急性腦梗死靜脈溶栓指南解讀培訓——神經(jīng)內(nèi)科王國平ppt課件

1、.1，*，徽標，與中風的抗爭，時間賽跑急性腦梗死靜脈溶栓指南解釋，神經(jīng)科王國平，2，中風損害按時間計算，每12秒就有一人中風發(fā)生，每21秒就有一人中風死亡，中風中缺血性中風(腦梗塞)最常見，約占80%。3，急性腦梗死早期治療的關鍵：再灌注，4，國際大規(guī)模rt-PA溶栓林爽試驗研究，美國國家神經(jīng)疾病和中風學會ni神經(jīng)疾病和stroke rt-PA stroke study group(NDS)，5，aha/asa學會關于急性缺血性腦卒中靜脈artiflase治療的適應證和禁忌的科學報告，美國心臟學會/美國中風學會健康報告聲明，美國神經(jīng)科學學會確認此陳述可能成為神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的教學內(nèi)容，美國神經(jīng)外科

2、(AANS)會和神經(jīng)外科協(xié)會(CNS)47(2):581-641。6，目的，本科學報告旨在補充說明，而不是替代AHA/ASA的急性腦卒中治療指南。本AHA/ASA報告撰寫小組認為，結合AHA/ASA急性血管治療指南，該研究可以幫助診斷和治療急性缺血性腦卒中患者的治療和治療決定。Stroke.201647(2):581-641。7，概述，第一，介紹2，年齡問題3，中風嚴重度和NIHSS評分4，快速緩解5，發(fā)病時間6，顱骨CT提示急性顱內(nèi)出血7，妊娠和圍產(chǎn)兒8，血小板9，凝血障礙歷史10，抗凝血使用歷史11，14日內(nèi)和，8，概述，15，3個月內(nèi)缺血性中風的歷史，16，21日內(nèi)活動內(nèi)臟出血或胃腸泌尿

3、生殖器出血17，7日內(nèi)不可壓縮動脈穿刺18，無控制高血壓，高血壓危機，反復高血壓或緊急治療需要19，腦出血20，未破裂的顱內(nèi)動脈瘤21，顱內(nèi)動脈瘤，9，概述，27，早期梗死灶大小，大面積腦梗死，按照ASPECTS評分定義的早期缺血變化和1/3原則28，糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變或其他眼科疾病20/9，可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血30，根據(jù)ecas-3研究延長溶栓藥物窗口Artiflase的主要禁忌是醫(yī)院時間延遲。根據(jù)人口調(diào)查，僅22-31的缺血性腦卒中患者在癥狀發(fā)生3小時后到達了醫(yī)院急診室。全國登記研究表明，雅典娜利用只有3-5。禁忌藥物在一些臨床情況下有顯著的危險，超過治療的好處?？紤]到危險不是理論上發(fā)生

4、的可能性，而是明明存在的時候才禁忌。注意注意力注意力注意系列患者的臨床存在是使用該治療的適應癥，但被確認或記錄有副作用或潛在的安全風險。藥物副作用有臨床證據(jù)表明偶然發(fā)現(xiàn)了一種藥物和副作用事件，但這種偶然的接觸不需要確認。11，2，年齡問題，6個隨機林爽研究和觀察研究的meta分析表明，靜脈artiflase治療對年輕(80歲)人群有幫助。治療時間窗口3小時內(nèi)，每1000名80歲以上患者中有96人以上可以自行生活(3個月后)。80歲以下的患者也獲得了類似的觀察結果。癥狀性顱內(nèi)出血的數(shù)據(jù)也同樣復雜。一些研究還表明，使用同一年齡組的阿托品也與癥狀性出血無關，另一些研究則表明，80歲以上患者的出血風險

5、會增加。AHA/ASA中風指南不建議靜脈雅典娜溶栓藥物，目前只有一名青少年進行臨床研究(其他分組條件與成人相同)，因此目前在這個問題上缺乏共識。12，2，年齡問題秋山幸二，年齡18歲以上患者，建議在3小時內(nèi)進行靜脈雅典娜酶治療，年輕，80歲以上。老年是預測中風預后的因素，但沒有改變?nèi)芩ㄖ委煹暮锰?。老年患者的預后也不好，死亡率高，出血的危險比年輕患者稍高。但是，與對照組相比，雅典娜仍然是改善所有患者3個月預后的建議治療方法。(I類建議，a級證據(jù))不建議兒童(新生兒、兒童和18歲以下青少年中)使用雅典娜的效果和安全性。(建議IIb等級，b等級證據(jù))，13，3，腦卒中嚴重度和NIHSS評分，原兩項N

6、INDS artiflase研究認為，重癥腦卒中的優(yōu)勢可能性低于總人口，但重癥腦卒中仍比不使用蛋白酶的患者預后更好，因此重癥腦卒中患者也適用。原FDA批準的雅典娜酶解釋警告治療NIHSS 22分的患者要“小心”。據(jù)悉，這是因為在NINDS研究中，阿替夫酶治療后重癥腦卒中患者的出血轉換更為常見。實際上，重癥腦卒中患者自身出血的轉換危險與是否治療阿替普酶無關。阿特普藥的3小時治療不限于NIHSS評分上限。但是溶栓時間窗口3-4.5小時，NIHSS超過25分鐘的患者以后將進一步討論。14，3，腦卒中嚴重程度和NIHSS評分，2項NDS研究也沒有NIHSS下限，但研究人員培訓必須包括缺血性腦卒中患者，

7、還必須有明顯的神經(jīng)功能缺失，如語言障礙，運動，認知，視線，職業(yè)和忽視。一項研究回顧了輕度中風患者的殘廢率，結果發(fā)現(xiàn)，在多項研究中，3個月內(nèi)患者存在明顯的障礙。預計的部分障礙來自運動障礙，但有相當一部分是認知功能障礙、無力、抑郁等NIHSS分數(shù)無法表示的神經(jīng)功能缺陷?？紤]到NIHSS分數(shù)低，但可能致殘，雅典娜可以改善輕微中風的預后。但是，根據(jù)是否有不殘性性功能缺損，輕中風患者的雅典娜酶的好處還沒有決定。另外，目前的臨床研究只需投入少量輕微中風患者，比靜脈雅典娜酶治療的危險好處需要更多的研究。15，3，建議中風嚴重度和NIHSS評分，癥狀嚴重的中風患者在發(fā)病3小時內(nèi)溶栓治療。這些患者即使出血的危險

8、增加，也能得到相當大的好處。(I類推薦，a級證據(jù))對于癥狀較輕、不致殘的癥狀，可以考慮在發(fā)病3小時窗口內(nèi)進行靜脈雅典娜酶治療。對于輕度但可能致殘的中風患者，確定林爽療效，臨床醫(yī)生可以考慮靜脈artiflase治療(I類推薦，a級證據(jù))，對于輕度和非殘廢癥狀的中風患者，可以在發(fā)病3小時內(nèi)考慮治療。治療必須考慮可能的利益和風險。這部分患者的風險回報率(IIb建議，c級證據(jù))，16，4，需要快速緩解，能夠新陳代謝的共存機制的快速林爽改善。最常見的部分在仍然有殘疾的情況下，改善到平臺時期。部分再通后再閉塞或持續(xù)閉塞可能在癥狀好轉后表現(xiàn)為惡化，甚至惡化到標準水平。橋腦的lacunar梗死經(jīng)常會導致癥狀波

9、動，導致進行性癥狀惡化。有共識的是，除非中、重癥腦卒中有不同的禁忌，否則需要靜脈溶栓治療。該協(xié)議進一步強調(diào)，由于改善癥狀，推遲治療時間，將渡邊杏進行，并準備盡快注入雅典娜酶。，17，4，快速緩解建議，中度及重癥缺血性腦卒中患者即使初期癥狀好轉，仍有神經(jīng)功能缺陷，根據(jù)檢查者判斷，仍有障礙，將應用靜脈雅典娜酶治療。(第二類建議，a級證據(jù))。從發(fā)病到治療時間仍是影響預后的主要因素，為了追蹤是否進一步改善，推遲靜脈雅典娜酶治療是不適當?shù)?類別III推薦，c級證據(jù))，18，輕中風/波動腦卒中患者溶栓的效果，比不確定的證據(jù)多得多的安全支持證據(jù)，輕中風/好轉患者溶栓，September 2010。19，TI

10、A早期評估和診斷過程，TIA中國專家協(xié)議更新(2011)。中國內(nèi)科雜志，2011年；50 (6) :3530-533，20，8，血小板建議，血小板1.7，APTT40s或PT15s患者還不建議使用靜脈雅典娜。(III建議，c級證據(jù))血小板或凝血異常非常罕見，除非有可疑病史(IIa級建議，b級證據(jù))，21，10，抗凝劑使用建議，靜脈artiflase可用于服用過華法林但服用INR1.7的患者。(IIb等級建議，b等級證據(jù))靜脈注射atephere不適用于服用華法林的患者。(III推薦，b級證據(jù))靜脈ateraze是預防量和治療量(III推薦，b級證據(jù))靜脈ateraze不適用于直接凝血酶抑制劑或

11、直接Xa因子抑制劑的患者，24小時內(nèi)使用過低分子肝素的患者，目前還不清楚，但可能有害(III級秋山幸二，C級證據(jù))靜脈aterafze是aPTT，22，12，14日內(nèi)的重大受傷史及3個月內(nèi)的重大頭部受傷史推薦，急性缺血性腦卒中患者最近的重大受傷史(14天內(nèi))，應慎重考慮靜脈雅典娜治療，計算傷口出血風險及缺血性腦卒中的嚴重和障礙程度。(IIb推薦，c級證據(jù))急性缺血性腦卒中患者最近遭受嚴重頭部受傷(3個月)的話，是靜脈溶栓禁忌癥。(III建議，c級證據(jù))嚴重頭部外傷可能有出血的危險，因此不建議使用創(chuàng)傷后梗塞的靜脈雅典娜。23，13，建議心臟情況，急性心肌梗塞或最近心肌梗塞的歷史(病前3個月內(nèi))急

12、性缺血性中風和急性心肌梗塞可能成為并發(fā)癥。首先，對腦梗死的靜脈artiflase治療，插入皮膚冠狀動脈形成斯廷法利斯湖(IIa推薦，c級證據(jù))，如果最近(3月內(nèi))心梗塞為NSTEMI，則阿蒂酶溶栓是合理的(建議ii級a；c級證據(jù))，如果芯是STEMI，包括右心房或下壁，那么artiflase溶栓是合理的(建議IIa級；c級證據(jù))，如果燈芯是STEMI，包括左心，那么雅典娜溶栓可能是合理的(建議IIb級；c級證據(jù)).24，13類，心臟情況建議，左室血栓急性重癥缺血性中風可能發(fā)生嚴重障礙，左室或左房血栓已知，靜脈適形治療(b類建議，c類證據(jù))中度中風患者可能仍有輕微障礙，如果已知左室或左房血栓，則

13、靜脈適形治療的凈收益不確定(b類建議，)重癥急性缺血性腦卒中患者可能伴有嚴重的障礙和乳頭纖維瘤，可以考慮靜脈artiflase治療(b型推薦，c型，證據(jù))。25，13，建議心臟情況，心包炎重癥缺血性中風可能伴有嚴重障礙等級急性心包炎，可以進行靜脈articlase治療(b型推薦，c型，證據(jù))。需要心臟病學緊急咨詢。嚴重缺血性中風的情況可能會有輕微障礙，急性心包炎，靜脈溶栓治療的好處不明顯(b型推薦，c型，證據(jù))，感染性心內(nèi)膜炎急性缺血性中風患者如果伴有感染性心內(nèi)膜炎，則不建議靜脈溶栓藥，可能增加顱內(nèi)出血風的危險(III型推薦，c型，證據(jù))，26，伴有心房顫動，心房顫動是心因性中風最常見的原因，

14、容易導致嚴重中風，自發(fā)性出血轉化風險高。心房顫動或心源性腦卒中未發(fā)現(xiàn)為rt-PA靜脈溶栓后顱內(nèi)出血轉移的獨立危險因素，未排除約20名心房顫動患者為標準。在St-3中，有心房顫動的人最多30人，有心房顫動的患者接受rt-PA靜脈溶栓，至少比有心房顫動的人受益更多。27、心房顫動不影響急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療的長期療效，對心房顫動患者進行靜脈溶栓的顱內(nèi)出血和死亡危險高于鄭智薰心房顫動患者。但是心房顫動不是溶栓后死亡的獨立危險因素，不會增加癥狀性顱內(nèi)出血的危險，住院時NIHSS評分高、收縮低，可能是心房顫動患者靜脈溶栓治療預后不良或有死亡的危險。28，特點：癥狀重，效果差，預后差，容易出血改

15、變，目前尚無證據(jù)支持：心因性中風是溶栓禁止證，在指南中心因性中風不是溶栓禁止證。要根據(jù)適應癥或禁食癥挑選患者，權衡利弊。-時間窗是一個因子，基礎狀態(tài)-臨床狀態(tài)：太嚴重了？NIHSS25分(不溶性)-神經(jīng)影像：早期大面積梗死的征象？CT低密度范圍大于1/3大腦半球(不溶性)的患者溶栓檢查原則：嚴格、慎重、完全溝通，建議在29、14、3個月內(nèi)進行顱內(nèi)/脊髓手術史，3個月內(nèi)對顱內(nèi)或脊髓手術史的患者進行靜脈atera治療，目前沒有a級或b級證據(jù)。但是，手術部位出血會引起中風患者致命的神經(jīng)功能副作用，因此，可以減少靜脈雅典娜給神經(jīng)功能改善的好處。因此，急性缺血性中風，在3個月內(nèi)有顱內(nèi)/脊髓手術史的患者，

16、靜脈雅典娜酶治療可能有害(類別III推薦，c級證據(jù))，最近與顱內(nèi)或脊髓手術史一起，向有大血管阻塞的中風患者推薦機械栓劑。30，15，3個月缺血性腦卒中史推薦書，急性缺血性腦卒中患者近3個月缺血性腦卒中史，使用靜脈artiflase治療可能有害(III，b，b，a，b等)癥狀性出血的風險增加，與死亡率的障礙率有關，但目前血栓溶解度要權衡潛在的危險和患者溶栓治療的好處，然后做出判斷。(I級證據(jù)，c級證據(jù))，31，16，21日內(nèi)內(nèi)臟活動性出血或消化道/尿路出血史推薦，目前文獻報告靜脈雅典娜治療在過去胃腸/尿路出血患者中比較安全，因此(ii b級推薦，c級證據(jù))，如果患者在胃腸腫瘤或最近21天內(nèi)出血，7天內(nèi)非壓迫部位的動脈穿通史