xué)的復(fù)雜性超出了個人能力的控制。這就是我們在21世紀(jì)面臨的問題：我們已經(jīng)積累了驚人的知識。掌握這一知識的人是社會上最訓(xùn)練有素、最熟練、最勤奮的人。此外，他們通過應(yīng)用這一知識確實取得了顯著的成就。然而，恰當(dāng)?shù)厥褂眠@些復(fù)雜的知識并不容易。在各個領(lǐng)域，從醫(yī)療保健到金融，從商業(yè)到行政，可以避免的錯誤和失敗

9、比比皆是。造成這種困境的原因越來越明顯：我們所掌握的知識的數(shù)量和復(fù)雜性已經(jīng)超過了個人正確、安全和穩(wěn)定地發(fā)揮其功能的能力。我們需要進行一場偉大的改革，以防止錯誤和失敗。這種改革是建立在現(xiàn)有經(jīng)驗的基礎(chǔ)上的，它可以充分利用我們的知識，彌補人類不可避免的缺陷和不足。這種改變并不難，但極其簡單。這種變化就是庫存革命！第一部分是無知和不能犯錯誤。9.第二部分是庫存革命是一個概念上的變化。1.每個人都會犯錯。2.關(guān)鍵點比大而完整的系統(tǒng)元素更重要。3.團隊出錯的概率比個人出錯的概率小。第二部分是庫存革命是一個概念上的變化。10.1.每個人都會犯錯并改變主意。在重癥監(jiān)護室，每個病人平均在24小時內(nèi)要接受178次

10、護理手術(shù)，每次手術(shù)都有風(fēng)險。知識已經(jīng)淹沒了我們。請承認(rèn)我們每個人都會犯錯誤；請承認(rèn)，不管我們的專業(yè)分工和培訓(xùn)有多詳細，有些關(guān)鍵步驟還是會被忽略，有些錯誤是無法避免的。第2部分：庫存革命是一個概念上的變化，11。這個世界，從非常復(fù)雜到更加復(fù)雜。第二部分：庫存革命是一個概念上的變化。如你所見，我必須在一天內(nèi)處理這么多不同的復(fù)雜案件。以上六位患者患有完全不同的疾病。此外，我必須做出26種不同的診斷。有些人可能認(rèn)為其他醫(yī)生可能不太忙，但事實上，我的每個同事都必須面對許多復(fù)雜而棘手的問題。共有12，178項行動，每項行動都有風(fēng)險和威脅。在美國，每天有近90，000人入住重癥監(jiān)護室，每年有500多萬人需要

11、重癥監(jiān)護室。幾乎每個人都有機會參觀這個沒人想去的地方。在重癥監(jiān)護室，我們可以拯救病人的生命，也可以威脅他們。只有不斷降低手術(shù)的錯誤率，提高成功率，才能成功挽救更多的病人，但這很難做到。在每天接受治療的700名患者中，近155人將接受重癥監(jiān)護。每位患者平均在重癥監(jiān)護室度過4天，存活率約為86%。研究發(fā)現(xiàn)，在重癥監(jiān)護室，每個病人平均每天接受178次護理手術(shù)，每一次手術(shù)都有風(fēng)險。令人驚訝的是，醫(yī)務(wù)人員的出錯率僅為1%。即便如此，這也意味著每個病人平均每天要忍受大約兩次誤操作。在美國，4%的重癥監(jiān)護患者在插入導(dǎo)管10天后會出現(xiàn)膀胱感染，而6%的患者在使用呼吸機10天后會出現(xiàn)細菌性肺炎，死亡率高達40E

12、%?？傊瑢⒔话氲闹匕Y監(jiān)護病人會有嚴(yán)重的并發(fā)癥。第二部分：列表革命是一個概念上的變化。13.為了挽救瀕死病人，我們應(yīng)該掌握正確的知識，確保每天對病人采取的178項治療措施是正確的。為了提高成功率，現(xiàn)代醫(yī)療的解決辦法是先分工再分工，這樣每個人的專業(yè)領(lǐng)域就變得越來越窄。專業(yè)分工是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的黃金法則。在美國，每年有15萬人無法從手術(shù)臺上下來，這是交通事故死亡人數(shù)的三倍。此外，許多研究表明，至少一半的致命病例和嚴(yán)重并發(fā)癥是可以避免的。超級專家會犯錯，所以我們生活在一個由超級專家主導(dǎo)的時代。超級專家有兩個優(yōu)勢：他們知道更重要的細節(jié)，他們也學(xué)會如何控制特定工作的復(fù)雜性。然而，無論是在醫(yī)療行業(yè)還是在其他領(lǐng)

13、域，一些工作的復(fù)雜性遠遠超出了個人的控制，即使是最有能力的超級專家也不可避免地會犯錯誤?，F(xiàn)代醫(yī)療向我們提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)：如果專業(yè)分工不足以解決問題，我們該怎么辦？如果所有的超級專家都失敗了，我們還能做什么？我們并非一無所知，但無論我們的專業(yè)分工多么細致，接受了多少培訓(xùn)，一些關(guān)鍵步驟仍會被忽視，一些錯誤仍會不可避免。第二部分：列表革命是一個概念上的變化。14，2?！瓣P(guān)鍵點”的重建比“大而全”的系統(tǒng)要素更重要，一個小列表，這使得約翰霍普金斯醫(yī)院經(jīng)常發(fā)生的中心靜脈導(dǎo)管感染從11%下降到0；15個月后，43例感染和8例致命事故得以避免，為醫(yī)院節(jié)省了200萬美元的成本。核對表從來都不是一本大而全面的操作

14、手冊，而是理性選擇后的思考工具。抓重點不進步不僅是基準(zhǔn)性能的保證，也是高性能的保證。第二部分：庫存革命是一個概念上的變化。第二部分：庫存革命是一個概念上的變化。人們承認(rèn)他們會粗心大意，犯一些低級錯誤，甚至是毀滅性的錯誤。但是他們堅持認(rèn)為他們的工作太復(fù)雜了，不能濃縮成一張卡片。在復(fù)雜的環(huán)境中，專家們不得不處理兩大難題。第一個困難是人類記憶和注意力的謬誤。在巨大的壓力下，人們特別容易忽視一些單調(diào)的日常事務(wù)。第二個困難不應(yīng)該被低估，那就是人們會粗心大意，故意跳過一些清晰記得的步驟。抓住關(guān)鍵，抓住機會！掌握了“關(guān)鍵”要素和“必要”基本要素，許多醫(yī)生錯誤地認(rèn)為表格和清單是護士處理的玩具，接受過更多專業(yè)培

15、訓(xùn)的醫(yī)生根本不需要這些東西。第二部分：列表革命是一個概念上的變化。17.讓列表成為一個理性的選擇。自誕生以來，這個列表已經(jīng)被四代人使用，即使是有經(jīng)驗的人也可以用它來避免錯誤。2001年，一位名叫彼得普羅諾福斯特的醫(yī)生在一張紙上寫下了通過插入中心靜脈導(dǎo)管來預(yù)防感染的步驟。這些步驟是：(1)用消毒肥皂洗手；(2)用氯己定消毒劑對患者皮膚進行消毒；(3)用無菌手術(shù)單覆蓋患者全身；(4)佩戴醫(yī)用帽、醫(yī)用口罩、無菌手套和手術(shù)服；(5)導(dǎo)管插入后，在插入點粘貼無菌紗布。不要低估這個看似愚蠢的清單，它的測試結(jié)果是驚人的：插入中心靜脈導(dǎo)管10天造成的感染率已經(jīng)從11%下降到0。15個月內(nèi)只有兩例導(dǎo)管感染。統(tǒng)計

16、顯示，在這家醫(yī)院，名單的實施已經(jīng)防止了43例感染和8例死亡事故，并節(jié)省了醫(yī)院200萬美元的成本。核對表可以幫助我們記住關(guān)鍵步驟，并清楚地列出操作過程中的基本步驟。會提醒我們不要忘記一些必要的步驟，并讓操作員知道該怎么做。這不僅是一種檢查方法，也是一種保證高水平績效的紀(jì)律。清單為我們提供了一個認(rèn)知保護網(wǎng)，它可以捕捉每個人天生的認(rèn)知缺陷，比如不完全記憶或注意力不集中。第二部分：庫存革命是一個概念上的變化。18.3.團隊出錯的概率比個人出錯的概率小。美國每年只有20起嚴(yán)重的建筑事故，這意味著建筑業(yè)每年可避免的嚴(yán)重事故發(fā)生率不到0.002%。面對復(fù)雜的摩天大樓，他們是如何做到的？這個團隊的力量是巨大的

17、。不再孤獨，不再聽命于只屬于我的主人，而是依靠團隊的智慧。一個人不可避免地會犯錯誤，一群人犯錯誤的可能性會變小。第二部分：庫存革命是一個概念上的變化。19.問題分類、簡單問題、復(fù)雜問題和極其復(fù)雜的問題，這些都是我們在工作中會遇到的。我們應(yīng)該把簡單的事情做好，不要犯低級的錯誤，給即興創(chuàng)作和主觀判斷留有足夠的空間。清單對于簡單問題的價值是不言而喻的，但是它對于復(fù)雜和極其復(fù)雜的問題同樣有效嗎？第二部分：庫存革命是一個概念上的變化。20.放棄主系統(tǒng)和單手系統(tǒng)。自中世紀(jì)以來，建筑大師一直負(fù)責(zé)建筑物的形狀設(shè)計和結(jié)構(gòu)工程設(shè)計，并監(jiān)督整個施工過程。一切都在他的控制之下。但是到了20世紀(jì)中葉，這種貿(mào)易完全結(jié)束了，建筑大師們從歷史舞臺上消失了。這是因為構(gòu)建過程的每個階段的復(fù)雜性和多樣性都超出了個人能力的限制。建筑設(shè)計和工程設(shè)計最初分道揚鑣，然后每個業(yè)務(wù)進一步細分。像醫(yī)療行業(yè)一樣，建筑業(yè)也經(jīng)歷了分工和分工的演變。不同的是，醫(yī)療體系仍然遵循建筑大師時代建立的體系。在這個系統(tǒng)中，主治醫(yī)生要么單獨工作，要么帶領(lǐng)一群爪牙來領(lǐng)導(dǎo)整個診斷和治療過程。與醫(yī)療行業(yè)相比，建筑業(yè)更不能容忍錯誤。不管設(shè)計有多難，都沒有出錯的余地，因為出錯意味著很多人會死，公司會損失很多錢。這個沒有“建筑大師”