疼痛的臨床評(píng)估與治療基礎(chǔ)

1、第108章 疼痛的臨床評(píng)估與治療基礎(chǔ) 疼痛是一種人人都有過的感覺和體驗(yàn), 是臨床醫(yī)師最常聽到的就診患者的主訴，是許多疾病的常見癥狀和體征，因此疼痛是醫(yī)學(xué)所面臨的重要課題。近年來，通過對(duì)疼痛的基礎(chǔ)如解剖、生理、藥理、病理生理學(xué)等深入研究，臨床上許多新檢查手段以及新的鎮(zhèn)痛藥物和方法學(xué)的出現(xiàn)和應(yīng)用，使疼痛治療的措施得以改進(jìn)，效果日益提高。第1節(jié) 疼痛性疾病的臨床診斷一、病史采集 疼痛是臨床上最常見的癥狀之一，包括疼痛的感覺和疼痛的反應(yīng)。疼痛的反應(yīng)一方面為植物神經(jīng)反應(yīng)，如出汗、心率和血壓的變化、惡心、嘔吐等；另一方面為心理或情緒反應(yīng)，如恐懼、不安、急躁等。由于疼痛是一種主觀感受，因而受主觀因素影響較大

2、。因此，臨床上對(duì)疼痛的定位診斷和病因診斷，要依靠詳細(xì)的詢問病史，獲得完整準(zhǔn)確的病史資料。疼痛性疾病病史的采集主要有以下幾方面。(一)疼痛的部位 疼痛的部位和病變的部位有密切的關(guān)系，對(duì)于疼痛的診斷，首先應(yīng)了解疼痛的部位。多數(shù)疼痛性疾病，疼痛的部位就是病變的所在部位，詳細(xì)了解，反復(fù)詢問疼痛部位對(duì)疼痛的診斷非常重要。對(duì)于疼痛的部位患者一般可自己指出或說出，皮膚及皮下組織的損傷、炎癥等作用于痛覺感受器，患者很容易準(zhǔn)確地指出病變的所在部位，但是由某些內(nèi)臟器官疾病所引起疼痛，由于常發(fā)生牽涉痛及放射痛等原因，往往表現(xiàn)在遠(yuǎn)離該器官的某些部位，因此，疼痛部位不一定與該器官的體表投影一致。有時(shí)臟器的病變刺激到漿膜

3、腔的壁層時(shí)，也可在體表投影部位出現(xiàn)疼痛。如闌尾炎早期在未侵犯腹膜壁層時(shí)，可表現(xiàn)為臍周痛或上腹痛，但當(dāng)刺激到腹膜壁層時(shí)，則出現(xiàn)右下腹痛。如心肌梗死時(shí)，疼痛可牽涉到左臂尺側(cè)直到小指指尖，或左頸、下頜；頸椎病時(shí)，因神經(jīng)根受壓，疼痛可放射至單側(cè)或雙側(cè)上肢，有時(shí)有麻木感；腰椎間盤突出癥時(shí)，疼痛可放射至單側(cè)或雙側(cè)下肢。因此，在診斷疼痛性疾病時(shí)，不能僅根據(jù)疼痛的部位即確診，還需結(jié)合疾病可能引起放射痛或牽涉痛的特點(diǎn)，并配合其它檢查，綜合分析，進(jìn)行判斷。(二)疼痛的性質(zhì) 疼痛是一種主觀感覺，對(duì)疼痛性質(zhì)的表達(dá)受多種因素的影響，包括患者的文化素質(zhì)，疼痛經(jīng)歷，因此患者常對(duì)疼痛表述不清，或找不到恰當(dāng)?shù)脑~語來形容，但是疼

4、痛的性質(zhì)對(duì)診斷有非常重要的作用，所以應(yīng)耐心詢問。一般把疼痛描述為絞痛、刺痛、鈍痛、酸痛、脹痛、燒灼痛、撕裂痛、刀割痛、麻刺痛等，不同臟器疾病引起的疼痛性質(zhì)各有其特點(diǎn)，但相似的疼痛也可由不同的疾病所引起。例如腹部絞痛多見于空腔臟器的痙攣或梗阻，如腸梗阻、泌尿系結(jié)石梗阻。有些疾病則有不明確或不同性質(zhì)的疼痛，如心肌梗死有胸骨后悶痛或壓榨性疼痛。(三)疼痛的程度 由于疼痛程度受個(gè)體的耐受性、體質(zhì)、心理特點(diǎn)、精神狀態(tài)、注意力等多種因素的影響，所以對(duì)疼痛程度的描述差異很大。一般把疼痛分為輕度、中度、重和極重度疼痛。但疼痛的程度缺乏客觀性指標(biāo)，主要由病人陳訴，亦可使用疼痛評(píng)價(jià)表對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。(四)疼痛

5、的發(fā)作 疼痛發(fā)作的急緩和持續(xù)時(shí)間因疾病的臟器和性質(zhì)不同，差別很大。發(fā)作急緩可由數(shù)秒至數(shù)天。每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間也長(zhǎng)短不同，如心絞痛常突然發(fā)生，持續(xù)515分鐘，心肌梗死發(fā)作也比較急，但疼痛常持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間。三叉神經(jīng)痛可急驟發(fā)作，持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天。有些疾病則起病緩慢，如肩周炎、頸椎病等。(五)疼痛的伴隨癥狀 疼痛性疾病除疼痛癥狀之外，又同時(shí)出現(xiàn)一系列的其它癥狀，?？商崾炯膊〉脑蚝托再|(zhì)，這些伴隨癥狀常常是診斷和鑒別診斷的有用依據(jù)。如關(guān)節(jié)疼痛伴有腫脹、晨僵者多為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；疼痛伴有發(fā)熱者考慮感染性疾病、風(fēng)濕熱等；叢集性頭痛的特征為，頭痛伴有痛側(cè)流淚，臉結(jié)合膜充血，鼻塞流涕。(六)疼痛的誘發(fā)因素

6、 許多疼痛性疾病有明顯的誘發(fā)因素，如功能性疼痛在潮、濕、涼的環(huán)境中易發(fā)??；神經(jīng)血管性精神緊張時(shí)易發(fā)病。許多疼痛的出現(xiàn)或加重也有明顯的誘發(fā)條件及因素，如咳嗽、大便、憋氣時(shí)出現(xiàn)向肢體放射性疼痛的病變多來自椎管；韌帶損傷及炎癥在某種體位時(shí)疼痛加重，有時(shí)則有明顯的壓痛點(diǎn)或誘發(fā)點(diǎn)。 (七)疼痛的影響因素 疼痛常與季節(jié)、時(shí)辰、天氣、活動(dòng)、月經(jīng)、性別、年齡以及職業(yè)、工種等有關(guān)，了解疼痛與影響因素的關(guān)系有助于診斷。二、一般檢查一般檢查包括患者的意識(shí)狀態(tài)、表情、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體位、姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)功能、皮膚、淋巴結(jié)、血壓等。對(duì)于疼痛患者應(yīng)重點(diǎn)注意表情、體位、姿勢(shì)、肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。頭痛患者應(yīng)注意血壓。 (一)表情 較嚴(yán)重的

7、疼痛，患者常有痛苦表情。由心理因素或精神因素所導(dǎo)致的疼痛，其表情往往復(fù)雜而多變。 (二)體位 體位是指患者在休息狀態(tài)下所處的位置。體位可分為自動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位、被動(dòng)體位。強(qiáng)迫體位常常與疼痛有關(guān)。疼痛患者為了減輕疼痛常被近采取以下幾種體位：強(qiáng)迫仰臥位；強(qiáng)迫俯臥位；強(qiáng)迫側(cè)臥位；強(qiáng)迫坐位；強(qiáng)迫立位；變換體位。 (三)姿勢(shì) 姿勢(shì)是指舉止?fàn)顟B(tài)而言。常態(tài)姿勢(shì)主要靠骨骼結(jié)構(gòu)和各部分肌肉的緊張度來保持?；颊咭蛱弁措y忍，常采取特殊姿勢(shì)。如頸部活動(dòng)受限提示頸椎疾病或頸部肌肉病變。腹部疼痛時(shí)患者可有軀干活動(dòng)受限或蜷曲，腰痛時(shí)腰部挺直活動(dòng)受限。三、神經(jīng)系統(tǒng)檢查(一)顱神經(jīng)檢查與疼痛性疾病關(guān)系密切的顱神經(jīng)主要有：1動(dòng)眼

8、神經(jīng)、滑車神經(jīng)和外展神經(jīng) 檢查時(shí)應(yīng)注意兩側(cè)眼裂大小是否相等，有無眼瞼下垂，兩側(cè)眼球有無突出、凹陷、斜視、震顫，觀察瞳孔大小、形狀、兩側(cè)是否相等。瞳孔的對(duì)光反射、輻輳和調(diào)節(jié)反射是否正常。2三叉神經(jīng) 應(yīng)注意檢查觸、痛、溫度等感覺功能和咀嚼運(yùn)動(dòng)，角膜反射。三叉神經(jīng)有病變時(shí)，可在其支配區(qū)出現(xiàn)疼痛或感覺障礙。在受損的眼支的眶上孔、上頜支的上頜孔和下頜支的頦孔可有壓痛，并可由此誘發(fā)相應(yīng)神經(jīng)支分布區(qū)疼痛。三叉神經(jīng)痛常突然發(fā)生，為一側(cè)面部的劇痛，可無陽性體征。3面神經(jīng) 觀察眼裂、鼻唇溝及口角兩側(cè)是否對(duì)稱。囑患者皺眉、閉眼、鼓腮、吹口哨等，觀察兩側(cè)運(yùn)動(dòng)功能。判斷有無面神經(jīng)癱瘓并鑒別中樞型和周圍型面癱。4舌咽神經(jīng)

9、、迷走神經(jīng) 檢查懸雍垂是否居中，兩側(cè)軟腭的高度是否對(duì)稱，聲音有無嘶啞，吞咽時(shí)有無嗆咳，咽反射是否敏感。上述檢查發(fā)生障礙者見于炎癥、息肉、腫瘤。(二)感覺功能檢查檢查感覺功能，必須取得患者合作，并充分暴露檢查部位。為了避免患者的主觀作用或受暗示，應(yīng)讓患者閉眼。要注意左右兩側(cè)及上、下對(duì)比。感覺功能檢查主要包括。1淺感覺檢查 包括痛覺，溫度覺和觸覺。2深感覺檢查 包括震動(dòng)覺，位置覺。3皮層感覺檢查 包括皮膚定位覺，實(shí)體辨別覺，圖形覺和兩點(diǎn)辨別覺。四、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查許多疼痛性疾病與脊柱、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱及韌帶受到損傷或病變有關(guān)，所以進(jìn)行運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的檢查在疼痛性疾病診斷上十分重要。(一)檢查原則1望、觸、動(dòng)

10、、量診的綜合檢查。2雙側(cè)對(duì)比，判斷異常。3由近及遠(yuǎn)，由局部到全身。4辯證論證，綜合分析。(二)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的檢查1頸椎關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)檢查 正常人頸部前屈范圍為3545，后仰3550，左右側(cè)屈各45，左右旋轉(zhuǎn)各6080。2肩關(guān)節(jié)檢查 觀察雙肩外形是否渾圓、對(duì)稱；是否腫脹、隆起、凹陷、肌肉萎縮、垂肩及平肩等。并通過觸診著重尋找壓痛點(diǎn)。檢查時(shí)讓患者雙臂自然下垂貼近胸旁，屈時(shí)90伸向前方，測(cè)量活動(dòng)度，正?；顒?dòng)范圍為前屈7090，后伸45，內(nèi)旋7090，外旋4090，內(nèi)收2040，外展90，外展上舉180。3肘關(guān)節(jié)檢查 應(yīng)兩側(cè)對(duì)比觀察，注意有無肌肉萎縮、畸形和腫脹。測(cè)量肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，讓患者上臂與前臂成一直線，正常

11、活動(dòng)范圍為伸直180，屈曲135150，后伸010，前臂旋前8090，旋后8090。4腕關(guān)節(jié)檢查 注意觀察手的自然位與功能位是否正常，手及腕部有無畸形及包塊。讓患者手與前臂成一直線，手掌向下，正常活動(dòng)范圍為背伸3560，掌屈5060，橈側(cè)傾斜2530，尺側(cè)傾斜3040。5胸腰椎關(guān)節(jié)檢查 注意觀察患者的姿勢(shì)、步態(tài)，有無駝背，脊柱有無側(cè)彎畸形等。檢查其活動(dòng)度時(shí)，讓患者直立位，正常前屈90，后伸30，側(cè)屈左右各2030。固定骨盆后旋轉(zhuǎn)，兩肩與骨盆形成角度，左右旋轉(zhuǎn)30。6髖關(guān)節(jié)檢查 從不同角度觀察骨盆有無傾斜，兩側(cè)髂前上棘是否等高，患者下蹲、起立、坐、行走、跑跳有無異常；注意股骨頭與髖關(guān)節(jié)及股骨頸與

12、相鄰組織的關(guān)系，是否有壓痛感及腫物?；顒?dòng)度測(cè)量：讓患者平臥，下肢自然伸直，正?；顒?dòng)范圍為屈曲130140，俯臥位伸展1015，過伸時(shí)達(dá)1520，仰臥位外展3045，內(nèi)收2030，內(nèi)旋4050，外旋3040。7膝關(guān)節(jié)檢查 注意患者的步態(tài)、下蹲是否正常；有否X或O形腿畸形，有無囊腫、積液、肌萎縮等?；顒?dòng)測(cè)量：讓患者大腿與小退成一直線，正?；顒?dòng)范圍為屈曲120150，伸直0，過伸510，小腿內(nèi)旋2030，小腿外旋68。8踝關(guān)節(jié)檢查 注意患者的步態(tài)，有無跛行。使足縱軸與小腿成90，正常踝足部關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為踝背屈2030，踝跖屈4050，踝內(nèi)翻30，踝外翻3035，跖趾關(guān)節(jié)跖屈3040。(三)特殊檢查1

13、壓頂(Jackson)試驗(yàn) 患者端坐，檢查者立于其后方，在病人頭取中位，后仰位時(shí)，分別按壓其頭頂，若出現(xiàn)患側(cè)上肢串痛、發(fā)麻則為陽性。2臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(Lasegue sign或Eaten試驗(yàn)) 此實(shí)驗(yàn)的目的是觀察神經(jīng)根受到牽拉后有無患側(cè)上肢反射性串痛。方法是讓病人頸部前屈，檢查者一手放于頭部患側(cè)，另一手握住患側(cè)腕部，呈反方向牽拉，若患肢出現(xiàn)疼痛、麻木則為陽性。若在牽拉的同時(shí)使患肢作內(nèi)旋動(dòng)作，稱為Eaten加強(qiáng)試驗(yàn)。3引頸試驗(yàn)(頦部拔伸試驗(yàn)) 患者端坐，檢查者用雙手分別托住其下頦及枕部，或檢查者站于患者背后而使前胸緊貼于患者枕部，以雙手托住其下頜，然后用力向上做頦部牽引，以使椎間孔增大，若患者

14、感覺頸部及上肢疼痛減輕，或耳鳴、眩暈等癥狀減輕，則為陽性，可作為頸部牽引治療的指征之一。4椎間孔擠壓(Spurling)試驗(yàn) 患者端坐，頭微向患側(cè)彎，檢查者站在患者后方，用手按住患者頂部向下壓，若患側(cè)上肢串痛、發(fā)麻即為陽性。5直腿抬高試驗(yàn)(Laseque，s sign) 患者仰臥位，兩下肢伸直，檢查者一手扶患者膝部使腿伸直，另一手握踝部徐徐上舉，正常時(shí)可抬高7090；若達(dá)不到正常的高度，并出現(xiàn)腰痛和同側(cè)下肢的放射痛，稱之為直腿抬高試驗(yàn)陽性。記錄陽性抬高時(shí)的度數(shù)，40為明顯陽性，60為陽性，60為輕陽性。倘若直腿抬高至40以前出現(xiàn)疼痛，則多與神經(jīng)根周圍的機(jī)械壓迫因素有關(guān)，往往由后側(cè)型椎間盤突出所

15、引起。在直腿抬高到尚未引起疼痛的最大限度時(shí)，趁患者不注意，突然將足背屈，使坐骨神經(jīng)突然受到牽拉，引起劇烈放射性疼痛，此稱為直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，亦稱背屈踝試驗(yàn)或布喘嗄（Bragard）附加試驗(yàn)。此試驗(yàn)主要用來區(qū)別由于髂脛束，腘繩肌或膝關(guān)節(jié)囊緊張所造成的直腿抬高受限。6屈頸試驗(yàn)（Soto-Hall，s sign） 患者仰臥位，主動(dòng)或被劫屈頸，直至下頦抵達(dá)胸壁，可使脊髓上升12cm，同時(shí)向上牽拉神經(jīng)根及硬膜。在腰骶神經(jīng)有病變時(shí)，如腰椎間盤突出癥，將因牽拉神經(jīng)根而產(chǎn)生大腿后放射痛，嚴(yán)重者可引起患側(cè)下肢屈起，此即為陽性。若椎間盤突出癥的突出物在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，該試驗(yàn)也可為陰性。7床旁試驗(yàn)（Gaenslen

16、 sign） 也稱骶骼關(guān)節(jié)分離試驗(yàn)、分腿試驗(yàn)?；颊哐雠P位，患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)與床邊相齊，兩手緊抱健膝，使髖膝關(guān)節(jié)盡量屈曲，患側(cè)下肢置于床下，檢查者兩手分別扶兩膝，使其向相反方向分離，若骶髂關(guān)節(jié)痛為陽性，說明骶髂關(guān)節(jié)有病變。腰骶關(guān)節(jié)病變者，此試驗(yàn)為陰性。84字試驗(yàn)（Patrick test） 患者仰臥位，健側(cè)下肢伸直，患側(cè)屈膝90，髖外展，患側(cè)足放在健側(cè)大腿上。檢查者一手按壓對(duì)側(cè)髂骨，另一手下壓膝部，若下壓受限，髖關(guān)節(jié)痛為髖關(guān)節(jié)病變。若骶骼痛，則可能為骶骼關(guān)節(jié)病變；若恥骨聯(lián)合部痛，可能為恥骨炎。9浮髕試驗(yàn) 患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，股四頭肌松馳，檢查者一手虎口在髕骨上極擠壓髕上囊，并用手指擠壓髕骨兩側(cè)

17、，使液體流入關(guān)節(jié)腔，另一手的食指輕輕按壓髕骨中央，若感到髕骨撞擊股骨前面，即為陽性，表明關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液。10骶骼關(guān)節(jié)壓迫試驗(yàn) 患者側(cè)臥，患側(cè)向上，檢查者兩手重疊壓迫大轉(zhuǎn)子和髂骨處，如患者骶骼關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛者為陽性，常用于檢查骶骼關(guān)節(jié)的疾病。五、影像學(xué)診斷 影像學(xué)診斷在對(duì)疼痛性疾病的診斷和鑒別診斷中占有極其重要的地位。目前常用的影像學(xué)診斷方法有X線攝影、電子計(jì)算機(jī)斷層成像、磁共振成像和超聲檢查等。 (一)X線攝影X線攝影是影像學(xué)診斷的基本手段，適合于任何部位，在疼痛疾病診斷中，通常被作為影像診斷的初步手段之一。X線攝影能顯示2mm以上的早期病灶等細(xì)微結(jié)構(gòu)，暴露出透視所不能發(fā)現(xiàn)的病變。尤其對(duì)大多數(shù)骨

18、關(guān)節(jié)疾患，依據(jù)X線平片表現(xiàn)能做出定性、定量性診斷或定位性意見。此外，依據(jù)平片表現(xiàn)及參考臨床體征，可決定是否需要進(jìn)一步作其他影像學(xué)檢查。平片的缺點(diǎn)是不能動(dòng)態(tài)觀察器官功能的情況。在疼痛診斷中平片主要用于脊柱疾病的檢查和四肢骨、關(guān)節(jié)疾病的檢查。投照位置正位和側(cè)位是最基本的投照體位。某些部位和結(jié)構(gòu)的顯示需輔加斜位或功能位。(二)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）具有高密度分辨率的特點(diǎn)，適用于腦、肝、胰、腎、腹腔包塊及頸、胸、腰椎椎管病變的診斷。CT掃描用于椎間盤突出癥的檢查有一定的診斷價(jià)值?？捎^察到椎間盤向后方即椎管內(nèi)突出和向四周膨出的情況，硬膜囊是否受擠壓，黃韌帶有無肥厚，椎管的上下關(guān)節(jié)突

19、是否增生肥大，椎板峽部是否斷裂，側(cè)隱窩是否狹窄及出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)神經(jīng)根腫脹等。增強(qiáng)效應(yīng)是指靜脈快速注射大劑量含碘造影劑，以提高組織密度和分辨率，反映組織或病灶的血液供應(yīng)，微循環(huán)通透性和屏障狀況。(三)磁共振成像磁共振成像（magnetie resonane imagine , MRI）是利用原子核在磁場(chǎng)內(nèi)的共振而產(chǎn)生影像的一種新的診斷方法。MRI的適應(yīng)證很廣，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病及血管病變的診斷有獨(dú)到的優(yōu)點(diǎn)，在疼痛性疾病的診斷方面，應(yīng)用于椎管疾病，骨骼肌肉疾病，膝關(guān)節(jié)疾病很有價(jià)值。MRI檢查有嚴(yán)格的禁忌證。安裝心臟起搏器者禁忌作MRI檢查，凡體內(nèi)留有金屬偽體或金屬異物者不宜作MRI檢查。六、實(shí)驗(yàn)室檢查

20、在臨床疼痛診斷中，實(shí)驗(yàn)室檢查的項(xiàng)目很多。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)疾病的需要，有目的，有選擇性地采用。在疼痛診斷過程中，常用的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血、尿常規(guī)，紅細(xì)胞沉降率，抗鏈球菌素O試驗(yàn)，類風(fēng)濕因子試驗(yàn)，血尿酸，血清堿性磷酸酶，血清酸性磷酸酶以及反應(yīng)蛋白的定性及定量試驗(yàn)等。第二節(jié)疼痛的評(píng)定疼痛是一種主觀體驗(yàn)，對(duì)于這種主觀的感受進(jìn)行定量分析是臨床工作所必須的。疼痛的評(píng)定是指在疼痛治療前及過程中利用一定的方法測(cè)定和評(píng)價(jià)患者的疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)。疼痛評(píng)定的目的包括以下幾個(gè)方面：明確診斷，更準(zhǔn)確地判定疼痛的特征，有助于確定控制疼痛最有效的治療方案；在疼痛診療過程中，結(jié)合病人主觀感受變化，提供比較客觀的依據(jù)，及時(shí)調(diào)整治療

21、方案，減少或避免單純依賴病人作出回顧性比較而引起的偏差；用定量的方法來估計(jì)治療效果，針對(duì)不同的治療方法（包括特效的和非特效的治療，藥物的、物理的和心理的治療），比較和總結(jié)各種方法的療效，進(jìn)一步選擇有效的治療方法。根據(jù)疼痛的消失、減輕或緩解及其程度和無效，確定今后治療方針；疼痛研究工作中，對(duì)科研結(jié)果作出判斷分析和對(duì)照比較。由于疼痛不僅與生理、病理有關(guān)，還受情緒、心理等因素的影響，因此迄今為止，雖然已經(jīng)有不少的測(cè)痛方法，但還沒有一種方法達(dá)到精確客觀、簡(jiǎn)便易行，尚有待不斷改進(jìn)完善。本節(jié)僅就目前國內(nèi)外較常采用的定量方法分別介紹如下。一、視覺模擬評(píng)分法視覺模擬評(píng)分法（visual analogue sc

22、ale , VAS）是一種簡(jiǎn)單、有效，疼痛強(qiáng)度最低限度地參與的測(cè)量方法。它已廣泛地用于臨床和研究工作中，可獲得疼痛的快速指標(biāo)，并設(shè)計(jì)了數(shù)量值。VAS通常采用10cm長(zhǎng)的直線，兩端分別標(biāo)有無疼痛（0）和最嚴(yán)重的疼痛（10）（或類似的詞語描述語）（圖108-1），病人根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)作一記號(hào)，以表示疼痛的強(qiáng)度及心理上的沖擊。從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長(zhǎng)度也就是疼痛的量。圖108-1VAS亦可用于評(píng)估疼痛的緩解情況。在線的一端標(biāo)上疼痛無緩解，而另一端標(biāo)上疼痛完全緩解（圖108-2），疼痛的緩解也就是初次疼痛評(píng)分減去治療后的疼痛評(píng)分，此方法稱為疼痛緩解的視覺模擬評(píng)分法（VAP）。圖1

23、08-2二、口述描繪評(píng)分法口述描繪評(píng)分法（verbal rating scales , VRS）是另一種評(píng)價(jià)疼痛強(qiáng)度和變化的方法，該方法是采用形容詞來描述疼痛的強(qiáng)度。文獻(xiàn)報(bào)道有許多不同的VRS，包括4級(jí)評(píng)分，5級(jí)評(píng)分，6級(jí)評(píng)分，12級(jí)評(píng)分和15級(jí)評(píng)分。這些詞通常按從疼痛最輕到最強(qiáng)的順序排列（圖108-3），最輕程度疼痛的描述常被評(píng)估為0分，以后每級(jí)增加1分，因此每個(gè)形容疼痛的形容詞都有相應(yīng)的評(píng)分，以便于定量分析疼痛。這樣，病人的總疼痛程度評(píng)分就是最適合其疼痛水平有關(guān)的形容詞所代表的數(shù)字。圖108-3VRS也可用于疼痛緩解的評(píng)級(jí)法。在Dunclee提出的方法中，采用的詞匯有：優(yōu)、良、中等、差、可

24、疑、沒有。在Huskisson提出的方法中采用的詞匯為：無、輕微、中等、完全緩解。三、數(shù)字評(píng)分法數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scales, NRS）常用于測(cè)定疼痛的強(qiáng)度。最早由Budzynski和Melzack等提出，目前臨床應(yīng)用廣泛，是術(shù)后疼痛機(jī)構(gòu)診治大量患者時(shí)最易使用的方法。（一） 11點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法（the 11-point numeric rating scale , NRS-11）此方法要求病人用0到10這11個(gè)點(diǎn)來描述疼痛的強(qiáng)度。0表示無疼痛，疼痛較強(qiáng)時(shí)增加點(diǎn)數(shù)，10表示最劇烈的疼痛。此是臨床上最簡(jiǎn)單最常使用的測(cè)量主觀疼痛的方法，容易被病人理解和接受，可以口述也可以

25、記錄，結(jié)果較為可靠。（二） 101點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法（the 101-point numeric rating scale , NRS-101）與11點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法相似，在1根直尺上有從0至100共101個(gè)點(diǎn)，0表示無痛，100表示最劇烈的疼痛，由于可供選擇的點(diǎn)增多，從而使疼痛的評(píng)分更加數(shù)據(jù)化。四、疼痛問卷表疼痛問卷表（pain questionnaires）是根據(jù)疼痛的生理感受、情感因素和認(rèn)識(shí)成份等多方面因素設(shè)計(jì)而成，因此能較準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)疼痛的強(qiáng)度與性質(zhì)。（一）McGill 疼痛問卷表（McGill pain questionnaire , MPQ）McGill疼痛問卷表包括四類20組疼痛描述詞，從感

26、覺、情感、評(píng)價(jià)和其他相關(guān)類四個(gè)方面因素以及現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度（present pain intensity , PPI）對(duì)疼痛強(qiáng)度進(jìn)行較全面的評(píng)價(jià)。每組詞按疼痛程度遞增的順序排列，其中110組為感覺類（sensory），1115組為情感類（affective），16組為評(píng)價(jià)類（evaluation），1720組為其他相關(guān)類（miscellaneous）。被測(cè)者在每一組詞中選一個(gè)與自己痛覺程度相同的詞（沒有合適的可以不選）。從MPQ可以得到三個(gè)重要的指數(shù)：疼痛評(píng)級(jí)指數(shù)（pain rating index , PRI），根據(jù)被測(cè)者所選出的詞在組中的位置，可以得出一個(gè)數(shù)值（序號(hào)數(shù)），所有這些選出詞的數(shù)值之

27、和即PRI。PRI可以求四類的總數(shù)，也可以分類計(jì)算，圖108-4表示了從各種急性和慢性疼痛病人得到的MPQ總分。選擇詞的總數(shù)（the number of words chosen , NWC）。現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度。它是將選擇的詞與詞數(shù)目相結(jié)合，數(shù)和詞的聯(lián)合選擇以代表總的疼痛強(qiáng)度，即15的疼痛強(qiáng)度。圖108-4 圖108-5 （二）簡(jiǎn)化的McGill疼痛問卷（short-form of McGill pain questionnaire , SF-MPQ）SF-MPQ是由MPQ簡(jiǎn)化而來。SF-MPQ僅由11個(gè)感覺類和4個(gè)情感類對(duì)疼痛的描述詞以及PPI和VAS組成（圖108-5）。所有描述詞均用03分別

28、表示無、輕、中和重的不同程度。由于可以分類求出PRI或總的PRI，SF-MPQ適用于檢測(cè)時(shí)間有限而同時(shí)又要獲得其他疼痛強(qiáng)度信息如VAS評(píng)分結(jié)果時(shí)，同典型的MPQ一樣，SF-MPQ也同樣是一種敏感、可靠的疼痛評(píng)價(jià)方法。圖108-6 （三） 簡(jiǎn)明疼痛問卷表（brief pain qusetionnaire , BPQ）BPQ又稱簡(jiǎn)明疼痛調(diào)查表（brief pain inventory , BPI），是將感覺、情感和評(píng)價(jià)這三個(gè)因素分別量化。此表包括有關(guān)疼痛的原因、疼痛性質(zhì)、對(duì)生活的影響、疼痛部位等描述詞，以及采用NRS（010級(jí)）描述疼痛程度，從多方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。BPQ是一種快速多準(zhǔn)的測(cè)痛與評(píng)價(jià)方法。

29、五、行為疼痛測(cè)定法（behavioral rating scales , BRS）（一）六點(diǎn)行為評(píng)分法（the 6-point behavioral rating scale , BRS-6）六點(diǎn)行為評(píng)分法是由Budzynski等人推出，目前臨床上多用于測(cè)定頭痛和其它疼痛，也用于對(duì)疼痛病人的對(duì)比性研究，該方法將疼痛分為6級(jí)：無疼痛；有疼痛，但易被忽視；有疼痛，無法忽視，不干擾日常生活；有疼痛，無法忽視，干擾注意力；有疼痛，無法忽視，所有日?；顒?dòng)均受影響，但能完成基本生理需求如進(jìn)食和排便等；存在劇烈疼痛，無法忽視，需休息或臥床休息。此方法的特點(diǎn)在于將行為改變列入評(píng)分范圍。病人回答時(shí)以疼痛及時(shí)行為

30、的影響來表達(dá)疼痛強(qiáng)度。病人的回答貼近個(gè)人的生活，有一定的客觀性。每級(jí)定為1分，從0分（無疼痛）到5分（劇烈疼痛，無法從事正常工作和生活），都容易與病人的描述相關(guān)聯(lián)，便于病人理解。此方法也用于病人出院后隨訪。病人將疼痛復(fù)發(fā)后的感受及影響以記日記的方式記錄下來，便于醫(yī)生分析病情。（二）疼痛日記評(píng)分法（pain diary scale，PDS）疼痛日記評(píng)分法（PDS）也是臨床上常用的測(cè)定疼痛的方法。由病人、病人親屬或護(hù)士記錄每天各時(shí)間段（每4h或2h，或1h或0.5h）與疼痛有關(guān)的活動(dòng)，其活動(dòng)方式為坐位、行走、臥位。在疼痛日記表內(nèi)注明某時(shí)間段內(nèi)某種活動(dòng)方式，使用的藥物名稱和劑量。疼痛強(qiáng)度用010的數(shù)

31、字量級(jí)來表示，睡眼過程按無疼痛記分（0分）。此方法具有比較真實(shí)可靠；便于比較療法，方法簡(jiǎn)單；便于發(fā)現(xiàn)病人的行為與疼痛，疼痛與藥物用量之間的關(guān)系等特點(diǎn)。六、痛或耐痛閾測(cè)定利用機(jī)械、溫?zé)?、電流等物理或藥物等刺激方法，使被試者確認(rèn)刺激強(qiáng)度逐步增加到感覺疼痛的那一點(diǎn)即是痛閾。如果將刺激的強(qiáng)度繼續(xù)增加至病人無法忍耐的刺激強(qiáng)度為病人的耐痛閾。（一）機(jī)械刺激法機(jī)械刺激法通常以壓力作為刺激，常用彈簧壓力計(jì)，所施的壓力可以通過彈簧壓力計(jì)上的刻度讀數(shù)，此法精確度較差。（二）冷或熱刺激試驗(yàn)用溫度作刺激，周圍環(huán)境溫度應(yīng)恒定，以2025為宜，在冷刺激試驗(yàn)時(shí)，首先囑病人將一只手浸泡于溫水中2min，然后置于冰水中（1左右

32、）。而在熱刺激試驗(yàn)時(shí)，常用輻射燈照射，分別記錄引起疼痛時(shí)的時(shí)間和溫度。在應(yīng)用此方法時(shí)應(yīng)注意避免發(fā)生燒傷或凍傷。（三）電刺激法電刺激法是以電流作為致痛的刺激，形式有多種。通常應(yīng)用電子刺激器輸出的方波電脈沖。此種方波刺激能夠確定脈寬，頻率和峰值電壓，記錄疼痛時(shí)的閾值。電刺激測(cè)痛的優(yōu)點(diǎn)包括重復(fù)性強(qiáng)，定量精確，簡(jiǎn)單易行，且極少損傷組織，因此是目前應(yīng)用最為廣泛的測(cè)痛方法，最常用于外用神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激。（四）止血帶法止血帶法又稱缺血測(cè)痛法。其方法是把壓力袖帶綁在前臂加壓，使肢體局部暫時(shí)喪失血液供應(yīng)，囑受試者以固定的速率松手或握手，從而產(chǎn)生一種潛在的緩慢加重的疼痛，記錄出現(xiàn)與臨床疼痛相一致的誘發(fā)性疼

33、痛所需的時(shí)間，然后令患者繼續(xù)活動(dòng)手部，觀察達(dá)到最高疼痛耐受限度所需時(shí)間。（五）藥物刺激法使用高滲鹽水、酸鹼性溶液、K+、H+、5-羥色胺（5-HT）、緩激肽、組織胺等引起疼痛的測(cè)痛方法，由于引起疼痛的劑量不好掌握，目前臨床上很少應(yīng)用于測(cè)痛。七、生理生化指標(biāo)測(cè)定法生理測(cè)定法是通過記錄患者肌電圖的變化或根據(jù)心率、血壓、呼吸、肺活量、腦電圖、誘發(fā)電位及局部皮膚溫度對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)定。生化測(cè)定法是通過測(cè)定神經(jīng)內(nèi)分泌的變化，如血漿兒茶酚胺濃度、皮質(zhì)醇含量、血和腦脊液中-內(nèi)啡肽變化等來作為疼痛評(píng)定的輔助方法。這些生理生化指標(biāo)雖可以反映疼痛時(shí)的變化，但一般無特異性。生理、生化方法均屬于間接評(píng)定法。八、手術(shù)后疼痛

34、評(píng)分法（一）Prince - Henry 評(píng)分法該評(píng)分方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。從0分到4分共分為5級(jí)，評(píng)分方法如下： 0分：咳嗽時(shí)無疼痛； 1分：咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生； 2分：深度呼吸時(shí)即有疼痛，安靜時(shí)無疼痛； 3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受； 4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受。此方法用于評(píng)價(jià)開胸手術(shù)后疼痛較常用，也很簡(jiǎn)便，對(duì)于那些術(shù)后因氣管切開或保留氣管導(dǎo)管不能說話的病人，應(yīng)在術(shù)前訓(xùn)練，病人用5個(gè)手指來表達(dá)從04的5級(jí)疼痛評(píng)分。（二）其他術(shù)后疼痛分級(jí)法根據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)和術(shù)后病人的表現(xiàn)，有人將術(shù)后疼痛程度分為如下四級(jí)： 0（無痛）：病人咳嗽時(shí)切口無痛； 1（輕）：

35、輕度可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干擾；咳嗽時(shí)感受切口輕度痛，但仍能有效地咳嗽； 2（中）：中度持續(xù)的疼痛，睡眠受干擾，需用鎮(zhèn)痛藥；病人不敢咳嗽，怕輕微振動(dòng)，切口中度疼痛； 3（重）：強(qiáng)烈持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠受到嚴(yán)重干擾，需用鎮(zhèn)痛藥物治療。上述兩種手術(shù)后疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均具有標(biāo)準(zhǔn)明確和使用方便等優(yōu)點(diǎn)，并各有一定的特點(diǎn)和適用范圍，在臨床實(shí)踐中可根據(jù)病人的特點(diǎn)和臨床需要來選擇最適合的方法。以上所介紹的各種疼痛評(píng)定方法，為臨床疼痛的診斷、治療方案的制定和有效判斷提供參考依據(jù)。但是由于疼痛是一個(gè)復(fù)雜的過程，不是一個(gè)簡(jiǎn)單的感覺，影響因素很多，個(gè)體差異很大。此外臨床上雖然定量分析疼痛的方法很多，各有一

36、定的特點(diǎn)和適用范圍，有的還在不斷修正、完善。在臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)每種疼痛的特點(diǎn)，綜合考慮后，選擇最合適病人的方法。第三節(jié)疼痛的治療在原始社會(huì)人類即發(fā)現(xiàn)應(yīng)用某些草藥涂抹于傷口止痛，在埃及、印度及中國用大麻、罌粟堿、曼陀羅草根止痛。以后從鴉片中提取出嗎啡，化學(xué)合成了水楊酸類鎮(zhèn)痛藥。隨著注射器的發(fā)明，各種局麻藥的出現(xiàn)，施行局部注射的方法止痛，進(jìn)一步應(yīng)用各種神經(jīng)阻滯方法進(jìn)行疼痛治療。1951年Bonica倡導(dǎo)由麻醉科醫(yī)師進(jìn)行頑固性的疼痛治療，1961年Bonica又與神經(jīng)外科醫(yī)師共同在華盛頓大學(xué)建立了疼痛診所，他們的工作組織不斷努力完善，多學(xué)科治療疼痛獲得了極大成功，以后在世界各國紛紛建立起疼痛治療門診

37、或病室以及多學(xué)科的疼痛治療中心。1974年國際疼痛研究學(xué)會(huì)（International association of study for pain , IASP）宣告成立。20世紀(jì)90年代以來，疼痛治療工作一方面更加普及，另一方面向更高層次發(fā)展。據(jù)美國疼痛學(xué)會(huì)1991年調(diào)查，全美共有299所疼痛治療機(jī)構(gòu)，41所多學(xué)科疼痛治療中心。日本1992年統(tǒng)計(jì)，全國82所大學(xué)醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院，只有3所沒有疼痛治療中心。我國從20世紀(jì)50年代開始就有一些醫(yī)院的麻醉科應(yīng)用神經(jīng)阻滯麻醉于個(gè)別疼痛病例治療，如應(yīng)用硬膜外阻滯治療腰椎間盤突出癥及腰和下肢疼痛，蛛網(wǎng)膜下隙注射酒精治療晚期癌癥疼痛，神經(jīng)阻滯方法治療三叉神

38、經(jīng)痛等。6070年代國內(nèi)少數(shù)正規(guī)醫(yī)院進(jìn)一步開展了疼痛治療工作，進(jìn)入二十世紀(jì)80年代，一些教學(xué)醫(yī)院和基層醫(yī)院紛紛開展了疼痛的研究工作和治療門診及病房，我國的疼痛診斷治療工作有了較大的發(fā)展。一、臨床疼痛治療為了在醫(yī)院開展疼痛治療工作，而設(shè)立了疼痛治療臨床組織（pain clinic），可以根據(jù)不同醫(yī)院條件，設(shè)置疼痛治療門診或病室，由專職醫(yī)師負(fù)責(zé)組織管理，為了疼痛治療工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)順利進(jìn)行，應(yīng)作好以下工作。1、正確的工作態(tài)度目前疼痛治療臨床工作一般均以麻醉科醫(yī)師為主，包括有關(guān)臨床醫(yī)師參加，對(duì)初參加疼痛治療臨床工作的麻醉科醫(yī)師來講，業(yè)務(wù)上可以說既熟悉又生熟，一方面可以利用自己所熟悉掌握的麻醉專業(yè)知識(shí)，

39、特別是麻醉鎮(zhèn)痛等藥物的臨床知識(shí)和各種神經(jīng)阻滯方法進(jìn)行治療，這是參加疼痛治療工作有利條件；另一方面面對(duì)臨床各科可能是復(fù)雜病因所致的疼痛疾病或癥狀的診斷及鑒別診斷，對(duì)麻醉醫(yī)師又是生疏的，麻醉醫(yī)師必須發(fā)揮己長(zhǎng)彌補(bǔ)不足，虛心學(xué)習(xí)，加強(qiáng)協(xié)作，做好工作。2、做好準(zhǔn)備工作結(jié)合各醫(yī)療單位的具體情況，設(shè)置不同規(guī)模的門診和病室，門診應(yīng)設(shè)有診察室和治療室，診察室設(shè)有診察臺(tái)、配備必要的診查用具和診斷儀器，治療室應(yīng)準(zhǔn)備必要的治療藥品、無菌注射器及各種神經(jīng)阻滯操作用品，氧氣等急救裝置，并能進(jìn)行紫外線消毒。病室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院條件設(shè)置若干病床，亦應(yīng)配置治療室，也可以利用門診或住院手術(shù)室進(jìn)行神經(jīng)阻滯治療。人員配備在疼痛治療門診或病

40、室，由麻醉科組織領(lǐng)導(dǎo)，配備主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織管理工作。一般由從事臨床麻醉工作2年以上的專業(yè)醫(yī)師參加疼痛治療工作，最好由參加過手術(shù)室工作的護(hù)士參加門診或病室治療室工作。3、完善的規(guī)章制度建立門診和病室進(jìn)行正常工作的程序和必要的規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)、病歷記錄、查房會(huì)診制度、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等。門診應(yīng)固定開診時(shí)間，病人可直接掛號(hào)或由其他科轉(zhuǎn)診，一般經(jīng)過檢查確定診斷提出治療方案，遇有疑難病例采取科內(nèi)或臨床科室會(huì)診，明確診斷，防止誤診漏診，然后選擇治療方法決定療程，在每個(gè)療程結(jié)束后進(jìn)行復(fù)診或隨診工作。4、循序漸進(jìn)，安全有效在疼痛治療工作初創(chuàng)時(shí)期必須遵循由簡(jiǎn)到繁、由易到難，循序漸進(jìn)，不斷提高。在選擇有效治

41、療方法的同時(shí)還應(yīng)注意安全，防止各種并發(fā)癥及意外的發(fā)生。每次治療前均應(yīng)核對(duì)藥物名稱劑量，檢查急救藥物和用品，一旦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥能夠及時(shí)搶救病人，特別是門診病人治療后遇有藥物反應(yīng)或可疑并發(fā)癥應(yīng)留院觀察，以保障病人的安全。二、疼痛治療的任務(wù)和范圍（一）任務(wù)疼痛治療是麻醉學(xué)科的重要組成部分，疼痛診斷治療學(xué)是一門以研究疼痛和臨床治療的學(xué)科，在研究疼痛病因、病理生理變化的基礎(chǔ)上，不斷改進(jìn)各種治療疼痛的方法和措施，一方面提高治療的效果，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者的安全，同時(shí)在有關(guān)疼痛的診斷、預(yù)后、預(yù)防等方面發(fā)揮作用。疼痛診斷治療學(xué)的內(nèi)容，基本上包括有關(guān)疼痛的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床各科知識(shí)，以及麻醉學(xué)科中有關(guān)疼痛

42、治療的內(nèi)容，還有心理學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)等方面的基礎(chǔ)知識(shí)。只有具備這些知識(shí)方能作出正確的診斷，決定出相應(yīng)的治療方針和采用合適的治療方法，達(dá)到安全、有效解除疼痛的目的，以提高診斷治療水平。（二）范圍疼痛治療學(xué)并不包括所有疼痛，如急腹癥的疼痛、警告性頭痛就應(yīng)列為單純鎮(zhèn)痛治療的禁忌證。一般認(rèn)為疼痛治療的范圍主要有以下幾個(gè)方面：慢性疼痛性疾病，如腰背痛、頸肩痛、頸椎病、腱鞘炎等；神經(jīng)痛與神經(jīng)炎，如灼痛、三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、幻肢痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、周圍神經(jīng)炎等；自主神經(jīng)功能障礙引起疼痛，如交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良、雷諾病等；血運(yùn)不良引起的疼痛，如血栓閉塞性脈管炎、肌肉痙攣性疼痛；創(chuàng)傷后疼痛，如交通事故后全

43、身痛、手術(shù)后疼痛、骨折引起疼痛等；癌性疼痛，包括良、惡性腫瘤引起的疼痛；內(nèi)臟性疼痛，如急性胰腺炎、泌尿系與膽系結(jié)石、心絞痛等；其他，如頭痛和原因不明性疼痛等。近年來，隨著疼痛臨床的廣泛和深入開展，疼痛科醫(yī)師以神經(jīng)阻滯術(shù)為主體，治療用傳統(tǒng)療法較為棘手的許多非疼痛性疾病亦收到了良好的效果，如神經(jīng)炎、頑固性呃逆、神經(jīng)衰弱、不定陳訴綜合征、不孕癥和肢端感覺異常癥等。三、疼痛治療的方法疼痛治療的目的主要是通過消除或減輕疼痛的感覺和反應(yīng)，改善血液循環(huán)，特別是局部小血管功能和微血管循環(huán)，解除骨骼肌或平滑肌痙攣，松解局部攣縮組織，改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，恢復(fù)正常神經(jīng)功能，改善全身或主要臟器的功能狀態(tài)，進(jìn)行精神心理性治療

44、。較早的疼痛治療方法十分簡(jiǎn)單，僅有中藥、針灸、冷凍、按摩等。以后隨著各種化學(xué)藥物的提煉或合成，出現(xiàn)了許多具有良好鎮(zhèn)痛作用的藥物，為臨床疼痛治療提供了極為有利的條件。隨著麻醉技術(shù)操作的不斷完善，將外科手術(shù)時(shí)各種方式的神經(jīng)阻滯同時(shí)應(yīng)用于疼痛治療，大大充實(shí)了疼痛治療的方法，提高了治療效果，增強(qiáng)了安全性。根據(jù)疼痛的復(fù)雜性，迄今臨床治療的方法有神經(jīng)阻滯及毀損、藥物治療、物理療法、針灸按摩、外科手術(shù)、神經(jīng)刺激療法、心理治療、皮膚表面鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛等。這些方法不僅包括對(duì)因和對(duì)癥處理的措施，而且包含調(diào)節(jié)機(jī)體各方面平衡的綜合療法（表108-1）。表108-1疼痛治療方法治療的性質(zhì)治療方針治療方法消除原因除掉

45、致痛部位，治療致痛疾病外科手術(shù)切除、內(nèi)科療法消除致痛的某一環(huán)節(jié)（如針對(duì)血管收縮、肌肉攣縮、致痛物質(zhì)）物理療法、鎮(zhèn)痛藥、手術(shù)治療、神經(jīng)阻滯療法阻斷其惡性循環(huán)阻斷疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)途徑化學(xué)性阻斷物理性阻斷用局麻藥、神經(jīng)破壞藥的神經(jīng)阻滯療法電熱凝療法、神經(jīng)切斷手術(shù)提高痛閾，改善疼痛反應(yīng)鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、神經(jīng)安定藥、心理療法、針刺療法（一）藥物治療藥物治療是疼痛治療中的一個(gè)十分重要的內(nèi)容，也是一種可以在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行自我控制疼痛的治療方法。給藥途徑可根據(jù)不同需要進(jìn)行口服給藥、直腸給藥、肌肉注射、靜脈給藥、椎管內(nèi)給藥、粘膜給藥及局部給藥。依疼痛的不同原因而選擇不同類型的藥物或多種類型的藥物組合。各種類型藥物均

46、有不同的藥理特點(diǎn)，使用得當(dāng)可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果。相反，如用藥種類，使用時(shí)間，給藥途徑不當(dāng)，則不但不能產(chǎn)生或維持有效鎮(zhèn)痛，反而會(huì)出現(xiàn)無效鎮(zhèn)痛及其它毒副作用。用于疼痛治療藥物種類十分繁多。在臨床疼痛治療中，常用的疼痛治療藥物包括麻醉性鎮(zhèn)痛藥，非甾體類抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs , NSAID），抗抑郁、抗焦慮與鎮(zhèn)靜催眠藥，糖皮質(zhì)激素等。在用藥前必須熟悉藥物的作用，不良反應(yīng)的及疼痛的原因、特點(diǎn)、性質(zhì)、部位，合理選擇藥物，以達(dá)到鎮(zhèn)痛療效高，副作用小，患者易于按受的目的。1. 藥物治療的原則（1）選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物和劑量：選擇適當(dāng)藥物是基于每個(gè)疼痛病人

47、的疼痛類型和疼痛強(qiáng)度與目前治療的相互作用而定的。如癌痛，屬長(zhǎng)期治療計(jì)劃，應(yīng)按世界衛(wèi)生組織（WHO）的三階梯治療方案來指導(dǎo)使用鎮(zhèn)痛藥。對(duì)于尚未接受疼痛治療的輕、重度疼痛病人，首先應(yīng)給予非麻醉性鎮(zhèn)痛藥；如果已經(jīng)使用了第一階梯藥物仍有疼痛，非麻醉性藥物劑量應(yīng)加大并加用第二階梯的弱麻醉性鎮(zhèn)痛藥；若無效，可考慮選用第三階段的強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥。（2）選擇給藥途徑：口服給藥，方法簡(jiǎn)單，易于掌握，患者愿意接受，是藥物治療的首選給藥途徑，而對(duì)于吞咽有困難的患者，可經(jīng)舌下含化或經(jīng)直腸給藥。近年研究的經(jīng)皮給藥（如芬太尼貼敷劑），也是有效、方便的方法。對(duì)于經(jīng)口服或皮膚用藥后疼痛無明顯改善者，可肌內(nèi)注射或經(jīng)靜脈注射給藥

48、；對(duì)于全身鎮(zhèn)痛，產(chǎn)生難以控制的毒副作用時(shí)，可選用椎管內(nèi)給藥或復(fù)合局部阻滯療法。（3）制定適當(dāng)?shù)慕o藥間期：根據(jù)藥物不同的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，制定合適的給藥間期，不僅可以提高藥物的鎮(zhèn)痛療效，還可減少副作用。如各種鹽酸或硫酸嗎啡控釋片的鎮(zhèn)痛作用可在給藥后1h出現(xiàn)，23h達(dá)高峰，共可持續(xù)12h；而靜脈給嗎啡，可在5min內(nèi)生效，持續(xù)12h。為治療持續(xù)性疼痛，定時(shí)給藥是非常重要的。（4）調(diào)整藥物劑量：在疼痛治療之初有一個(gè)藥物劑量調(diào)整過程。爆發(fā)性疼痛反復(fù)發(fā)作需頻繁追加藥物劑量的病人，可能存在藥物劑量不足?？蛇m當(dāng)增加劑量，增加幅度一般為原用藥劑量的25%50%，最多不超過100%；以防各種不良反應(yīng)造成的危害。對(duì)

49、于因其他輔助治療，使疼痛已經(jīng)減輕的患者，漸進(jìn)性鎮(zhèn)痛藥物劑量下調(diào)是必要的，一般每天可減少25%50%，但首先應(yīng)在保證鎮(zhèn)痛良好的基礎(chǔ)上調(diào)整。對(duì)于出現(xiàn)劇烈不良反應(yīng)而需調(diào)整藥物劑量時(shí)，應(yīng)首先停藥12次，再將劑量減少50%70%，然后加用其他種類的鎮(zhèn)痛藥，逐漸將有反應(yīng)的藥停掉。（5）鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理：長(zhǎng)期使用阿片類藥物可因腸蠕動(dòng)受抑制而出現(xiàn)便秘，可選用麻仁丸等中藥，軟化和促進(jìn)排便；阿片類所致的嘔吐，可選用氟哌啶類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐；對(duì)阿片類藥引起的呼吸抑制等并發(fā)癥，可在進(jìn)行生命支持的同時(shí)，采用阿片受體拮抗藥納洛酮，進(jìn)行治療。（6）輔助治療：輔助治療的方法和目的應(yīng)依不同病種、不同類型的疼痛而定，同時(shí)，輔助

50、治療可以加強(qiáng)某些鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥的用量，減輕鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)。如NSAID，對(duì)于骨轉(zhuǎn)移、軟組織浸潤(rùn)、關(guān)節(jié)炎、筋膜炎以及術(shù)后痛有明顯的輔助治療作用；糖皮質(zhì)激素對(duì)于急性神經(jīng)壓迫、內(nèi)臟膨隆、顱內(nèi)壓升高等都有較好的緩解作用；三環(huán)類抗抑郁藥是治療神經(jīng)痛，并改善潛在抑郁和失眼較理想的藥物；對(duì)骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，除了放射治療和上述藥物治療外，降鈣素也是近幾年來使用的比較有效的藥物?？傊x用藥物治療疼痛疾患時(shí)，多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用，多種給藥途徑的交替使用確可取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高療效。但在藥物選擇上應(yīng)予以重視，避免盲目聯(lián)合用藥，力爭(zhēng)用最少的藥物、最小的劑量來達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。2. 麻醉性鎮(zhèn)痛藥又稱為阿片類

51、鎮(zhèn)痛藥，它是疼痛治療的主要藥物。臨床上常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥有嗎啡、哌替啶、芬太尼和二氫埃托啡等。該類藥物與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的阿片受體結(jié)合而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。、及阿片受體是與鎮(zhèn)痛有關(guān)的阿片受體，其中受體又分為1和2兩個(gè)亞型。按藥物與阿片受體的關(guān)系將麻醉性鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥分為三類：（1）阿片受體激動(dòng)藥：主要激動(dòng)受體，如嗎啡、可待因、哌替啶、芬太尼、阿芬太尼等。（2）阿片受體激動(dòng)-拮抗藥：又稱部分激動(dòng)藥，主要激動(dòng)和采體，對(duì)受體有不同程度的拮抗作用，如噴他佐辛等。（3）阿片受體拮抗藥：主要拮抗受體，對(duì)和受體也有一定的拮抗作用，如納絡(luò)酮等。麻醉性鎮(zhèn)痛藥的一般共同特點(diǎn)是：具有鎮(zhèn)痛效力；具有耐受、依賴、成癮和呼吸抑

52、制等副作用，因此，在臨床使用中必須在?？漆t(yī)師的嚴(yán)格指導(dǎo)下進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，特別是慢性疼痛病人。在疼痛治療中，麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性心肌梗死等引起的急性疼痛，以及手術(shù)后疼痛和癌性疼痛。隨著脊髓膠質(zhì)區(qū)中阿片受體的發(fā)現(xiàn)，近年來提出了椎管內(nèi)給藥的途徑。小劑量注入硬膜外或蛛網(wǎng)膜下間隙，可產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，適用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌癥病人鎮(zhèn)痛。此種給藥途徑的常見并發(fā)癥是惡心嘔吐，尿潴留和皮膚騷癢，而最重要的并發(fā)癥是延遲性呼吸抑制，雖然發(fā)生率不高（0.25%0.5%），但卻難以預(yù)防或預(yù)測(cè)，且有時(shí)可造成嚴(yán)重后果，以致在很大程度上限制了這種鎮(zhèn)痛方法的臨床應(yīng)用。最近動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明，外源性和內(nèi)源性阿片類物質(zhì)均

53、可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的阿片受體產(chǎn)生特異性抗傷害效應(yīng)。阿片類藥物的外周鎮(zhèn)痛作用為臨床疼痛治療提供了一個(gè)新的途徑。如果能利用阿片類藥的外周作用機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛，就可能避免其中樞作用產(chǎn)生的不良反應(yīng)。臨床研究較為肯定的是，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射嗎啡15mg或芬太尼50g，可產(chǎn)生持續(xù)48h的鎮(zhèn)痛作用，其效果與注射布比卡因相當(dāng)或更優(yōu)。芬太尼經(jīng)皮敷貼劑Durogesic已廣泛用于臨床，主要適用于治療慢性、頑固性癌痛。該劑能持續(xù)釋放芬太尼進(jìn)入血循環(huán)達(dá)72h。首次使用時(shí)，經(jīng)612h，芬太尼的血漿濃度可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，經(jīng)1214h芬太尼達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，可維持72h，每72h更換一次，當(dāng)取下停用時(shí)，血漿芬太尼濃度逐漸下降

54、，經(jīng)17h（1322h）下降約50%，該劑的不良反應(yīng)發(fā)生率0.8%1%。3. NSAID NSAID均具有解熱鎮(zhèn)痛和抗炎作用。NSAID有中等程度鎮(zhèn)痛作用，對(duì)頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛和關(guān)節(jié)痛均有較好的鎮(zhèn)痛效果，對(duì)炎癥性疼痛療效更好。此外也可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌性疼痛治療。長(zhǎng)期應(yīng)用無耐受性和成癮性。NSAID的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制主要在外周，是通過抑制局部的前列腺素（PG）合成而實(shí)現(xiàn)的。當(dāng)機(jī)體損傷時(shí)，局部釋放的化學(xué)介質(zhì)，既有致炎作用，同時(shí)還可刺激痛覺神經(jīng)末梢，引起疼痛。但是PG除本身有致痛作用外，還能降低痛覺神經(jīng)的興奮閾，增強(qiáng)了神經(jīng)對(duì)化學(xué)和機(jī)械性刺激的敏感性，既有增敏作用。NSAID能抑制PG合成，從而產(chǎn)

55、生中等度鎮(zhèn)痛作用。此外研究還證實(shí)其鎮(zhèn)痛作用也可能與中樞機(jī)制有關(guān)。此類藥物大體分為：（1）水楊酸類，如阿司匹林（2）苯胺類，如對(duì)乙酰氨基酚（3）吡唑酮類，如保泰松（4）吲哚乙酸類，如吲哚美辛，硫茚酸（5）滅酸類，如雙氯酚酸（6）丙酸類，如布洛芬、萘普生（7）昔康類，如吡羅昔康4. 抗抑郁藥 抗抑郁藥除了抗抑郁效應(yīng)外還有鎮(zhèn)痛作用，可用于治療各種慢性疼痛綜合征。此類藥包括三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林（amitriptyline）和單胺氧化酶制藥。三環(huán)類抗抑郁藥的鎮(zhèn)痛機(jī)制是通過阻滯去甲腎上腺素和5-HT的再攝取，而去甲腎上腺素和5-HT可以作用于中樞和脊髓水平，影響內(nèi)啡肽介導(dǎo)的疼痛調(diào)節(jié)通路產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。三

56、環(huán)類抗抑郁藥口服吸收完全，主要經(jīng)肝臟代謝，有首過效應(yīng)。給藥后28h血藥濃度到達(dá)高峰。單胺氧化酶制藥能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎上腺素能神經(jīng)末梢、肝和胃腸道中的單胺氧化酶，阻礙了突觸的單胺神經(jīng)遞質(zhì)的氧化脫氨作用，導(dǎo)致神經(jīng)末梢細(xì)胞漿中的去甲腎上腺素和5-HT水平升高。單胺水平的升高所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效應(yīng)的機(jī)制還不清楚。需要注意的是，治療疼痛過程中抗抑郁藥并不作為首選，選擇時(shí)要根據(jù)病人需要和藥物副作用兩方面綜合考慮。用藥時(shí)要從小劑量開始慢慢加量以達(dá)到良好的治療效果，并避免并發(fā)癥。5. 安定催眠抗焦慮藥 疼痛患者大都伴有抑郁、焦慮、失眠等癥狀，其癥狀并不隨著有效的治療后疼痛的緩解而消失，有些患者在疼痛消失后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)仍存在抑郁、焦慮等癥狀，所以在疼痛治療中，要適時(shí)增加抗抑郁、抗焦慮，鎮(zhèn)靜催眠藥物的治療，改善患者的精神癥狀，以達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。臨床一般將安定催眠抗焦慮藥分為：安定類藥，即苯二氮草類藥物，該類藥物具有鎮(zhèn)靜、遺忘、抗焦慮及肌松作用，故常用于急性疼痛伴焦慮，肌痙攣或失眠病人。吩噻嗪和丁酰苯類藥物，如氯丙嗪、異丙嗪及氟哌利多等，它們具有較明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)