子宮內(nèi)膜癌的診治進(jìn)展PPT課件

1、子宮內(nèi)膜癌的診治進(jìn)展,.,2,子宮內(nèi)膜癌流行病學(xué),是女性生殖道常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于子宮頸癌，約占女性生殖道腫瘤的20%30% 近年來發(fā)病有增高的趨勢，美國在過去的二十年間，子宮內(nèi)膜癌患者的死亡率增加一倍。 有年輕化趨勢，在發(fā)達(dá)國家，40歲以下患者由2/10萬增長為4050/10萬. (Sorosky 2008) 2002年全球約有198 783例子宮內(nèi)膜癌，其中50 327人死亡，發(fā)病率6.5/10萬，為女性全部惡性腫瘤的第七位，死亡率為1.6/10萬。 (Parkin et al. 2005),.,3,子宮內(nèi)膜癌流行病學(xué),在我國，盡管缺乏全國詳細(xì)的統(tǒng)計資料，但子宮內(nèi)膜癌也呈現(xiàn)

2、上升狀態(tài)。 對2004-2005年中國惡性腫瘤死亡抽樣回顧調(diào)查，前十位惡性腫瘤死亡率中，女性惡性腫瘤死亡率: 子宮惡性腫瘤死亡率為4.32/10萬，位居的第七位; 子宮頸癌為2.84/10萬，位于第九位。 衛(wèi)生部2008年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要,.,4,子宮內(nèi)膜癌分型,I 型：雌激素依賴型，約占子宮內(nèi)膜癌80。 發(fā)生在絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期婦女、 多為晚絕經(jīng) (50歲)，肥胖， 合并高血糖、高脂血癥等內(nèi)分泌代謝疾病 大多伴有子宮內(nèi)膜不典型增生、 分期早、進(jìn)展慢。 組織類型：主要為子宮內(nèi)膜腺癌.,.,5,子宮內(nèi)膜癌分為兩型,型：非激素依賴型，占1020%。 發(fā)病與高雌激素?zé)o關(guān)，無內(nèi)分泌代謝紊亂， 發(fā)生在絕經(jīng)

3、后， 伴有萎縮性內(nèi)膜， 分化差，侵襲性強(qiáng)。 包括： 漿乳癌（Uterine papillary serous carcinoma，UPSC）、 透明細(xì)胞癌(clear cell carcinoma)等。,.,6,PTEN/P53與子宮內(nèi)膜癌,與預(yù)后關(guān)系密切的蛋白P53蛋白和PTEN蛋白； PTEN蛋白在激素依賴性內(nèi)膜癌中呈高表達(dá)； P53突變與腫瘤組織類型有關(guān)，在子宮內(nèi)膜樣癌的發(fā)生率為10%，而在漿液性腺癌中則高達(dá)90%。 目前國內(nèi)已有不少三級醫(yī)院對子宮內(nèi)膜癌患者常規(guī)進(jìn)行P53蛋白和PTEN蛋白免疫組化，來進(jìn)行初步的分子分型。,.,7,子宮內(nèi)膜增生ISGP(1987）/WHO(1994,200

4、3),特點(diǎn)：以細(xì)胞的異型性改變作為評估有無惡變傾向 的重要標(biāo)志 良性增生： 不伴非典型性的單純性增生 不伴非典型性的復(fù)雜性增生； 非典型增生（癌前病變）： 單純性增生伴非典型性 復(fù)雜性增生伴非典型性。,.,8,內(nèi)膜增生與內(nèi)膜癌,單純增生、復(fù)雜增生為良性病變，絕大部分預(yù)后好，僅有少部分可在10 年左右發(fā)展為癌 單純增生 隨訪15年1%可發(fā)展為癌 80%病變可自然消退 復(fù)雜增生 隨訪13年，3%可發(fā)展為癌， 83% 消退,經(jīng)孕激素治療85% 可逆轉(zhuǎn)。 非典型增生的病理分級與癌： 輕-15%；中-24%；重-45% 。 關(guān)鍵對孕激素治療反應(yīng)。,.,9,子宮內(nèi)膜增生的轉(zhuǎn)歸,Kuman RJ,1985,

5、.,10,月經(jīng)期 增殖期 排卵期 黃體期,正常子宮內(nèi)膜周期性變化,增生期 早期分泌期 晚期分泌期（月經(jīng)前期）,萎縮性子宮內(nèi)膜,.,11,單純性增生（simple hyperplasia）,復(fù)雜性增生 （complex hyperplasia）,功能性子宮出血時 子宮內(nèi)膜可呈以上兩種變化。,不典型增生 （ atypical hyperplasia）,.,12,子宮內(nèi)膜癌病理組織類型 國際婦科病理協(xié)會（ISGP）1987,子宮內(nèi)膜樣腺癌 Endometrioid carcinoma （1）纖毛狀腺癌 Ciliated adenocarcinoma （2）分泌型腺癌 Secretory adenoc

6、arcinoma （3）乳頭狀腺癌 Papillary，villoglandular adenocarcinoma （4）腺癌伴鱗狀上皮化生Adenocarcinoma with squamous differentiation (不再用腺棘癌和腺鱗癌的名稱),.,13,子宮內(nèi)膜漿乳癌 子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌 Serous carcinoma Clear cell carcinoma,.,14,臨床分期（FIGO，1974） 手術(shù)病理分期（FIGO，1988 ） （FIGO，2009）,子宮內(nèi)膜癌FIGO分期,.,15,手術(shù)病理分期（FIGO，1988，2009 ） Surgical Stage,

7、2009b,2009 ,b,a,b,c,a,b,2009 a,.,16,手術(shù)病理分期（FIGO，1988，2009 ） Surgical Stage,a期：癌瘤浸潤膀胱或直腸粘膜 b期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,c2,c1,腹腔沖洗液,a,b,c,.,17,子宮內(nèi)膜癌分期（FIGO 2009 ）, 腫瘤局限于子宮體 A 腫瘤浸潤深度 1/2 肌層 B 腫瘤浸潤深度 12 肌層 腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延 腫瘤局部和（或）區(qū)域擴(kuò)散 A 腫瘤累及漿膜層和（或）附件 B 陰道和（或）宮旁受累 C 盆腔淋巴結(jié)和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C1 盆腔淋巴結(jié)陽性 C2 腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性和（或）盆腔淋巴結(jié)陽性 腫

8、瘤侵及膀胱和（或）直腸黏膜，和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 A 腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜 B 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,.,18,子宮內(nèi)膜癌診斷中關(guān)注的幾個問題,.,19,診斷中的幾個關(guān)注問題,75%子宮內(nèi)膜癌均為早期患者，極早期可無癥狀。陰道出血是最常見的癥狀，可發(fā)生在任何年齡婦女，因此僅根據(jù)癥狀難以確診。 由于子宮內(nèi)膜癌缺乏特有的臨床癥狀，術(shù)前主要通過輔助檢查診斷并確診。 目前多以行分段診斷性刮宮、陰道彩色B超、宮腔鏡下活檢、PET、CT、MRI檢測,進(jìn)行術(shù)前病理診斷及臨床分期。,.,20,輔助診斷,（1）子宮內(nèi)膜活檢：分段診斷性刮宮； （2）B超檢查：陰性預(yù)測值96% 。 術(shù)前診斷子

9、宮腔病變的敏感率為98.7%， 內(nèi)膜癌符合率75.5%； 絕經(jīng)后5mm，年齡60歲伴流血為高危患者.,.,21,輔助診斷,（3）宮腔鏡檢查：可直視下觀察病變情況， 取活體組織行病理學(xué)檢查；注意膨?qū)m劑壓力80mmHg。 爭論焦點(diǎn)：宮腔鏡手術(shù)中介質(zhì)經(jīng)輸卵管逆流入盆腹腔， 可否引起轉(zhuǎn)移？ 術(shù)前接受宮腔鏡診斷的子宮內(nèi)膜癌43例FIGO期病例生存： * 術(shù)中腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)均為陰性（95%CI: 08.2%）， 術(shù)前宮腔鏡診斷距手術(shù)時間平均33.5天； * 隨訪術(shù)后5年： 帶瘤生存率 91.8%， 無復(fù)發(fā)生存率 85.4%。 (Biewenga et al. 2004) 宮腔鏡檢查不影響子宮內(nèi)膜癌的生存

10、預(yù)后。,.,22,輔助診斷,（3）MRI、CT及PET CT：顯示侵肌深度、腹腔臟器轉(zhuǎn)移、 腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 MRI：準(zhǔn)確顯示病變范圍、肌層受侵深度和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有利于子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期。 期準(zhǔn)確率為 88.9%,期為 75%,/期為84.6 %. PET: 均出現(xiàn)18F-FDG聚集病灶，有利于發(fā)現(xiàn)病灶 ， 但對子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期的診斷欠佳。,.,23,IIB期子宮內(nèi)膜癌， 侵及宮頸粘膜及基質(zhì)。,IA期子宮內(nèi)膜癌， 子宮內(nèi)膜不規(guī)則增厚， 局部形成菜花樣腫塊， 肌層未見受累,子宮內(nèi)膜癌MRI影像,.,24,輔助診斷,（5)血清標(biāo)記物檢查 CA125、CA19-9、CEA、 CP2， 人

11、附睪分泌蛋白4 （Human Epididymis Secretory Protein 4, HE4 ） 在95%的特異度下CA125的敏感性較低，I期內(nèi)膜癌只有20.8%，IIIV 期敏感性為32.9%。 在早期和晚期內(nèi)膜癌中HE4 優(yōu)于其它的腫瘤標(biāo)志物，比CA125的敏感性高。 HE4與CA125聯(lián)合使用優(yōu)于單獨(dú)使用CA125。HE4與CA125聯(lián)合使用能提高診斷率。 (Moore et al. 2008),.,25,子宮內(nèi)膜癌卵巢保留問題,原則上均應(yīng)切除雙側(cè)卵巢。 * 多為激素依賴型疾?。? 12%出現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移。 保留卵巢指征： 年輕40歲 a期G1 腹腔細(xì)胞學(xué)陰性 術(shù)前術(shù)中未發(fā)現(xiàn)可疑腹

12、膜后淋巴結(jié) 雌孕激素受體均陽性 患者迫切要求 有較好的隨訪條件。,.,26,年輕患者保留生育功能子宮,有生育要求高、中分化的非典型增生、子宮內(nèi)膜癌年輕患者應(yīng)用保守治療使其生育。 有迫切要求； 早期、低危型 有隨訪條件 完成生育后應(yīng)行手術(shù)治療。 期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)后給予內(nèi)分泌治療（大劑量孕激素），未見對提高生存有益。,.,27,由于保留生育功能應(yīng)用孕激素治療是有風(fēng)險的， 應(yīng)嚴(yán)格選擇患者，于治療前后仔細(xì)評估 注意征得患者及家屬的理解， 有條件者最好治療前行宮腔鏡檢查，確定病灶的范圍，并經(jīng)影像學(xué)檢查除外淋巴轉(zhuǎn)移。,年輕患者保留生育功能子宮,.,28,子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療,大劑量孕激素治療36月，

13、并于治療后定期監(jiān)測子宮內(nèi)膜癌病灶到變化。 在治療3個月時應(yīng)用宮腔鏡評估內(nèi)膜變化。 如病理證實(shí)內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)，應(yīng)盡早給與促排卵藥物， 并在患者完成生育功能后進(jìn)行子宮切除。 我國浙江大學(xué)婦產(chǎn)醫(yī)院也報道了對6例A期子宮內(nèi)膜癌經(jīng)大劑量孕激素治療后，4例完全緩解，3例妊娠并成功分娩。,.,29,35例2143歲（中位年齡39歲）I期子宮內(nèi)膜腺癌患者予以大劑量孕激素保守治療， 刮宮病理學(xué)證實(shí): 完全緩解(CR)22例（62.9）， 9例（40.9）復(fù)發(fā)(2-12M) 部分緩解1例（2.9）， 持續(xù)性的疾病12例（34.3）。 10/12例（83.3）妊娠，8/10成功分娩。 （ Hahn ，2009）,子宮內(nèi)膜

14、癌保留生育功能治療,.,30,子宮內(nèi)膜癌A期患者單獨(dú)應(yīng)用宮腔鏡切除局部病灶或?qū)m腔鏡切除局部病灶聯(lián)合應(yīng)用大劑量孕激素治療后成功生育。 報道治療6例A期的子宮內(nèi)膜癌年輕患者，行宮腔鏡下病灶切除和甲地孕酮160mg口服治療后，4例（66%）治療后生育。 Mazzon（2010年，F(xiàn)ertil Steril）,年輕子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能,.,31,年輕子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能,日本學(xué)者對15例有生育要求高、中分化的子宮內(nèi)膜癌患者單獨(dú)應(yīng)用大劑量MPA治療， 13例患者隨訪10146個月無瘤生存，2例患者順利分娩3個嬰兒。 Imai ，2003,.,32,年輕子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能,8例無侵肌G