血液凈化臨時(shí)導(dǎo)管護(hù)理

1、14 .血管通路的建立和護(hù)理、一、中心靜脈臨時(shí)留置護(hù)理、臨時(shí)留置護(hù)理、中心靜脈臨時(shí)、1適應(yīng)證、2禁忌癥、3穿刺部位、4術(shù)前評(píng)價(jià)、5 .留置導(dǎo)管的類(lèi)型、7 .如果沒(méi)有早期修訂，75名初次腎透析患者需要臨時(shí)通路。 中心靜脈臨時(shí)留置護(hù)理、適應(yīng)癥、禁忌癥、穿刺部位、1、2、3、Add Title、適應(yīng)癥、1、(1)急性腎功能衰竭患者：急性腎功能衰竭(ARF )公認(rèn)的透析開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)如下。 出現(xiàn)了利尿藥難以特羅爾的水過(guò)載高血鉀元素、單純藥物難以控制的嚴(yán)重代謝性酸中毒腎功能衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥。 (2)終終末期腎病需要緊急腎透析治療，沒(méi)有成熟血管通路的患者。 (3)需要建立內(nèi)窺鏡感染或栓塞、過(guò)渡性暫時(shí)置管的患者。

2、 (4)原中心靜脈置管感染或閉塞。 (五)藥物過(guò)量或者中毒需要腎透析或者血液濾過(guò)治療的患者。 (6)腹膜透析患者因病情需要進(jìn)行暫時(shí)性的腎透析治療。 (7)腎移植患者發(fā)生嚴(yán)重移植排斥反應(yīng)時(shí)，需行臨時(shí)腎透析治療。 (八)需要臨時(shí)血液凈化治療的其他患者。 中心靜脈臨時(shí)置管護(hù)理，2 .禁忌癥，3 .穿刺部位、廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺部位感染凝血功能障礙患者不能合作操作，中心靜脈臨時(shí)置管術(shù)不存在絕對(duì)禁忌癥，其相對(duì)禁忌癥如下： (1)頸內(nèi)動(dòng)脈：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈優(yōu)先，而經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)需要患者在體位上配合得很好(2)股靜脈：臥床不起、不能積極配合、不能移動(dòng)、適合緊急救治的患者股靜脈置管容易并發(fā)感染，對(duì)患者活

3、動(dòng)影響大，不宜長(zhǎng)時(shí)間使用。 (3)鎖骨下靜脈該部位有較高的穿刺并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)盡量避免使用，而且鎖骨下靜脈插管會(huì)顯著提高中心靜脈狹窄的發(fā)生率，影響未來(lái)AVF的效果。 中心靜脈置管護(hù)理，4置管類(lèi)型，4置管類(lèi)型，導(dǎo)管由聚乙烯管、聚氨酯材料或硅凝膠等材料制成，具有這些個(gè)材料光滑、生物相容性好的特點(diǎn)，不易形成血栓的室溫下較硬易進(jìn)入體內(nèi)，易受體溫影響變軟，不易損傷血管、雙腔導(dǎo)管：臨床上主要使用雙腔導(dǎo)管，其動(dòng)脈腔為26個(gè)側(cè)孔，靜脈腔與導(dǎo)管前端之間有一定的距離，以減少透析中的再循環(huán)。 三腔導(dǎo)管：根據(jù)補(bǔ)液或輸血需要化學(xué)基設(shè)置，但反復(fù)使用補(bǔ)液腔很可能增加導(dǎo)管感染發(fā)生率，臨床上不推薦常規(guī)使用。 為達(dá)到優(yōu)勢(shì)、中心靜

4、脈臨時(shí)留置護(hù)理、一盞茶留置深度，減少導(dǎo)管壁貼現(xiàn)象和血流不足的發(fā)生，臨床建議使用股靜脈留置導(dǎo)管長(zhǎng)度19cm，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈131cm的導(dǎo)管，左側(cè)內(nèi)靜脈使用19cm的導(dǎo)管。 因此，穿刺留置術(shù)前對(duì)患者情況進(jìn)行一盞茶評(píng)估，選擇合理的穿刺部位和導(dǎo)管類(lèi)型是極為重要的。 注意、中心靜脈臨時(shí)留置護(hù)理、a、b、c、d、中心靜脈臨時(shí)留置術(shù)應(yīng)在治療室中或有條件的手術(shù)室進(jìn)行，避免管中有不必要的人員走道兒。 環(huán)境、操作應(yīng)完成相關(guān)培訓(xùn)專(zhuān)科醫(yī)師，佩戴口罩、無(wú)菌手套。 中心靜脈穿刺包、適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管、2 -利多卡因、肝素、生理鹽溶液、縫合線(xiàn)、通氣敷料等。 向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)的必要性及可能發(fā)生的并發(fā)癥等，取得其同意，評(píng)價(jià)簽署知情同

5、意權(quán)書(shū)的患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)及心理狀態(tài)，并做評(píng)估能否協(xié)作完成操作的供給管的中心靜脈、外周靜脈的狀況等。、患者、器材和藥物、操作者、術(shù)前評(píng)估、5、中心靜脈臨時(shí)置管護(hù)理、中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理直接影響置管的使用效果和壽命，建立規(guī)范的護(hù)理程序可減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，繼而延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用期限，提高患者的生活質(zhì)量。 (1)留置導(dǎo)管的開(kāi)管護(hù)理評(píng)價(jià)。 嚴(yán)格執(zhí)行三檢七對(duì)制度，做評(píng)估患者的生命體征、心理狀態(tài)和合作能力。 配合中心靜脈置管的護(hù)理、6、患者的舒適體位，進(jìn)行頸靜脈及鎖骨下靜脈置管的患者可以采取俯臥位，頭偏向?qū)χ霉艿南喾磦?cè)，可以指示患者戴口罩預(yù)防感染的股靜脈置管患者可以半臥位或俯臥位，暴露置管區(qū)域。 取下敷料

6、，評(píng)價(jià)血腫、導(dǎo)管外部有無(wú)裂紋、插管長(zhǎng)度變化、手術(shù)縫合線(xiàn)固定等穿刺口情況。 戴上無(wú)菌手套，鋪上無(wú)菌毛巾，卸下調(diào)味汁更換無(wú)菌手套，常規(guī)消毒穿刺局部皮膚，以穿刺口為中心朝外進(jìn)行圓周消毒，消毒范圍為直徑5cm，消毒劑完全干燥后，Diao必須能粘貼調(diào)味汁。 取下肝索帽，用乙醇棉球擦拭管口的血跡，用高效碘元素和乙醇浸潤(rùn)的線(xiàn)塊依次消毒管口的方法，在管口的周?chē)辽傩D(zhuǎn)1 5圈，未見(jiàn)血跡后，用5ml注射器抽出動(dòng)脈端和靜脈端管腔內(nèi)封管的肝素鹽水，在確認(rèn)管腔內(nèi)沒(méi)有血栓后，與注射器一起、操作、中心靜脈臨時(shí)置管護(hù)理；(2)置管封管護(hù)理封管液配置：用2ml注射器吸入普通肝素50mg生理鹽溶液1ml，共準(zhǔn)備2根。 封管方法

7、：透析結(jié)束后，切斷動(dòng)靜脈端，消毒管口，每10ml正壓注入生理鹽溶液，然后取出含有上述肝素溶液的注射器連接到管管口，擰緊注射器，用一只手放置管導(dǎo)管打開(kāi)回形針，用另一只手固定注射器的芯，以管腔標(biāo)識(shí)牌的內(nèi)徑大小壓入肝素溶液透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和記錄患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)和血流量。 開(kāi)管時(shí)吸引不順暢的情況下，說(shuō)明有軟管堵塞，可以適當(dāng)?shù)匦D(zhuǎn)軟管，即使這樣也不能回收的情況下，考慮到腔血栓形成的可能性，通知醫(yī)生，根據(jù)需要進(jìn)行血栓溶解或拔管處理。 傷口局部可觀察到紅、腫、熱、皮肉之苦或滲出液的有木有，引起全身反應(yīng)，如寒戰(zhàn)、體溫升高等，應(yīng)考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染的可能性。 必要時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)和有效抗菌治療，繼續(xù)留置使用導(dǎo)管

8、。 否則進(jìn)行拔管處理。 定期檢查患者凝血狀態(tài)，對(duì)有凝血功能障礙、出血傾向的患者使用低肝素液。 中心靜脈留置護(hù)理，7中心靜脈留置管特殊并發(fā)癥的觀察和護(hù)理(1)導(dǎo)管感染：廣義的導(dǎo)管感染包括皮膚出口感染和導(dǎo)管相關(guān)菌血癥。 導(dǎo)管感染是留置透析患者住院的常見(jiàn)原因，也是導(dǎo)管拔除和死亡率上升的重要危險(xiǎn)因素。 導(dǎo)管皮膚出口感染表現(xiàn)為傷口周?chē)つw紅腫、滲出等，在護(hù)理傷口時(shí)要注意觀察。 留管口周?chē)置谖锿磕と旧珯z查對(duì)局部感染有直接診斷和致病菌鑒定的意義。 導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI )患者的臨床癥狀為發(fā)熱、寒冷，癥狀的出現(xiàn)與透析相關(guān)，即透析開(kāi)始后持續(xù)12h的發(fā)熱、寒冷，512h的消退，下一次透析時(shí)癥狀再次出現(xiàn)。

9、 臨床上最常用的診斷手段為血培養(yǎng)細(xì)菌定量，具體方法分別從外周靜脈和中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)各提取5lOml血液進(jìn)行培養(yǎng)和量化分析，結(jié)果顯示同種細(xì)菌，當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)標(biāo)本菌落數(shù)為外周血的510倍時(shí)可診斷為導(dǎo)管腔內(nèi)感染。 另一方面，診斷導(dǎo)管感染的金的指標(biāo)是以導(dǎo)管前端為標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，但必須拔掉導(dǎo)管。中心靜脈暫置管護(hù)理，(2)導(dǎo)管前端細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本采集方法如下。 卸下調(diào)味汁，將管傷口及其周?chē)つw消毒至一盞茶，確認(rèn)無(wú)肉眼可見(jiàn)血痂和漿糊殘留，消毒液干燥。 洗手，戴無(wú)菌手套，用無(wú)菌切割取下線(xiàn)后，拔出定徑套管，無(wú)菌線(xiàn)塊壓迫穿刺點(diǎn)，留心導(dǎo)管接觸線(xiàn)塊和皮膚。 打開(kāi)無(wú)菌容器，導(dǎo)管垂直于容器上方，用無(wú)菌剪刀至少切開(kāi)5cm的導(dǎo)管放入

10、人體容器內(nèi)，立即關(guān)閉容器。 注意無(wú)菌操作，避免污染容器和標(biāo)本引起假陽(yáng)性。 貼上標(biāo)簽條，盡快發(fā)送檢查。 中心靜脈置管護(hù)理，(3)導(dǎo)管功能不良：指導(dǎo)管血流不足，影響透析一盞茶性。 早期導(dǎo)管功能不良：常見(jiàn)于導(dǎo)管貼壁、前端位置不良或?qū)Ч芘まD(zhuǎn)等。 可以通過(guò)適當(dāng)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或改變體位來(lái)解決。 晚期導(dǎo)管功能不良：主要包括導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成、管周纖維鞘形成等。 血栓形成是導(dǎo)管功能不良最常見(jiàn)的原因，動(dòng)脈端血栓形成顯示血流不足，靜脈端血栓形成顯示靜脈壓升高。 治療導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成的首選方法是尿激酶血栓溶解栓的導(dǎo)管纖維鞘形成多見(jiàn)于留置時(shí)間為3個(gè)月的患者。 纖維鞘是纏繞在導(dǎo)管前端的血纖蛋白鞘，雖然很難抽血，但在回血時(shí)沒(méi)有抵

11、抗。 在造影檢查中可以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管前端充盈缺損，這是診斷纖維鞘形成的最常用、最有效的方法，其處理包括尿激酶灌注、纖維鞘剝離術(shù)等，無(wú)效則可以原位更換導(dǎo)管，或進(jìn)行氣管再定位的中心靜脈臨時(shí)放置護(hù)理要保持插管傷口敷料的清潔干燥，入浴時(shí)要特別注意，如果傷口敷料濕潤(rùn)、卷曲、松弛，可能引起感染，必須立即更換。 因?yàn)閷?duì)于留置了導(dǎo)管的門(mén)診患者，可以指導(dǎo)其洗頭、洗澡等盡量在透析治療前進(jìn)行配置，可以盡快更換敷料。 (2)保持導(dǎo)管的適當(dāng)固定。 不要拉定徑套管或拔出，換衣服或擦身體時(shí)要留心的寬度不要太大。如果有調(diào)味汁滲出、導(dǎo)管意外脫出，用手壓迫出血點(diǎn)10分鐘以上，可以盡快去醫(yī)院處理。 (3)不要日常做體力活，不要過(guò)于彎腰，

12、不要強(qiáng)行大便，以免血液涌出，不要堵塞導(dǎo)管。 養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，留置二、長(zhǎng)期，臨時(shí)中心靜脈置管簡(jiǎn)便，易于掌握，但保留時(shí)間短，并發(fā)癥多。 有些需要長(zhǎng)期透析的患者多次實(shí)施動(dòng)靜脈內(nèi)窺鏡或人造血管旁路術(shù)，因此無(wú)法將動(dòng)靜脈內(nèi)窺鏡用作血管通路。 因此，帶多酯類(lèi)化合物茄克衫的雙槍留置導(dǎo)管成為最佳選擇，在臨床上被稱(chēng)為永久留置導(dǎo)管。 1、適應(yīng)證(1)肢體血管條件差，不能自制動(dòng)靜脈內(nèi)窺鏡；(2)心功能不能承受動(dòng)靜脈內(nèi)窺鏡；(3)極少部分生命周期有限的尿毒癥患者；(4)無(wú)法建立動(dòng)靜脈內(nèi)窺鏡，不能腎移植的患者。 (5)因低血壓無(wú)法維持透析時(shí)的血流量的患者。長(zhǎng)期放置管、2禁忌癥無(wú)絕對(duì)禁忌癥。 (1)患者有嚴(yán)重出血傾

13、向。 (2)患者存在頸內(nèi)動(dòng)脈解剖變異或嚴(yán)重狹窄或缺損。 (3)既往預(yù)定的插管血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史。 (4)手術(shù)留置部位的皮膚和軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤等。 3材料選用外源性材料，進(jìn)入血液后血小板聚集在導(dǎo)管表面，與血纖蛋白鞘形成凝血塊，激活體內(nèi)凝血反應(yīng)歷程。 其中導(dǎo)管的材料和硬度是兩個(gè)重要因素。 目前，最佳的導(dǎo)管材料是聚氨酯材料，特別是聚硅氧烷生物材料被認(rèn)為是最好的。 目前最常用的是帶有多酯類(lèi)化合物氈蓋的雙腔導(dǎo)管。 長(zhǎng)期置管，4個(gè)優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)(1)帶長(zhǎng)期多酯類(lèi)化合物套的深靜脈置管的優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)比較簡(jiǎn)單，一般術(shù)后第2天可以使用，成熟期不需要每次透析都進(jìn)行靜脈穿刺，對(duì)減少患者

14、痛苦的血流動(dòng)力學(xué)影響小，適用于心臟功能差的患者的血栓性并發(fā)癥的去除比較容易。(2)帶長(zhǎng)期多酯類(lèi)化合物套的深靜脈置管的缺點(diǎn)：血栓形成、感染等并發(fā)癥常見(jiàn)，壽命活動(dòng)，靜脈內(nèi)眥和移植灶低感染考慮拔管時(shí)，創(chuàng)傷大，特別是導(dǎo)管置管時(shí)間長(zhǎng)的患者可能因粘連而出血。 長(zhǎng)期留置管、帶5長(zhǎng)期多酯類(lèi)化合物套的深靜脈留置導(dǎo)管的并發(fā)癥(1)感染，導(dǎo)管感染可分為出口部位感染、隧道感染和相關(guān)菌血癥。 在導(dǎo)管前端的細(xì)菌培養(yǎng)中采取標(biāo)本的方法是卸下調(diào)味汁，將管傷口及其周?chē)つw消毒在一盞茶上，確認(rèn)肉眼可見(jiàn)無(wú)血痂和漿糊殘留，消毒液干燥。 洗手、戴無(wú)菌手套，用無(wú)菌切割去除線(xiàn)后，拔出留置管，無(wú)菌線(xiàn)塊壓迫穿刺點(diǎn)，留心導(dǎo)管不接觸線(xiàn)塊和皮膚。 打

15、開(kāi)無(wú)菌容器，導(dǎo)管垂直于容器上方，用無(wú)菌剪刀至少切開(kāi)5cm的導(dǎo)管放入容器內(nèi)，立即關(guān)閉容器。 注意無(wú)菌操作，避免污染容器和標(biāo)本而造成假陽(yáng)性。 貼上標(biāo)簽條，盡快發(fā)送檢查。 嚴(yán)格的無(wú)菌操作啊，長(zhǎng)期留置管，(2)導(dǎo)管功能不全：術(shù)后即刻或早期導(dǎo)管功能喪失，主要原因是技術(shù)操作問(wèn)題，導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)、貼壁等造成的很多。 導(dǎo)管晚期功能喪失通常與血栓形成有關(guān)，臨床上采用尿激酶進(jìn)行血栓溶解治療。 (3)中心靜脈狹窄：該并發(fā)癥少見(jiàn)。 這是因?yàn)榉磸?fù)留置，留置時(shí)間長(zhǎng)留置中有導(dǎo)管相關(guān)感染等。 長(zhǎng)期置管，6護(hù)理操作常規(guī)()透析前護(hù)理：嚴(yán)格的無(wú)菌操作是防止感染的關(guān)鍵。 首先取下繃帶，戴上無(wú)菌手套，鋪上無(wú)菌毛巾。 用碘元素消毒擦拭管周?chē)つw，觀察管是否牢固，局部有無(wú)紅腫、分泌物滲出及出血等情況。 如有，應(yīng)加強(qiáng)局部換藥，維持皮膚干燥，使用少量莫匹羅星或赤霉素軟膏。 例如，用無(wú)菌絲塊復(fù)蓋，膠布固定。 消毒管口后，用5mI注射器分別抽出動(dòng)靜脈端上次封管液，調(diào)查有無(wú)血液凝固塊和血栓。 長(zhǎng)期留置管，(2)透析中要加強(qiáng)觀察，及時(shí)處理血流不足等情況。 血流不足的原因如下。 體外要素或體位：導(dǎo)管扭曲，導(dǎo)管側(cè)孔緊貼血管壁，此時(shí)解除扭曲，調(diào)整導(dǎo)管的位置和方向或患者的體位。 導(dǎo)管阻塞：可采用尿激酶10萬(wàn)u，溶解于生理鹽溶液35m1，分別注入人導(dǎo)管的動(dòng)靜脈管腔內(nèi)，保留2030mln，提