腎臟疾病的常見(jiàn)癥狀和體征

1、腎臟疾病的常見(jiàn)癥狀和體征,腎臟疾病的常見(jiàn)癥狀和體征,血尿 蛋白尿 水腫 高血壓 多尿 少尿和無(wú)尿 尿色異常 腰痛 尿路刺激癥狀、 腎臟大小異常 尿失禁 尿儲(chǔ)留 ,常見(jiàn)的臨床綜合征,腎病綜合征： 腎炎綜合征：可分為 急性腎炎綜合征(指急起的腎小球病，伴少尿、水腫和暫時(shí)性腎 功能減退可，病程不足一年者)， 急進(jìn)性腎炎綜合征(指腎功能急性進(jìn)行性惡化，于數(shù)月內(nèi)發(fā)展為少尿 或無(wú)尿的腎功能衰竭者) 慢性腎炎綜合征(指病程遷延一年以上，伴或不伴腎功能減退者)。 隱匿性腎炎綜合征：指單純性血尿和/或無(wú)癥狀性蛋白尿。起病隱匿， 除尿檢查異常外無(wú)其它臨床表現(xiàn)。 尿路感染綜合征：有尿路刺激癥狀，可伴膿尿或菌尿。 尿

2、毒綜合征：有惡心、嘔吐、精神萎縮、貧血、高血壓等一系列癥狀 及體征。 腎小官-間質(zhì)疾病綜合癥：分急性和慢性 腎小官功能障礙綜合癥 尿路刺激綜合癥 ,血尿,定義血尿是指尿液中出現(xiàn)異常數(shù)量的紅細(xì)胞。取新鮮尿10ml離心(1500轉(zhuǎn)/分，5分鐘)后取沉渣鏡檢，3個(gè)/高倍視野或不離心的尿在高倍鏡下可以見(jiàn)到紅細(xì)胞，即稱為血尿。鏡下血尿和肉眼血尿 (尿中含血量10ml/L)持續(xù)性血尿和 一過(guò)性血尿癥狀性血尿和孤立性血尿痛性血尿和無(wú)痛性血尿。血尿可能是泌尿系嚴(yán)重病變的警報(bào)，因此，即使血尿輕微，也應(yīng)引起足夠重視、及早查明病因并作有效處理，以免貽誤治療。,病因,泌尿生殖系統(tǒng)疾病 全身性疾病 尿路鄰近器官疾病 其

3、它,病因,泌尿生殖系統(tǒng)疾病占血尿病因95%，泌尿生殖系統(tǒng)感染、炎癥、結(jié)石及腫瘤等疾病均可導(dǎo)致血尿。感染性炎癥：常見(jiàn)的有以下幾種。(1)細(xì)菌：特異性感染如腎、膀胱結(jié)核。非特異性感染如腎盂腎炎、膀胱炎、尿路感染，包括各種革蘭氏陽(yáng)性和陰性細(xì)菌感染。(2)病毒：各種急性病毒感染，如肝炎病毒、流感病毒、傳染性單粒細(xì)胞增多癥、流行性出血熱、腮腺炎、風(fēng)疹病、柯薩奇病毒等。(3)寄生蟲(chóng)：瘧疾、血絲蟲(chóng)、血吸蟲(chóng)等。(4)其它：如梅毒螺旋體、鉤端螺旋體、霉菌、滴蟲(chóng)等。非感染性炎癥：主要為原發(fā)及繼發(fā)的免疫反應(yīng)炎癥，如腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、間質(zhì)性腎炎、肺-腎綜合征、IgA腎病、腎移植排斥反應(yīng)等。,病因,結(jié)石：腎、輸尿

4、管、膀胱以及尿道、前列腺結(jié)石。腫瘤：腎、輸尿管、膀胱、尿道的良性或惡性腫瘤以及轉(zhuǎn)移性腫 瘤、前列腺肥大及癌腫等。 損傷：外傷、介入性器械檢查、手術(shù)、導(dǎo)尿等。血管疾?。耗I梗塞、腎皮質(zhì)壞死、腎動(dòng)脈硬化、腎動(dòng)脈瘺、腎血 管瘤、腎靜脈血栓形成、動(dòng)脈炎及毛細(xì)血管壞死等。遺傳性疾?。合忍煨远嗄夷I病、遺傳性腎炎、海綿腎、薄基底膜 腎病、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。其它：腎下垂、游走腎、膀胱或尿道息肉、憩室、尿道內(nèi)阜、膀 胱內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥、膀胱或尿道內(nèi)異物、溶血尿毒癥綜 合征、腎乳頭壞死等。,病因,全身性疾病嚴(yán)重的全身感染，風(fēng)濕病、血液病及中毒等均可引起血尿。感染：敗血癥、傷寒、猩紅熱、流行性腦膜炎、鉤端螺

5、旋體病、絲蟲(chóng)病等。免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、皮肌炎、過(guò)敏性紫癜、混合結(jié)締組織病等。血液系統(tǒng)疾?。貉“鍦p少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、血友病、血栓性血小板減少性紫癜、多發(fā)性骨髓瘤及其它出、凝血異常疾病。心血管系統(tǒng)疾?。簮盒愿哐獕?、動(dòng)脈硬化癥、充血性心力衰竭等。代謝性-內(nèi)分泌疾?。和达L(fēng)、糖尿病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、淀粉樣變、Fabry病等。過(guò)敏中毒：抗凝劑、磺胺、卡那霉素、桿菌肽、保太松、汞、砷、噻 哌、環(huán)孢素、王花粉、喜樹(shù)堿、放射線、魚(yú)膽、蛇毒、牛奶、輸血反應(yīng)等。,病因,尿路鄰近器官疾病常見(jiàn)有急性闌尾炎、盆腔炎或膿腫、輸卵管及附件炎或膿腫、子宮或陰道炎癥以及直腸、結(jié)腸、宮

6、頸或卵巢腫瘤等。 其它特發(fā)性血尿，運(yùn)動(dòng)后血尿。,診斷方法 大多數(shù)血尿患者都有一定的癥狀、體征或尿液及其它實(shí)驗(yàn)室檢查異常，詳細(xì)的詢問(wèn)病史，體檢及輔助檢查是確定血尿部位及原因的重要手段。,診斷方法,詢問(wèn)病史：除了常見(jiàn)的病史詢問(wèn)以外，應(yīng)著重注意以下方面。血尿與排尿關(guān)系：(1)排尿初血尿 (2)排尿終末血尿 (3)全程血尿血尿與疼痛部位關(guān)系：(1)腎區(qū)疼痛、腎絞痛伴放射痛 (2)輸尿管部位疼 痛： (3)排尿時(shí)疼痛血尿與性別、年齡的關(guān)系：(1)新生兒血尿常見(jiàn)于敗血癥；(2)兒童和青 少年鏡下血尿多見(jiàn)于急性上呼吸道感染、急性腎炎、泌尿系畸形伴梗 阻；(3)青壯年血尿以尿路結(jié)石、泌尿系感染、慢性腎炎多見(jiàn)，

7、育齡 婦女血尿多為尿路感染；(4)4060歲男性，膀胱癌，腎、輸尿管結(jié)石， 泌尿系感染多見(jiàn)；女性以泌尿系感染，腎、輸尿管結(jié)石，膀胱腫瘤常 見(jiàn)。60歲以上男性以前列腺肥大或腫瘤，膀胱腫瘤，泌尿系感染，女 性，膀胱腫瘤，泌尿系感染。另外，應(yīng)注意仔細(xì)詢問(wèn)有無(wú)家族史及藥物史。體格檢查: 除系統(tǒng)體檢外，應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)水腫、高血壓、貧血、腹部包塊、腎區(qū)有無(wú)叩擊痛、腫脹等。老年男性應(yīng)作前列腺，肛門指檢，對(duì)懷疑遺傳性腎炎患者還應(yīng)注意聽(tīng)力及視力檢查。,常用輔助檢查尿液檢查尿常規(guī)檢查：10ml新鮮中段尿，1500轉(zhuǎn)/分， 5分鐘，留0.5ml上清，將沉渣混勻后鏡檢，若3個(gè)紅細(xì)胞/高倍視野或持續(xù)2個(gè)紅細(xì)胞/高倍視野

8、，即可診為血尿。若結(jié)合蛋白尿的有無(wú)，更可以提示血尿的來(lái)源。若鏡下血尿，蛋白0.5g/24h，肉眼血尿，蛋白1g/24h，均提示腎性血尿可能。快速尿診斷試紙條法，敏感、快速，但該方法是基于紅細(xì)胞在試紙條上裂解釋放出游離血紅蛋白催化過(guò)氧化氫釋放出新生態(tài)氧，通過(guò)后者使指示劑顯色的原理，所以，血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿均可呈陽(yáng)性反應(yīng)。因此，對(duì)于該方法陽(yáng)性的患者，仍需進(jìn)一步鏡檢確診。臨床分析時(shí)尤應(yīng)注意。另外，鏡檢尚可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞管型的存在與否。,常用輔助檢查尿三杯試驗(yàn)為判斷血尿來(lái)源的試驗(yàn)方法；(1)僅第一杯有血尿者，血尿來(lái)自尿道口括約肌以下的前尿道。(2)終末血尿來(lái)自膀胱基底部、后尿道、前列腺或精囊出血。(3

9、)三杯均有血尿者，血尿來(lái)自膀胱頸以上部位出血、包括膀胱、輸尿管、腎臟。,常用輔助檢查尿紅細(xì)胞形態(tài)及容積分布曲線檢查 由于紅細(xì)胞在經(jīng)過(guò)腎小球基膜時(shí)受到擠壓以及在腎小管中受到管腔內(nèi)滲透壓、pH值及其它代謝物的作用，在形態(tài)上可發(fā)生多種變化(稱為畸形RBC)，而尿路血管破裂出血?jiǎng)t多為正常均一的形態(tài)結(jié)構(gòu)。有報(bào)告，若畸形紅細(xì)胞超過(guò)80%，可認(rèn)為腎小球性血尿。但是部分尿路感染患者也可呈多形性。同時(shí)，由于檢查人員的主觀因素，也可使檢查結(jié)果出現(xiàn)差異。因此，此項(xiàng)檢查不能作為確診的標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，Shichivi等采用微粒容積自動(dòng)分析儀檢測(cè)紅細(xì)胞平均容積及紅細(xì)胞分布曲線，來(lái)區(qū)分血尿來(lái)源，可以避免相差顯微鏡檢的主觀隨意

10、性。方法是：取中段晨尿，離心1500轉(zhuǎn)/分， 5分鐘，取沉渣，用專用的稀釋液5ml稀釋，混勻后，進(jìn)行紅細(xì)胞自動(dòng)檢測(cè)分析，以橫坐標(biāo)代表尿紅細(xì)胞容積，縱坐標(biāo)代表相應(yīng)容積紅細(xì)胞的數(shù)量，若尿紅細(xì)胞平均體積72f1，且分布曲線呈小細(xì)胞性分布，提示為腎小球源性血尿。因此，該方法是一種更為理想的診斷腎性血尿的方法。但是，由于該自動(dòng)分析儀不能特異地識(shí)別紅細(xì)胞，對(duì)其它顆粒也進(jìn)行計(jì)數(shù)，因此，在分析結(jié)果時(shí)，還應(yīng)注意加以鑒別，特別是在血細(xì)胞數(shù)較少時(shí)，其影響更加明顯。,常用輔助檢查尿細(xì)菌學(xué)檢查 清潔中段尿培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，霉菌培養(yǎng)檢查，尿濃縮抗酸 桿菌染色及抗酸桿菌培養(yǎng)檢查。尿脫落細(xì)胞檢查 尿脫落細(xì)胞檢查是診斷泌尿系

11、腫瘤的重要而有效的手段之一，對(duì) 于40歲以上的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行該項(xiàng)目檢查，連續(xù)三天檢查，可以 明顯提高陽(yáng)性檢出率。,常用輔助檢查,其他實(shí)驗(yàn)室檢查 包括血常規(guī)、血沉、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、腎功能、尿蛋 白定量、免疫學(xué)檢查等。核素腎圖及腎掃描：見(jiàn)有關(guān)章節(jié)。影像學(xué)檢查 包括B超，彩超，KUB+IVP，逆行尿路造影，CT，MRI和DSA 等。特殊檢查 包括膀胱鏡加逆行上尿路造影，腎臟細(xì)針穿刺抽吸(FNAB)細(xì)胞 學(xué)檢查或粗針穿刺腎臟組織學(xué)檢查等。,蛋白尿,定義正常成人24小時(shí)尿蛋白總量小于150mg，青少年可略高但亦不超過(guò)300mg/24h，用常規(guī)的加熱醋酸法或磺柳酸法不能檢出。當(dāng)尿中蛋白總量超過(guò)上

12、述界限而被檢出時(shí)，即稱為蛋白尿。蛋白尿是腎臟疾病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。,蛋白尿發(fā)生機(jī)理,腎小球?yàn)V過(guò)屏障 系膜細(xì)胞 腎小管重吸收功能 腎小管及尿路上皮的排泌作用,蛋白尿發(fā)生機(jī)理腎小球?yàn)V過(guò)屏障腎小球毛細(xì)血管壁的濾過(guò)膜由三層組成，內(nèi)皮細(xì)胞層、基膜、上皮細(xì)胞層；在腎小球毛細(xì)血管襻之間還有第四種成分，系膜細(xì)胞和少量基質(zhì)。在電鏡下 內(nèi)皮細(xì)胞上布滿了圓形小孔，孔徑 6001000A，小孔上覆有極薄的隔膜和負(fù)電荷層?；ぶ饕煞譃樾湍z原、層粘蛋白(LN)、纖連蛋白(FN)、硫酸類肝素蛋白多糖、涎酸等，其中膠原纖維主要在致密層，多糖則分布在內(nèi)外稀疏層。上皮細(xì)胞層，又稱足細(xì)胞層，相鄰的足突間有長(zhǎng)約200900A，寬約1

13、00400A的裂隙，上面亦有薄膜覆蓋，足突細(xì)胞可以調(diào)節(jié)裂隙孔的大小。三層結(jié)構(gòu)的孔徑大小限制，還受到上述三層結(jié)構(gòu)表面所攜帶的負(fù)電荷的阻擋，因此，蛋白分子的大小，電荷多少，分子構(gòu)型及可變性是決定能否通過(guò)腎小球?yàn)V膜的重要因素。另外，血流動(dòng)力學(xué)因素是影響蛋白分子通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜的又一重要因素，如果腎小球毛細(xì)血管血漿流量減低或腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓增高，都可以使腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性相對(duì)增加。,蛋白尿發(fā)生機(jī)理系膜細(xì)胞是近年來(lái)研究較多的一個(gè)方面： (1)通過(guò)細(xì)胞收縮，調(diào)節(jié)腎小球內(nèi)壓，血流和濾 過(guò)率；(2)通過(guò)收縮舒張可改變腎小球?yàn)V過(guò)面積和通透 性；(3)支持小球毛細(xì)血管壁結(jié)構(gòu)，同時(shí)分泌膠原纖 維形成支架，并對(duì)基

14、膜的更新起到一定作用；(4)系膜細(xì)胞本身具有一定的吞噬功能。,蛋白尿發(fā)生機(jī)理腎小管重吸收功能：a. 5001000mg-2040mg，白蛋白b. 低分子蛋白和肽類如溶菌酶、輕鏈及2-微球 蛋白等亦同樣在腎小管重吸收c. 腎小管的重吸收能力通常遠(yuǎn)大于腎小球的正常 濾過(guò)量d. 各種蛋白的重吸收具有競(jìng)爭(zhēng)抑制性，而且各種 蛋白排泄量差異很大，其機(jī)理尚不清楚e. 當(dāng)腎小管功能受損時(shí)，即會(huì)造成蛋白尿。,蛋白尿發(fā)生機(jī)理腎小管及尿路上皮的排泌作用：腎小管及尿路上皮細(xì)胞均能排泌一些蛋白質(zhì)到尿液中，其中最主要的是Tamm-Horsfall蛋白(TH蛋白)和IgA，TH蛋白是髓袢升支及遠(yuǎn)端小管上皮細(xì)胞合成和分泌的，

15、覆蓋于腎小管上皮細(xì)胞表面，是構(gòu)成管型的基質(zhì)成分。在病理情況下，尤其是在尿路炎癥過(guò)程中，腎小管及尿路上皮細(xì)胞可分泌一些其它的蛋白質(zhì)，如IgA、IgE、粘蛋白等。,蛋白尿分類一過(guò)性蛋白尿和持續(xù)性蛋白尿，選擇性蛋白尿(中、小分子為主)和非選擇性蛋白尿(含有大分子蛋白質(zhì))生理性蛋白尿(包括功能性和體位性)和病理性蛋白尿最常用的是根據(jù)發(fā)生機(jī)理分類。,按發(fā)生機(jī)理分類 腎小球性蛋白尿腎小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿 組織性蛋白尿 又稱為分泌性蛋白尿,腎小球性蛋白尿 是最多見(jiàn)的一種蛋白尿。尿蛋白量較大，常大于2g/d 尿蛋白以白蛋白為主，占60%90%。見(jiàn)于濾過(guò)屏障的損害，各種腎小球性疾病血液動(dòng)力學(xué)改變，如腎小球

16、毛細(xì)血管內(nèi)壓增高或血漿流 量減低，均可導(dǎo)致尿蛋白的增加，常見(jiàn)于高血壓、 充血性心力衰竭以及功能性蛋白尿如運(yùn)動(dòng)性蛋白尿， 發(fā)熱性蛋白尿和體位性蛋白尿等。,腎小球性蛋白尿進(jìn)行蛋白尿的選擇性測(cè)定，可以推測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)膜的損害程度。選擇性蛋白尿，濾過(guò)膜損害較輕，多見(jiàn)于微小病變腎病，對(duì)激素療效好；而非選擇性蛋白尿?yàn)V過(guò)膜損害較重，見(jiàn)于其它類型腎小球腎炎，對(duì)激素療效差但是臨床發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)檢查與腎炎病理之間無(wú)肯定的聯(lián)系，尤其是在尿蛋白量2g/24h時(shí)，腎小管的選擇性重吸收和排泌作用，可使尿蛋白的組成發(fā)生明顯改變。,腎小管性蛋白尿 是由于腎小管的重吸收功能障礙，導(dǎo)致對(duì)正常腎小球?yàn)V過(guò)液中的蛋白質(zhì)不能完全重吸收而產(chǎn)生蛋白

17、尿。 腎小管性蛋白尿的特點(diǎn)是尿蛋白量較少，一般1g/24h，很少超2g/24h，以小分子蛋白為主，主要為溶菌酶，2-微球蛋白等，白蛋白較少，占40%左右。尿圓盤電泳顯示為小分子蛋白尿。 腎小管功能損害多見(jiàn)于各種小管間質(zhì)性損害疾病，常見(jiàn)的有慢性腎盂腎炎，藥物性間質(zhì)性腎炎，重金屬離子損害，以及各種先天性小管間質(zhì)性疾病等。,溢出性蛋白尿 沒(méi)有腎臟的病理改變，而是由于體內(nèi)過(guò)量產(chǎn)生又易于從腎小球溢出，超過(guò)了腎小管的重吸收功能，從而導(dǎo)致蛋白尿。 特點(diǎn)是有原發(fā)病表現(xiàn)，尿蛋白分析可發(fā)現(xiàn)特殊蛋白成份。最常見(jiàn)的是多發(fā)性骨髓瘤。當(dāng)伴有腎淀粉樣改變或輕鏈蛋白導(dǎo)致腎小球、腎小管功能損傷時(shí)，可出現(xiàn)混合性蛋白尿的表現(xiàn)。 其

18、它常見(jiàn)的溢出性蛋白尿見(jiàn)于肌肉擠壓傷時(shí)的肌紅蛋白尿，血管內(nèi)溶血時(shí)的血紅蛋白尿，以及急性單核細(xì)胞白血病化療時(shí)產(chǎn)生的大量溶菌酶尿，急性胰腺炎時(shí)的淀粉酶尿等。,組織性蛋白尿 又稱為分泌性蛋白尿，主要為腎及泌尿道上皮細(xì)胞在炎癥刺激下分泌的部分蛋白，如T-H蛋白和IgA；還包括腎及尿路釋放入尿中的各種結(jié)構(gòu)蛋白，如基膜樣物質(zhì)，腎小管刷狀緣抗原等。 此類蛋白尿的特點(diǎn)是尿蛋白量較少，分子量較大。,微量白蛋白尿 是指白蛋白排泄率(AER)為20-200g/min或24小時(shí)白蛋白排泄30-300mg，用常規(guī)方法不能檢出的蛋白尿。其可以是一過(guò)性也可以是固定性，但不是體位性的，目前主要用于糖尿病腎損害的早期診斷。 微量

19、白蛋白尿常常見(jiàn)于高糖血癥與腎小球高濾過(guò)狀態(tài)時(shí)，提示與腎血液動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)，隨著病情進(jìn)展，蛋白尿逐漸增多。目前對(duì)微量白蛋白尿的測(cè)定還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Viberti等用24h尿測(cè)定結(jié)果，正常尿白蛋白上限為30g/min。而Mogensen等用短時(shí)尿測(cè)得上限為15g/min。盡管微量白蛋白尿與糖尿病腎病關(guān)系密切，但它并不是其特異性指標(biāo)，在其它腎臟疾病的早期，包括小管間質(zhì)性疾病和血管性疾病，都可出現(xiàn)，但其具體意義有待進(jìn)一步研究。,診斷 應(yīng)根據(jù)病史，體征和實(shí)驗(yàn)室檢查選擇不同的檢查方法，才能確定其病因。除了通常血、尿常規(guī)及生化，免疫學(xué)檢查外，下列幾種特殊檢查方法對(duì)于一些蛋白尿的確診具有重要意義。尿蛋白圓盤

20、電泳測(cè)定：可以確定為選擇性還是非選擇性 蛋白尿，同時(shí)有助于判斷蛋白尿?yàn)樾∏蛐?、小管性?混合性或溢出性等。尿本-周氏蛋白測(cè)定：對(duì)于多發(fā)性骨髓瘤，單克隆免疫球 蛋白輕鏈血癥的診斷具有重要價(jià)值。腎穿刺活檢：對(duì)腎小球、腎小管性疾病均有診斷價(jià)值。B超，CT，IVP：對(duì)于診斷尿路疾患及腎實(shí)質(zhì)占位或先天 性疾患具有重要價(jià)值。,水 腫,水腫 腎臟是保證機(jī)體水、鈉代謝平衡的重要器官。當(dāng)腎臟疾病時(shí)，蛋白質(zhì)的丟失，水、鈉代謝的障礙，致使體內(nèi)水鈉潴留，Starling失衡，細(xì)胞外液容量增加，產(chǎn)生水腫，稱為腎性水腫。根據(jù)發(fā)病機(jī)理的不同可分為腎炎性水腫和腎病性水腫，二者有時(shí)可同時(shí)存在。,發(fā)病機(jī)理腎炎性水腫 主要是由于腎

21、小球?yàn)V過(guò)下降，而腎小管對(duì)鈉水的重吸收功能正常，致鈉水潴留，即“球-管失衡”學(xué)說(shuō)。 另外，有人認(rèn)為急性腎炎使由免疫損害致全身毛細(xì)血管通透性增加，致血漿蛋白及液體進(jìn)入組織間隙，也是導(dǎo)致水腫的一個(gè)原因。,腎病性水腫 大量蛋白尿的產(chǎn)生，導(dǎo)致機(jī)體血漿蛋白水平降低(低蛋白血癥)、血漿膠體滲透壓明顯下降，使水分按starling定律由血管移向周圍組織間隙。因此，此種水腫的血容量往往是降低的。患者常有血壓下降，脈壓差小等表現(xiàn)。 由于血容量降低，刺激血管內(nèi)容量感受器及交感神經(jīng)興奮，并激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使抗利尿激素分泌增加，從而增加腎小管對(duì)鈉水的重吸收，繼發(fā)性鈉水的潴留，也是腎病水腫的一個(gè)重要機(jī)制

22、。,診斷 隱性水腫，體重增加3kg；輕度水腫，體重增加5kg；重度水腫，體重增加5kg以上。 腎炎性水腫與腎病性水腫的區(qū)別在于前者往往有血容量增高表現(xiàn)，如高血壓、循環(huán)瘀血，肺水腫等，對(duì)排鈉利尿劑有較好的效果，后者低蛋白血癥明顯，血容量常減低，少有高血壓肺瘀血表現(xiàn)。常有血壓低，脈壓差小等表現(xiàn)，直接使用利尿劑效果不佳。 腎性水腫由于常伴有蛋白尿，血尿，管型及高血壓，腎功能減退等腎臟病的表現(xiàn)，診斷并不困難。但是進(jìn)一步確定發(fā)病原因，則是更為重要的,少尿與無(wú)尿,定義 成人24小時(shí)尿量平均約1500毫升，全日尿量少于400ml或每小時(shí)尿量持續(xù)少于17毫升，稱為少尿；全日尿量少于100毫升或在12小時(shí)內(nèi)完全

23、無(wú)尿稱為無(wú)尿。,尿液的生成-球管平衡 腎小球?yàn)V過(guò) 腎小管集合管的重吸收及排泌影響腎小球?yàn)V過(guò)率的因素有腎血流量，腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性(完整性)和面積，腎小球內(nèi)壓力以及血漿膠體滲透壓。影響腎小管、集合管重吸收功能的因素包括腎小管功能的完整性，特別是遠(yuǎn)曲小管和集合管功能完整性；腎小管液中溶質(zhì)濃度以及抗利尿激素和醛固酮的作用等,分類臨床上可分為腎前性 腎性 腎后性,腎前性 見(jiàn)于各種腎前因素導(dǎo)致循環(huán)血容量和腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，流經(jīng)腎小管原尿量減少，速度減慢，腎小管對(duì)水重吸收增加，同時(shí)伴有醛固酮和抗利尿激素分泌增多，使腎小管重吸收進(jìn)一步增加，導(dǎo)致少尿或無(wú)尿。 腎前性少尿常見(jiàn)于下列情況 嚴(yán)重脫水

24、、休克、低血壓，嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、擠壓綜合征、嘔吐、腹瀉、腎病綜合征、肝功能衰竭、心力衰竭、重度低蛋白血癥，腎動(dòng)脈狹窄、腎血管栓塞以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等降血壓藥物。,腎性見(jiàn)于各種腎臟實(shí)質(zhì)性疾病。急性腎小球疾?。喊ㄔl(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病，妊 娠腎病、溶血性尿毒癥綜合征等。急性腎小管壞死：由于腎實(shí)質(zhì)缺血缺氧，腎小管上皮細(xì) 胞壞死，管腔堵塞，原尿外滲入間質(zhì)，同時(shí)腎小球內(nèi) 皮細(xì)胞腫脹，間質(zhì)水腫，囊內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腎小球?yàn)V 過(guò)率降低，而致低滲性少尿，無(wú)尿。急性間質(zhì)性疾?。喊毙阅I盂腎炎，腎乳頭壞死，急 性間質(zhì)性腎炎等。由于腎間質(zhì)出血、炎癥滲出等使腎 小球囊內(nèi)壓升高，濾過(guò)率降低，同時(shí)小管上皮細(xì)胞壞

25、 死，管腔堵塞，導(dǎo)致原尿外流不暢，引起少尿。腎血管炎性疾?。涸l(fā)性或繼發(fā)性腎小血管壞死性、過(guò) 敏性血管炎及惡性腎硬化等，均可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率 嚴(yán)重下降，產(chǎn)生少尿。其他：腎移植后急性排斥反應(yīng)，慢性腎臟疾患在某些誘 因作用下急性發(fā)作等均可導(dǎo)致少尿。,腎后性 腎后性少尿、無(wú)尿主要是由于尿路梗阻所致。常見(jiàn)的病因有：腎盂或輸尿管結(jié)石，腫瘤，血塊，膿塊或壞死的腎組織堵塞尿路；膀胱腫瘤或腹腔腫瘤擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移或腹膜后纖維化所致的粘連、壓迫輸尿管，以及腎下垂，腎扭轉(zhuǎn)等。,少尿、無(wú)尿的診斷與鑒別診斷腎前性少尿、無(wú)尿 常有明顯的心、肝疾病癥狀和體征或有失血、嘔吐、腹瀉及組織損傷引起的血容量減少的病史和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查

26、尿比重1.020，尿滲透壓500mOsm/kg.H2O，尿鈉20mmol/L，尿鈉排泄分?jǐn)?shù)1%，腎衰指數(shù)1，各種影像學(xué)檢查腎臟體積正常。,少尿、無(wú)尿的診斷與鑒別診斷腎后性少尿、無(wú)尿 常有腰痛和血尿史，體檢可發(fā)現(xiàn)腫大的膀胱或腎臟，腹部平片，B超，靜脈腎盂造影，逆行腎盂造影，CT等影像學(xué)檢查，可幫助診斷。,少尿、無(wú)尿的診斷與鑒別診斷腎性少尿、無(wú)尿 首先要確定原發(fā)性腎臟疾病的性質(zhì):通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史，體格檢查，以及血、尿等實(shí)驗(yàn)室檢查一般可以確定診斷。 如急性腎炎常有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，少尿期時(shí)間較短，合并有高血壓，經(jīng)1-2周后，尿量會(huì)逐漸增多，絕大部分可痊愈；而急進(jìn)性腎炎，病情呈進(jìn)行性發(fā)展，腎功能

27、惡化迅速，常于數(shù)周進(jìn)入腎衰階段。繼發(fā)性腎臟病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，小血管炎，過(guò)敏性紫癜等，除腎臟病表現(xiàn)外，常有原發(fā)病的特征性表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查異常。腎小管壞死的少尿無(wú)尿亦有明確的創(chuàng)傷、休克、中毒、血管內(nèi)溶血等病因,腎前性少尿與腎小管壞死少尿的鑒別 腎前性少尿 腎小管壞死少尿 尿比重 1.020 500 1.3 2尿鈉(mmol/L) 40腎衰指數(shù)(%) 1尿/血肌酐 40 20 尿鈉血肌酐尿鈉排泄分?jǐn)?shù)= 100% 血鈉尿肌酐 尿鈉(mmol/L)血肌酐腎衰指數(shù)= 尿肌酐,若上述檢查仍不能肯定者，可試行診斷性治療。對(duì)已糾正血容量不足，尿量仍少于20ml/小時(shí)，可試用20%甘露醇200250ml，半小時(shí)

28、輸空。若尿量增多，超過(guò)40ml/小時(shí)，為腎前性少尿，若尿量不增加，可加用速尿等利尿劑，尿量仍不增加者，考慮為腎小管壞死。對(duì)于病史不明確，各項(xiàng)檢查無(wú)法明確診斷的少尿無(wú)尿患者應(yīng)考慮腎穿刺活檢。,多尿,定義,全日尿量持續(xù)多于2500毫升，稱為多尿。 健康人可因大量飲水或進(jìn)食含水份多的食物，引起暫時(shí)性多尿，屬生理性范圍。 持續(xù)性多尿則為病理性。,多尿病因分類,內(nèi)分泌功能障礙 腎小管功能不全 溶質(zhì)性利尿 其他,內(nèi)分泌功能障礙 a. 原發(fā)性或繼發(fā)性下丘腦-垂體后葉功能減退，抗利尿激素分泌減少 b. 原發(fā)性醛固酮增多癥患者 c. 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 高血鈣導(dǎo)致口渴多飲，而腎髓質(zhì)組織間隙鈣沉積，影響腎小

29、管濃縮功能最終產(chǎn)生多尿。,腎小管功能不全 各種原因引起的腎小管功能不全，均可導(dǎo)致多尿。 腎遠(yuǎn)曲小管和集合管的上皮細(xì)胞先天性缺陷或繼發(fā)于各種腎臟病，如慢性腎盂腎炎，慢性間質(zhì)性腎炎、失鉀性腎炎，高鈣尿癥，多囊腎，先天性腎畸形造成腎小管對(duì)抗利尿激素反應(yīng)降低，使水重吸收減少，造成多尿，這種多尿亦稱為腎性尿崩癥。腎小管功能不全性多尿還見(jiàn)于腎小管酸中毒患者，引起多尿的原因是近曲小管重吸收碳酸氫鹽的功能缺陷，或遠(yuǎn)曲小管泌氫、泌氨功能障礙，導(dǎo)致鈉鉀以及磷酸鹽等從尿中排出增多，導(dǎo)致多尿。腎移植術(shù)后早期，急性腎衰恢復(fù)期除溶質(zhì)性利尿因素外，由于腎小管功能尚未完全恢復(fù)，重吸收功能較差，亦可導(dǎo)致多尿。此外，腎小動(dòng)脈硬化，藥物(如青霉素等)，重金屬(如金、汞等)對(duì)腎小管的損害，以及腎性糖尿，氨基酸尿，F(xiàn)anconi綜合征等小管功能異常均可引起多尿,溶質(zhì)性利尿 當(dāng)血液中有過(guò)多的溶質(zhì)需經(jīng)腎臟排出時(shí)，由于小管液中滲透壓升高而引起多尿。溶質(zhì)性利尿見(jiàn)于糖尿病患者血糖升高時(shí)，腎移植術(shù)后早期急性腎小管壞死患者的利尿期或腎功能不全患者的氮質(zhì)血癥期，血中大量代謝產(chǎn)物潴留，均會(huì)引起多尿。大量輸注葡萄糖，甘露醇，左旋糖酐產(chǎn)生的利尿作用，亦屬溶質(zhì)性利尿，常用的利尿劑也是通過(guò)增加尿中鈉排泄，而取得利尿效果的。,其他 精神性多飲多尿是由于精神因素造成的大量飲水，而致多尿。該患者在限制飲水后，尿量會(huì)逐漸減少，