非典型病原體肺炎診治進展.ppt

1、非典型病原體肺炎診治進展,典型肺炎（大葉性肺炎）,資料來源：Murray, et al . 3ed. Textbook of Respiratory Medicine,常見癥狀：發(fā)熱、畏 寒、咳嗽帶痰、胸痛 檢驗：白細胞升高、 通常可在痰中找到致 病菌，胸部光呈大 葉性肺炎 常見病原體：肺炎鏈 球菌、嗜血桿菌、克 雷伯菌、部分厭氧菌 及革蘭陰性菌,非典型肺炎（間質(zhì)性肺炎）,資料來源：Murray, et.al. 3ed. Textbook of Respiratory Medicine,常見癥狀：上呼吸道 感染癥狀、干咳、頭 痛、肌肉痛、發(fā)熱、 但較少胸痛及畏寒 檢驗：白細胞輕度上 升、痰中通

2、常找不到 致病菌，胸部光呈 間質(zhì)性浸潤 常見病原體：肺炎支 原體、嗜肺軍團菌、 肺炎衣原體,肺炎定義：由感染性病原體引起的肺組織炎癥 和實變 引起肺炎的感染性病原體包括：細菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、立克次體、寄生蟲等，最常見的是細菌，其次為病毒、支原體、衣原體、真菌,典型肺炎（typical pneumonias）,1880年，Pasteur從大葉性肺炎患者體內(nèi)分離出一種微生物，1884年由Frankel命名為“肺炎雙球菌” 人們認定肺炎鏈球菌肺炎具有“典型”特點：起病急，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)，胸痛和鐵銹色痰；痰檢顯示革蘭陽性雙球菌；X線胸片檢查為肺葉或肺段實變 這些肺炎由細菌引起，最常見的為

3、肺炎鏈球菌，亦可由流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等細菌引起 如果發(fā)生肺炎時沒有寒戰(zhàn)和迅速的發(fā)熱，痰中找不到革蘭陽性雙球菌，就認為是“非典型”的改變,典型肺炎（typical pneumonias）,重要的CAP致病細菌,引起CAP的三姊妹,非典型肺炎（atypical pneumonias）,1938年，Reimann HA報道了一組特殊的“伴有嚴重全身癥狀的支氣管肺炎” 特點：漸進性發(fā)??；有前驅(qū)癥狀如頭痛、咽喉痛、干咳；痰液找不到肺炎雙球菌；胸片呈支氣管肺炎改變；白細胞計數(shù)正常 第一次明確提出“非典型肺炎”的概念，美國肺炎學(xué)會提出“原發(fā)性非典型肺炎”的概念，把非典型肺炎法定化 非典型肺炎一般就用

4、來描述那些全身癥狀比呼吸道癥狀更明顯的肺炎，或者是細菌以外病原體引起的肺炎,臨床特點,隱匿性起?。?020天潛伏期） 多為干性咳嗽，常見非呼吸道癥狀 肺部聽診較少陽性體征 X 線胸片主要為間質(zhì)性浸潤 痰革蘭染色中性粒細胞很多而未發(fā)現(xiàn)病原菌 其疾病過程通常較輕 可以有肺外表現(xiàn)（支原體感染較為常見） 非典型肺炎是一個具有一定特點而又較為泛指的診斷,1944年在非典肺炎病人痰中分離出一種可通過濾器病原體 1960年代培養(yǎng)成功，稱為Eaton病原體 1966年重新命名為肺炎支原體 肺炎支原體肺炎=非典型肺炎 隨后又陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了其它病原體 1976年發(fā)現(xiàn)軍團菌 1986年發(fā)現(xiàn)的肺炎衣原體 呼吸道病毒：尤其

5、是流感病毒A和B， 副流感病毒和呼吸道合胞病毒 其他：土拉菌、鉤端螺旋體、引起漢坦病毒肺綜合征病毒,非典型肺炎病原學(xué),眾多非典型病原體在臨床實際中是不實用的 近來對于引起非典型肺炎的病原體，越來越 傾向于局限化，有利于CAP的經(jīng)驗治療 目前認為非典型肺炎病原體主要包括 肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌 少見的有 鸚鵡熱衣原體、伯納特柯克斯體 2002年，美國NIH也只將由嗜肺軍團菌、肺炎 支原體和肺炎衣原體引起的肺炎稱為非典型肺炎 國外教科書均把病毒性肺炎單列描述,非典型肺炎病原學(xué),重要的CAP非典型致病原,Legionella pnueumophila 嗜肺軍團菌,Mycopalsma pnu

6、eumonia 肺炎支原體,Chlamydia pnueumonia 肺炎衣原體,引起CAP的三兄弟,肺炎支原體,病毒,流感嗜血桿菌,鸚鵡熱衣原體,歐洲的臨床研究顯示，在CAP住院患者中非典型病原菌的發(fā)病率是第2、4、5位,肺炎鏈球菌,肺炎衣原體,嗜肺軍團菌,革蘭陰性腸肝菌等,伯氏考克斯體,金黃色葡萄球菌,卡他莫拉菌,其它,0,5,10,15,20,25,發(fā)病率(%),10個歐洲國家 26個前瞻性研究 5961位CAP住院患者,Mark Woodhead, CAP Guidelines-An International Comparison, Chest 1998; 113:183s-187s

7、,30,北美的臨床研究顯示，在CAP門診患者中非典型病原菌的診斷率最高達55%（1995年）,肺炎支原體 肺炎衣原體 軍團菌,住院患者 1990,住院患者 1995,住院患者 1997,0,10,20,30,40,50,60,門診患者 1991,門診患者 1995,占所有確診病例的比例(%),30,55,41,15,8,44,Adapted from File et al. Infect Dis Clin North Am. 1998;12:569 -592.,門診患者 1996,陽性,Thorax 1999;51:179,以色列住院CAP的病因調(diào)查(1991-92:346例),陽 性 率 ,

8、流感嗜血桿菌,肺炎克雷伯菌,肺炎鏈球菌,肺炎支原體,肺炎衣原體,軍團菌,北京劉又寧等，610例CAP患者的病原學(xué)分布，2006,非典型病原體的感染率 31.31% 混合感染率 11.48% 細菌陽性的195例中，32.97%合并非典型病原體感染,北京劉又寧等，610例CAP患者的病原學(xué)分布，2006,癥狀和體征不能區(qū)分典型和非典型肺炎 肺炎支原體和肺炎衣原體在門診患者中常見 軍團菌在重癥住院患者尤其ICU中常見,引起人類肺炎最多見的為嗜肺軍團菌（80%90%） 80%以上人類軍團菌感染由1型引起，其次為4和6型 少數(shù)為米克戴德和博杰曼軍團菌 門診肺炎患者中軍團菌引起者不足1% 住ICU的肺炎患

9、者中軍團菌引起者可占25% 臨床表現(xiàn)多樣 輕者僅有流感樣癥狀（pontiac熱） 重者則表現(xiàn)為以肺部感染為主的全身多臟器損害,軍團菌肺炎,盡管軍團菌肺炎的表現(xiàn)是非特異性的 但存在以下線索時應(yīng)提高臨床警惕 持續(xù)高熱，體溫可40 足夠量的痰標本中發(fā)現(xiàn)很多嗜中性粒細胞， 但僅可見極少革蘭染色陰性的小球桿菌 低鈉血癥（血鈉130mmol/L） 內(nèi)酰胺類抗生素和氨基糖苷類抗生素治療無效 發(fā)生于飲用水供水系統(tǒng)已知被軍團菌污染的地區(qū),肺炎支原體感染有增多趨勢，占“非典”第1位 感染主要見于兒童和青年人 近年來發(fā)現(xiàn)，2歲的兒童和老年人的發(fā)病率同 樣很高，病情可以很重 多數(shù)起病緩慢，約1/31/2無癥狀 僅在透

10、視檢查時發(fā)現(xiàn) 通常以咽炎、氣管-支氣管炎、肺炎、耳鼓膜炎 等形式出現(xiàn)，其中肺炎最重,肺炎支原體肺炎,另一特點是可發(fā)生非呼吸系統(tǒng)的嚴重并發(fā)癥 任何器官均可累及 如自身免疫性溶血性貧血 非特異性肌痛或關(guān)節(jié)痛 多種皮膚粘膜病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)性紅斑和多形性紅斑 胃腸道不適，偶見胰腺炎 心肌炎、心包炎、心律失常甚至心功能不全 最嚴重的并發(fā)癥是中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)病變 甚至可導(dǎo)致死亡,最常引起呼吸道感染的是肺炎衣原體 80年代末新發(fā)現(xiàn)的一種衣原體種 人類的肺炎衣原體感染是世界普遍性的 兒童感染率在20%左右 青壯年可達50%60% 老年70%80% 傳染途徑是通過呼吸道分泌物人-人傳播 人口集中的區(qū)域可存在小范圍的

11、流行,肺炎衣原體肺炎,70%90%為亞臨床表現(xiàn) 可引起上呼吸道感染 也可引起支氣管炎和肺炎 病情通常較輕，有自限性 肺炎衣原體感染復(fù)發(fā)較為常見 較少累及呼吸系統(tǒng)以外的器官,培 養(yǎng),從臨床標本中分離培養(yǎng)出非典型病原可獲得可靠診斷 目前培養(yǎng)的陽性率較低 常為不排痰咳嗽，痰標本難以獲得 MP、CP難于培養(yǎng) 軍團菌培養(yǎng)價值大 推薦用活性碳酵母浸膏瓊脂培養(yǎng)基（BCYE） 其培養(yǎng)的陽性率超過80%,實驗室診斷,傳統(tǒng)方法為補體結(jié)合試驗（CFTs） 血清特異性抗體檢測主要方法 雙份血清抗體滴度呈4倍或以上增高 主要為回顧性診斷,血清學(xué)檢查, 軍團菌診斷標準為 間接熒光抗體（IFA）1128 如恢復(fù)期IFA抗體

12、1256強烈提示新近感染 肺炎支原體診斷標準 早期IgM升高，恢復(fù)期IgG升高4倍或以上 發(fā)病1周后血清抗體就可出現(xiàn) 冷凝集試驗敏感性和特異性（50%）并不高 肺炎衣原體診斷標準 微量免疫熒光試驗（MIF） IgG1512 IgM132（116）, 軍團菌抗原檢測 敏感性呼吸道分泌物25%75%，肺組織80%90% 推薦檢測尿中的軍團菌抗原（1型） 敏感性達80%，特異性超過98% 肺炎支原體抗原檢測 固相酶免疫技術(shù)、免疫熒光法、ELISA 但敏感性不高 檢測肺炎衣原體抗原 應(yīng)用ELISA和直接免疫熒光試驗 呼吸道分泌物檢測陽性率為培養(yǎng)的60%,抗原檢測,是一種早期、快速診斷方法 特異性和敏感

13、性均很高 存在假陽性問題，質(zhì)量控制極為重要 方法：PCR、定量PCR、DNA-RNA探針,分子生物學(xué)檢測,非典型病原體主要為細胞內(nèi)感染 因此，滲入細胞的能力是藥物成功治療的基礎(chǔ) 大環(huán)內(nèi)酯類對細胞內(nèi)致病菌有獨特而高效的抗菌活性 社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗治療過程中 如果不能排除非典型肺炎感染的可能性 則方案中應(yīng)包括大環(huán)內(nèi)酯類或四環(huán)素類 重癥社區(qū)獲得性感染的經(jīng)驗治療必須覆蓋軍團菌,抗生素治療,紅霉素為首選，療效可靠 新大環(huán)內(nèi)酯類和新喹諾酮類有良好的療效 藥物動力學(xué)有很大改善，已開始取代紅霉 素在非典型肺炎治療中占據(jù)主導(dǎo)地位,新型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素目前已經(jīng)開始替代紅霉素治療 軍團菌，包括克拉霉素、阿奇霉素、羅

14、紅霉素 近年來證實，與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素相比，新型氟喹諾 酮類抗菌藥物有相似或更強的抗菌作用，而且有明顯 的抗生素后效應(yīng)，包括左氧沙星、司帕沙星、克林沙 星、莫西沙星、加替沙星 體外藥物敏感試驗顯示，對軍團菌的MIC90羅紅霉素為 0.6mg/L，阿奇霉素為1.0mg/L，左氧沙星為0.03mg/L， 加替沙星為0.015mg/L，莫西沙星為0.015mg/L 現(xiàn)已推薦用新喹諾酮來代替大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,軍團菌抗生素治療,體外試驗證實 克拉霉素對肺炎衣原體作用最強 阿奇霉素對肺炎支原體作用最強 新喹諾酮類藥物也是非常有效 如莫西沙星、左氧沙星、加替沙星 文獻報道 兩株對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的肺炎支原體

15、對左氧沙星仍然是敏感的,MIC90 (mg/l) 致病菌莫西沙星 左氧氟沙星 阿奇霉素 羅紅霉素 肺炎衣原體 0.03 0.25 0.003 0.03 肺炎支原體 0.06 0.06 0.125 0.05-0.125 肺炎軍團菌 0.015 0.03 1.0 0.6,抗生素對非典型致病菌抗菌活性,Clinical data by investigation study,抗菌藥物選擇 大環(huán)內(nèi)酯類 青霉素 復(fù)方磺胺 多西環(huán)素 一代頭孢 新喹諾酮類 （如左氧沙星、司帕沙星）,常見病原體 肺炎鏈球菌 肺炎支原體 肺炎衣原體 流感嗜血桿菌等,青壯年、無基礎(chǔ)疾病之CAP 初始經(jīng)驗性抗菌治療,社區(qū)獲得性肺炎

16、（CAP）診斷和治療指南（草案） 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,老年人、有/無基礎(chǔ)疾病之CAP 初始經(jīng)驗性抗菌治療,常見病原體 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 需氧革蘭陰性桿菌 金黃色葡萄球菌 卡他莫拉菌等,抗菌藥物選擇 二代頭孢 -內(nèi)酰胺類/抑制劑 或聯(lián)合 大環(huán)內(nèi)酯類 新喹諾酮類,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診斷和治療指南（草案） 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,常見病原體 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 復(fù)合菌（包括厭氧菌） 需氧革蘭陰性桿菌 金黃色葡萄球菌 肺炎衣原體 呼吸道病毒等,抗菌藥物選擇 二代頭孢單用，或聯(lián)合 大環(huán)內(nèi)酯類 頭孢噻肟或頭孢曲松單 用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi) 酯類 青霉素或一代頭孢

17、聯(lián)合 喹諾酮類或氨基糖甙類,需住院（不需ICU）之CAP 初始經(jīng)驗性抗菌治療,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診斷和治療指南（草案） 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,常見病原體 肺炎鏈球菌 需氧革蘭陰性桿菌 嗜肺軍團菌 肺炎支原體 呼吸道病毒 流感嗜血桿菌等,抗菌藥物選擇 頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián) 合大環(huán)內(nèi)酯類 具有抗假單胞菌活性的 廣譜青霉素/酶抑制劑或 頭孢菌素類，或二者 之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 碳青霉烯類 新喹諾酮聯(lián)合氨基糖甙 類（青霉素過敏）,重癥CAP初始經(jīng)驗性抗菌治療,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診斷和治療指南（草案） 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,CAP經(jīng)驗治療指南：所選用的抗生素必須能夠覆蓋6種主要病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，以及肺炎支原體、肺炎衣原體和嗜肺軍團菌 ATS、IDSA、ASCAP、CDC CAP患者如何正確選擇抗生素治療？特別推薦頭胞曲松阿奇霉素，或一種氟喹諾酮類抗生素如莫西沙星、左氧氟沙星、加替沙星，以靜脈注射方式給藥初始治療CAP住院患者 ASCAP共識小組2005年,表5 社區(qū)獲得性肺炎抗生素選擇（ASCAP）2005年指南 門診及住院社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者經(jīng)驗性治療的抗生素選擇（1）,表5 社區(qū)獲得性肺炎抗生素選擇（ASCAP）2005年指南 門診及住院社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者經(jīng)