腹?jié)M寒疝宿食病脈第十 金匱 課件.ppt

1、腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十,傷寒金匱教研室 張建榮,腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十,腹?jié)M、寒疝、宿食三病，因其病變部位均在腹部，以胃腸病變?yōu)橹?，其癥狀都有腹部脹滿或疼痛，有些方藥可互為通用，故合篇討論。 腹?jié)M是以癥狀命名的病證，突出特征即腹部脹滿，其癥狀雖見于多種疾病之間，病因病機亦較復雜，但本篇作了集中系統(tǒng)的論述，證有寒熱虛實之差異，治有溫涼補瀉之不同。 其基本證型可概括為熱結(jié)證、虛寒證、寒結(jié)證三類。腹?jié)M發(fā)生原因，除胃腸本身功能失調(diào)外，與外邪入侵亦有密切關(guān)系，因感邪性質(zhì)不同，以及患者體質(zhì)差異，可形成表里寒熱虛實等不同類型。 虛寒型與脾腎關(guān)系密切，胃腸尚無結(jié)滯存在，而熱結(jié)及寒結(jié)兩型與胃腸關(guān)系密切，腸腑

2、中有典型的結(jié)滯存在。 虛寒證用溫補法，以大建中湯為代表方；熱結(jié)證用清下法以大乘氣湯為代表方；寒結(jié)證用溫下法，以大黃附子湯為代表方。,寒疝是一種陰寒性的腹中疼痛病證。寒，指病變性質(zhì)，疝，說文解字謂：“腹痛也?！彼院薏∶?，既明確了病因病性，又明確了癥狀特征。內(nèi)經(jīng)雖無寒疝病名，但素問長刺節(jié)篇有“病在少腹，腹痛不得大小便，病名曰疝，得之寒”的記載，其病情及癥狀特點與金匱所論寒疝基本相似。 本篇原文明確提出屬寒疝病者，可分為三種證型。陽虛寒盛，方用大烏頭煎；血虛寒滯，方用當歸生姜羊肉湯；內(nèi)外俱寒，抵擋烏頭桂枝湯。 有醫(yī)家據(jù)寒疝為寒性腹痛，故將附子粳米湯、大建中湯、赤丸方、大黃附子湯等方證歸入寒疝，亦

3、不無道理。但區(qū)別腹?jié)M與寒疝的關(guān)鍵是：滿與痛，雖然上述腹?jié)M方證腹痛較甚，但寒氣逆滿仍為主要矛盾，而本篇凡原文中冠“寒疝”之名者，尚未明確指出有腹?jié)M現(xiàn)象。 宿食是由飲食不節(jié)，食積不化，停積胃腸，經(jīng)宿不消，以致脾胃功能失調(diào)。本篇根據(jù)宿食停留部位高下之不同，結(jié)合因勢利導的原則，治療提出了吐下兩法。催吐方用瓜蒂散；攻下方用大承氣湯。,腹?jié)M,【原文】 趺陽脈微弦，法當腹?jié)M，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當以溫藥服之。(1) 病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實，可下之，舌黃未下者，下之黃自去。(2) 腹?jié)M時減，復如故，此為寒，當與溫藥。(3) 一、辨證與治則 （一）虛寒性腹?jié)M 虛寒型與脾腎關(guān)系密切，

4、胃腸尚無結(jié)滯存在。 診斷要點是：腹部喜溫喜按，時有減輕，舌淡苔白，脈象微弦者，屬虛寒證；治用溫補法， （二）實滯性腹?jié)M 熱結(jié)及寒結(jié)兩型與胃腸關(guān)系密切，腸腑中有典型的結(jié)滯存在，是其共有病理。 診斷要點是：腹部拒按，持續(xù)不減，大便不通，舌紅苔黃或舌苔黏膩，脈多沉實或弦緊者，屬實證。 熱結(jié)證用清下法，寒結(jié)證用溫下法。,二、證治,（一）熱結(jié)證 【原文】病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之。(9) 1.里實兼表證 【主癥】 太陽病，發(fā)熱十日，繼見腹?jié)M，大便秘結(jié)，飲食如故，脈浮而數(shù)。本證為陽明腑實已成，但太陽表證未盡解。 【病因病機】 太陽病發(fā)熱十日不解，入于陽明，化熱成實，形成表里俱病，

5、且里證重于表證。 發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，為太陽表邪未盡解。繼見腹?jié)M，為腸中已有實邪，氣機阻滯不通。飲食如故，為胃氣尚未受傷，結(jié)滯主要在腸道。 【治法】 解表通里 【方藥】 厚樸七物湯： 桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，以解未盡之表邪，因腹?jié)M不痛， 方析 故去陰柔酸斂的芍藥； 厚樸、枳實行氣除滿； 大黃通腑瀉實。 若伴胃氣上逆而嘔者，加半夏以和胃降逆；若伴下利者，去大黃；若表寒多者，加重生姜用量以散風寒。,2.里實兼少陽證 【原文】 按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。(12) 【主癥】 按之心下痞滿脹痛，滿痛范圍涉及胸腹，旁及兩脅。可伴輕度胸中煩悶，嘔逆，往來寒熱，舌紅苔黃，脈弦有力等癥。本證為陽明腑

6、實兼有少陽邪熱。 【病因病機】 本證為邪在少陽與陽明；或為肝膽郁熱，胃腸功能失調(diào)所致。按之心下痞滿脹痛，為內(nèi)有實邪結(jié)滯。本病邪雖已入陽明之腑，但少陽之經(jīng)邪熱并未解除。另外，此病滿痛涉及面廣，關(guān)乎胸腹兩脅，但以胃脘兩脅為中心，部位相對較高，而厚樸七物湯、厚樸三物湯、大承氣湯均以腸胃為病變中心。 【治法】 和解少陽，兼通里實。 【方藥】 大柴胡湯方： 【方析】 本方由小柴胡湯去人參、甘草，增生姜量，加芍藥、枳實、大黃而成。 方中柴胡、黃芩、生姜和解少陽之邪；半夏和胃降逆消痞；大棗固護胃氣；枳實、大黃通下陽明熱結(jié)；因心下疼痛較著，故加芍藥以緩急止痛。,3.脹重于積 【原文】 痛而閉者，厚樸三物湯主之

7、。(11) 【主癥】 痛而閉。即腹脹疼痛，大便不通。 【病因病機】 實熱內(nèi)結(jié)，氣滯不通。由于氣滯較甚，故腹脹滿疼痛。實熱與燥屎內(nèi)積，故大便不通。 【治法】 行氣通下。 【方藥】 厚樸三物湯方： 【方析】 方中重用厚樸行氣泄?jié)M為主藥，輔以枳實破氣消積，佐以大黃瀉下通便，使積去而氣行。 【討論】金匱要略厚樸三物湯、厚樸大黃湯、小承氣湯是藥同而用量不同，故適應證有差異。 (1) 厚樸三物湯：厚樸八兩，枳實五枚，大黃四兩。 厚樸與大黃之量為2：1，其證為脹重于積； (2)小承氣湯：厚樸二兩，枳實三枚，大黃四兩。 厚樸與大黃之量為1：2，其證為積重于脹； (3) 厚樸大黃湯：厚樸一尺，枳實四枚，大黃六兩

8、。 厚樸與大黃用量俱重，其證為積脹俱重。 可見仲景用藥之道是證變量變，隨證調(diào)整藥量。,4.積脹俱重 【原文】 腹?jié)M不減，減不足言，當須下之，宜大承氣湯。(13) 【主癥】 腹?jié)M持續(xù)不減，臍腹疼痛拒按，大便不通。 【病因病機】 氣滯與燥屎內(nèi)結(jié)致腑氣不通。燥屎不行，則氣滯不 通，故腹?jié)M持續(xù)不減；因燥屎積滯內(nèi)結(jié)腸腑，大便不通，故臍腹疼痛拒按。而虛證腹?jié)M則時有減輕，因其里無實邪結(jié)滯，故無拒按及持續(xù)疼痛現(xiàn)象。 【治法】 通腑瀉實。 【方藥】 大承氣湯：見前痙病中。 【方析】 方中枳實破積消痞；厚樸行氣除滿；大黃推蕩實積；芒硝軟堅潤燥。諸藥合用，能使積脹俱除，痞滿燥實堅俱消。,【討論】 腹?jié)M屬實熱型4方的

9、鑒別： 厚樸七物湯表里俱治，屬腹?jié)M兼太陽之表，為表邪入里化熱成實，里證重于表證，且里證為氣滯重于積滯。 大柴胡湯和表攻里，屬少陽陽明合病，滿痛以胃脘為中心，涉及胸腹，并旁及兩脅，病位相對較高，其表為少陽之表。 厚樸三物湯行氣除滿，其滿痛偏于中脘，脹重于積，為實熱內(nèi)積，氣機壅滯。 大承氣湯攻下積滯，其滿痛多以繞臍部為主，脹與積俱重，是燥屎積結(jié)于腸道，有痞滿燥實堅系列癥狀。,（二）虛寒證 1.虛寒飲逆 【原文】 腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。(10) 【主癥】 腹中雷鳴切痛，胸脅氣逆脹滿，嘔吐。本證以滿、痛、嘔、鳴為突出特征。 【病因病機】 脾胃虛寒，水濕內(nèi)停，升降逆亂。 由

10、于脾胃陽虛，不能運化水谷精微，使之反停聚而為水濕。因既有陽氣虛寒，又有水濕下注，故見腹中雷鳴切痛；陽虛寒逆，水濕內(nèi)聚，脾胃升降失常，致清陽不能升發(fā)，濁陰不能下降而反上逆，故見胸脅氣逆脹滿，嘔吐。 【治法】 溫中散寒，化濕降逆，緩急止痛。 【方藥】 附子粳米湯 附子辛熱以振奮脾胃之陽，祛散腹中寒氣； 半夏辛溫化濕降逆止嘔； 甘草、大棗、粳米補益脾胃，并能緩解急迫。 本方煎煮法以米熟湯成為度，可提高粳米補益脾胃之作用。,2.寒氣壅滯 【原文】 心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭 足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。(14) 【主癥】 心胸中大寒痛，嘔不能飲食，時有腹中寒氣上下攻沖

11、皮起，腹部出現(xiàn)頭足樣塊狀物，疼痛拒按。本證痛勢劇烈，涉及部位廣泛，沖逆時作時止，作則拒按，止則喜按。本證以滿、痛、嘔、塊狀物為突出特征。 【病因病機】 脾胃陽衰，寒氣壅滯于中，攻沖于外。由于陽衰與寒氣壅滯較甚，故胸腹疼痛劇烈；脾胃陽衰不能運化水谷，加之寒氣上攻，故嘔不能飲食；當寒氣壅滯不解而由里向外沖逆時，則腹部出現(xiàn)頭足樣塊狀物，上下攻沖作痛并拒按，這種現(xiàn)象實為本虛標實證，其標實之塊狀物實由脾胃陽衰之本所引起。 【治法】 溫中散寒，大建中氣。【方藥】 大建中湯 蜀椒、干姜大辛大熱溫中陽，散寒氣； 人參、飴糖補益脾胃，以建中氣。 四藥合用，散寒不礙陽氣之虛，補氣不礙寒氣祛散，共振中陽，大建中氣，

12、使寒氣無滋生之地。,3.寒氣厥逆 【原文】 寒氣厥逆，赤丸主之。(16) 【主癥】 寒氣厥逆。本證除四肢厥逆外，尚有腹?jié)M痛，嘔吐，心動悸等癥。本證以滿、痛、嘔、厥逆為突出特征。 把“寒氣厥逆”與原文第10條的“腹中寒氣”，第14條的“腹中寒”聯(lián)系起來看，本證“寒氣”致病，也應具備滿、痛、嘔的特征。原文未提，可作省文理解?！柏誓妗奔戎赴Y狀，又指病機。 【病因病機】 脾腎虛寒，水飲上逆。脾腎陽氣虛寒，水飲內(nèi)停，致陰陽之氣不相順接，陽氣不能通達四肢，則四肢厥冷；陽虛寒凝，水飲停滯，則腹?jié)M痛；水飲隨寒氣上逆凌心，則心動悸；胃失和降，則嘔吐。 【治法】 散寒止痛，化飲降逆?！痉剿帯?赤丸方： 烏頭、細辛

13、溫散沉寒痼冷，通陽止痛； 茯苓、半夏化飲降逆利水； 佐少量朱砂重鎮(zhèn)降逆，固護心君； 蜜丸解藥毒；酒服助藥力。 諸藥合用，則寒散陽通，飲化逆降。,【討論】 上述虛寒三個證型，有聯(lián)系也有區(qū)別： 脾胃寒濕證有明顯的水濕下注，故以腹中雷鳴切痛為主； 脾胃虛寒證，因虛寒之氣壅滯較著，故以腹部攻沖疼痛，出現(xiàn)塊狀物時聚時散為特征； 寒氣厥逆證，雖亦有水飲內(nèi)停，但有典型的四肢厥冷象，以及陰陽之氣不相貫通之機理。 此三證之間均可見滿、痛、嘔的共癥，但有輕重緩急之別。,（三）寒結(jié)證 寒實內(nèi)結(jié) 【原文】 脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。(15) 【主癥】 脅腹偏痛，大便不通，拒按，發(fā)熱，

14、脈弦緊?？砂樾魏?，腹部冰涼，口氣清冷，舌苔黏膩等癥。 【病因病機】 可因風寒由臍腹入里，影響脾胃健運功能，致消化傳導失職，形成寒實內(nèi)結(jié)；或由素體寒氣較甚而陽氣不運，腸胃寒氣與糟粕相結(jié)而成。脅腹偏痛，大便不通，拒按，均為寒實內(nèi)結(jié)，氣機不暢；緊弦脈主寒、主痛，為寒實內(nèi)結(jié)之象；本證發(fā)熱，既非表熱，又非里熱，此乃寒實內(nèi)結(jié)，陽氣郁滯，營衛(wèi)失調(diào)現(xiàn)象。 【治法】 溫通攻下。 【方藥】 大黃附子湯 大黃攻下通便，以治其標； 附子、細辛溫散寒結(jié)，以治其本。 三味合用共奏溫陽散寒，通腑去積之功。,【討論】 金匱要略所論攻下有寒下、溫下、潤下、逐瘀等法，大黃附子湯是溫下法的代表方，除此，金匱要略雜療方中的三物備

15、急丸(大黃、干姜、巴豆)功效與此相似，可資參考。 后世醫(yī)家在大黃附子湯的啟發(fā)下創(chuàng)立的溫脾湯，用于陰寒內(nèi)結(jié)，陽虛不運的虛實夾雜證，則更臻全面。 如千金溫脾湯由大黃、附子、干姜、人參、甘草組成，可兼顧脾虛；本事方溫脾湯由厚樸、干姜、附子、大黃、桂心、甘草組成，可兼顧脾虛氣滯。 仲景治陳寒痼冷善用附子、細辛，如大黃附子湯治寒實內(nèi)結(jié)僅配一味大黃，即可達溫通攻下，引邪從里從下解；傷寒論治少陰虛寒兼太陽傷寒的麻黃附子細辛湯，僅加一味麻黃溫經(jīng)發(fā)汗，引邪從表從外解。 此二方主藥不變，藥僅一味之差，便有邪從表或從里解之異，可見仲景用藥之妙。 另外，此二方在藥物用量上有差異，如古方作法舉隅云：“麻黃附子細辛湯中附

16、子只用一枚，此方附子用三枚，所以然者，麻附細辛是三味溫藥，只相助而不相制，故附子一枚足也。此方大黃苦寒且系三兩，若只用附子一枚，豈不為大黃牽制，阻礙其已寒興陽之功?！?寒疝,1.陰結(jié)陽痹 【原文】 腹痛，脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。 寒疝繞臍痛，若發(fā)則白汗1出，手足厥冷，其脈沉緊者，大烏頭煎主之。(17) 【主癥】 腹痛，惡寒，不欲飲食，脈弦而緊。寒疝發(fā)作時，以繞臍疼痛為主，并見冷汗出，手足厥冷，脈由弦緊轉(zhuǎn)為沉緊。本證屬發(fā)作性寒疝。 【病因病機】 陰寒內(nèi)結(jié)，陽氣痹阻。陰寒與陽氣相搏，進一步痹阻虛陽，即為寒疝。腹痛由于寒盛，寒盛由于陽虛。陽虛衛(wèi)氣運行痹阻，不能

17、外達肌表，皮毛失之溫煦，故惡寒。陽虛寒盛，脾胃運化受阻，故不欲飲食。脈弦與緊，皆為陰寒內(nèi)盛。寒疝之病，每因觸寒而發(fā)或加劇，因本為陽虛寒盛，若風寒由臍腹入里，引動內(nèi)寒，里外之寒交加，陽氣痹阻不通更甚，故發(fā)作時，即見繞臍疼痛，冷汗出，手足逆冷，脈由弦緊而轉(zhuǎn)變?yōu)槌辆o。 【治法】 祛寒止痛 【方藥】 大烏頭煎方： 【方析】 烏頭性大熱有毒，以散沉寒痼冷止痛。烏頭功效峻猛，單用取效更捷。用蜜煎烏頭可制其毒性，并可甘緩急劇。服時要嚴格掌握劑量，并據(jù)患者身體強弱程度，強者進7合，弱者進5合，1日服1次，不可再服。,2.血虛寒凝 【原文】 寒疝腹中痛，及脅痛里急者，當歸生姜羊肉湯主之。（18） 【主癥】 腹中

18、與兩脅拘急疼痛。有得溫得按則減，及痛勢較緩特征，脈弦緊而澀，或微緊無力。 【病因病機】 此為肝脾氣血虛寒所致。脾為氣血生化之源，居大腹；肝為藏血之臟，經(jīng)脈布兩脅。若脾氣虛則氣血生化無源，氣血不足則寒自內(nèi)生，進一步導致肝血虛寒，血虛寒凝，肝脾之經(jīng)絡失之潤養(yǎng)溫煦，則出現(xiàn)腹中與兩脅拘急疼痛等癥。 【治法】 養(yǎng)血散寒。 【方藥】 當歸生姜羊肉湯： 寒甚加生姜量，腹痛兼嘔吐者加橘皮、白術(shù)。 【方析】 方中羊肉為血肉有情之品，性甘溫，大補氣血；當歸溫潤養(yǎng)血活血；生姜健脾暖胃散寒，若寒凝較重，可加重生姜用量以散其寒。若腹痛而嘔者加橘皮、白術(shù)健脾和胃，止痛止嘔。,【醫(yī)案舉例】 某婦，苦腹痛為時已久。精羊肉50

19、g，當歸9g，生姜12g。按：本例腹痛證屬虛寒。見范老書方后，該婦人直對先生言曰：“吾腹痛日久，特請先生高診，先生戲吾何耶！并非街上買菜，何以方中有生姜、羊肉，藥僅當歸一味，能治病乎？”先生笑答：“此仲景方當歸生姜羊肉湯是也，于汝病最合，放心用之?！备魯?shù)日，該婦人前來道謝，謂藥后腹痛愈矣?？梢姺独嫌梅街?。（張迪蛇，等浙東大醫(yī)范文虎遼寧中醫(yī)雜志，1983，11：38）,3.內(nèi)外俱寒 【原文】 寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當烏頭桂枝湯主之。 【主癥】 腹中痛，四肢逆冷，手足不仁，并見身疼痛。 【病因病機】 寒邪內(nèi)結(jié)，兼患風寒，形成內(nèi)外俱寒，表里皆病。寒邪內(nèi)結(jié)，故腹中痛

20、。寒盛陽衰，不能達于四肢，故四肢逆冷，手足麻痹不仁。又因風寒外束肌表，營衛(wèi)不和，經(jīng)脈肌腠經(jīng)氣受阻，故身疼痛。 【治法】 溫里散寒，兼以解表。因本證為表里俱寒，非單純溫里、解表、針灸所能奏效，故需表里同治。 【方藥】 烏頭桂枝湯：烏頭、桂枝湯 【方析】 方中烏頭溫里散寒止痛；桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌散邪。 本方煎服法：將烏頭與蜜同煎以降低烏頭毒性，并可提高止痛療效，然后與分別煎好的桂枝湯湯汁混和服用。服藥后，出現(xiàn)如醉狀或嘔吐，是藥已中病的“瞑眩”反應，如發(fā)現(xiàn)中毒，即應及時處理。,【醫(yī)案舉例】 1980年孟春，遇一男性患者，32歲。奮戰(zhàn)水利工程，突然少腹墜痛難忍，小便涓滴不爽，大便努掙不出，且形寒，手

21、足逆冷，周身疼痛。舌邊見紫氣，苔白滑，脈沉澀。從寒疝考慮，予烏頭、桂枝、白芍、甘草、生姜、大棗組方進治。藥后痛勢不減，腹部拒按，腹肌緊張，踡臥呼號。經(jīng)X線胸腹透視，診斷為腸梗阻。此為勞累過度，寒瘀互結(jié)，勉議抵當湯烏頭煎桂枝湯合而進冶：炙水蛭、制虻蟲、甘草各3g、桃仁、大黃(次下)、制附子、桂枝、赤白芍各10g，生姜3片，大棗5枚，蜂蜜20ml(沖)。2劑。囑每劑煎2煎，6小時1服。翌日二便暢泄，腹痛頓減，原方減量，3劑后瘥。 抵當烏頭桂枝湯組成，應為抵當湯、烏頭煎、桂枝湯三方合一的復方，由水蛭、虻蟲、桃仁、大黃、烏頭、桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗、蜂蜜組成。具有溫散寒積，活血化瘀，理氣定痛作用

22、，主治寒瘀互結(jié)少腹及前陰疼痛諸癥，如腸梗阻、嵌頓疝、睪丸炎等。賈美華.抵當烏頭桂枝湯發(fā)微.遼寧中醫(yī)雜志，1989，9：12,宿食,1.食積上脘 【原文】 宿食在上脘，當吐之，宜瓜蒂散。(24) 【主癥】 胸膈痞悶硬痛，噯腐吞酸，泛泛欲吐，不思飲食。宿食在上脘的特征：在上脘者，則胸膈痞悶硬痛；在中脘者則胸腹?jié)M痛；在下脘者，則臍腹?jié)M痛。 【病因病機】 宿食在上脘，多由飲食不節(jié)，食滯不化；或見于暴飲暴食蓄積于胃。宿食停留，不能運化下行，而胃氣尚勝，可促使宿食上行，故見胸膈痞滿硬痛等癥。 【治法】 涌吐宿食。因宿食在上脘，故應因勢利導，采用催吐之法。 【方藥】 瓜蒂散 方中瓜蒂味苦，赤小豆味酸，酸苦合用，以涌吐胸中痰涎及胃脘宿食，佐香豉以開郁結(jié)，和胃氣。本方因涌吐可耗傷胃陰，故失血患