抗心律失常藥

1、抗心律失常藥,俞月萍 645372,教學目標,掌握抗心律失常藥的分類、代表藥和抗心律失常藥的基本作用。 掌握利多卡因、胺碘酮的作用、臨床應用及不良反應。 熟悉普萘洛爾、維拉帕米、普魯帕酮抗心律失常作用、臨床應用及不良反應。 了解奎尼丁、普魯卡因胺的作用特點與臨床應用。,抗心律失常藥,心律失常，cardiac arrhythmia（心動頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度） 緩慢型（竇性心動過緩、房室傳導阻滯，常用阿托品、異丙腎上腺素） 快速型（房性早搏、房性心動過速、心房纖顫、心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速、室性早搏、心室顫動等）,心肌細胞膜電位,心律失常的形成機制,1. 自律性增高 原因：竇房結(jié)功

2、能降低或潛在起搏自律性增高 非自律細胞如心室肌細胞缺血缺氧時出現(xiàn)自律性 2. 后除極與觸發(fā)活動 后除極：動作電位中繼0相除極后發(fā)生的除極 特點：頻率快，振幅較小，膜電位不穩(wěn)定，呈振蕩性波動，引起觸發(fā)活動 觸發(fā)活動：由后除極所導致的異常沖動的發(fā)放，由前一個沖動所觸發(fā),心律失常的形成機制,3. 折返 折返激動：一次沖動下傳后，又可沿環(huán)行通路返回到起源的部位，并再次激動 單次折返期前收縮 連續(xù)折返心動過速，撲動或顫動,心律失常的形成機制,產(chǎn)生折返條件： 解剖或生理學環(huán)形通路 單向傳導阻滯 回路傳導的時間足夠長，折回的沖動落在原已興奮心肌的不應期之外 相鄰細胞有效不應期ERP不均一,抗心律失常藥的基本

3、作用,1降低自律性 2. 減少后除極與觸發(fā)活動 3. 消除折返 加快傳導，取消單向傳導阻滯，終止折返 減慢傳導，單向傳導阻滯變?yōu)殡p向傳導阻滯，終止折返 絕對延長ERP 相對延長ERP 提高鄰近心肌細胞ERP的均一性,抗心律失常藥分類,常用抗心律失常藥,類 鈉通道阻滯藥奎尼?。╭uinidine） 藥理作用 1降低自律性 抑制Na+內(nèi)流，降低心房、心室和浦肯野纖維的自律性。 2減慢傳導速度 抑制0期Na+內(nèi)流，降低心房、心室、普肯耶纖維的0相上升速率和振幅，減慢傳導速度，變單向傳導阻滯為雙向阻滯，取消折返。 3延長不應期 抑制K+外流，延長心房、心室、浦肯野纖維的ERP和APD，以ERP的延長更

4、為明顯，從而有利于消除折返。 4負性肌力作用 與減少Ca2+內(nèi)流有關。,奎尼?。╭uinidine）,臨床應用：用于心房顫動、心房撲動的復律或電轉(zhuǎn)律后防止復發(fā)。 不良反應 ： 1胃腸道反應 厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等。 2金雞納反應 表現(xiàn)為耳鳴、眩暈、頭痛、惡心、視力模糊等。 3心臟毒性 治療濃度時減慢心室內(nèi)傳導，高濃度可致竇房傳 導阻滯、房室傳導阻滯等。偶見“奎尼丁暈厥” 。 4. 過敏反應 禁忌證：肝腎功能不全、嚴重房室傳導阻滯、心動過緩、低血壓、強心苷中毒患者禁用。,普魯卡因胺（procainamide）,作用弱于奎尼丁， 對室性心律失常療效較好。主要用于室性心律失常（早搏、心動過速等），

5、快速靜脈給藥危急病例。 長期應用可出現(xiàn)胃腸道反應、系統(tǒng)性紅斑狼瘡綜合征、高濃度靜脈注射可致竇性心動過緩，房室傳導阻滯等。,利多卡因（lidocaine）,藥理作用 1、降低自律性（抑制4相Na+ 內(nèi)流，促進K+外流，4相坡度降低 ，室顫閾提高） 2、改變傳導 治療量對心室傳導無影響，高濃度或細胞外高K+減慢傳導，使單向傳導阻滯變雙向傳導阻滯，消除折返； 細胞外K+低時促K+外流致超極化，加快傳導，改善單向傳導阻滯，消除折返。 3、相對延長ERP 促進K+外流，縮短APD和ERP,相對延長ERP ，有利于消除折返。,利多卡因（lidocaine）,臨床應用： 主要用于各種原因引起的室性心律失常，

6、尤其適用于急性心肌梗死引起的室性期前收縮、室性心動過速及心室顫動。 不良反應： 毒性較小。 過量可致低血壓、房室傳導阻滯、心臟停搏等。 度以上房室傳導阻滯及對本藥有過敏者禁用。,苯妥英鈉（phenytoin sodium）,藥理作用同利多卡因，輕抑Na+，促K+ 1、降低自律性 2、相對延長ERP 3、加快房室結(jié)傳導（對抗強心苷中毒傳導阻滯） 臨床應用 1、室性心律失常 心肌梗死、心臟手術、麻醉、電復律等引起的室性心律失常，療效不如利多卡因； 強心苷中毒引起的室性心律失常，常作為首選藥。 2、其它：抗癲癇、治療外周神經(jīng)炎,苯妥英鈉（phenytoin sodium）,不良反應及應用注意事項 口

7、服可見惡心、嘔吐、嗜睡等反應。 注射劑為強堿性（pH為10.4），刺激性強，宜用注射用水稀釋后緩慢靜脈注射， 靜注過快可出現(xiàn)低血壓、心動過緩、房室傳導阻滯，甚至心跳驟停、呼吸抑制。 本藥為藥酶誘導劑，與奎尼丁、美西律、利多卡因合用可加速這些藥代謝而降低療效。 孕婦、竇性心動過緩、度以上房室傳導阻滯者禁用。,美西律（mexiletine）,特點： 1.化學結(jié)構(gòu)與藥理作用均與利多卡因相似，且口服有效，作用持久。 2.可用于各種室性心率失常，常用于維持利多卡因的療效。 3.不良反應較輕，有惡心、嘔吐等。,普羅帕酮（propafenone）,藥理作用與臨床應用 重度阻滯Na+內(nèi)流，可降低自律性、減慢傳

8、導、 延長ERP，輕度阻斷受體和Ca2+通道。主要用于室性和室上性心律失常（早搏、心動過速）。 不良反應及注意事項 1、消化道反應：惡心、嘔吐、味覺改變 2、心血管：竇性心動過緩、房室傳導阻滯、低血壓等 3、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導阻滯、支氣管哮喘或慢性肺部疾病禁用,普萘洛爾（propranolol）,藥理作用 1、降低自律性（竇房結(jié)、心房傳導纖維、浦肯野纖維）降低兒茶酚胺所致晚后除極 2、減慢傳導 治療量：無作用 高濃度：減慢房室結(jié)及浦肯野纖維傳導（膜穩(wěn)定） 3、ERP：浦肯野纖維（治療量APD和ERP縮短，相對延長ERP，高濃度則絕對延長ERP ）,普萘洛爾（propranolol）,臨

9、床應用(室上性為主) 1、竇性心動過速（運動、情緒激動、甲亢、受體亢進） 2、室上性心律失常（房撲，房顫，陣發(fā)性室上性心動過速） 3、心肌梗死（減少心律失常發(fā)生，縮小梗死范圍） 不良反應及應用注意事項 1、可引起竇性心動過緩、房室傳導阻滯、低血壓、心力衰竭和哮喘等。 2、長期應用對脂質(zhì)代謝和糖代謝有不良影響，故高脂血癥、糖尿病患者應慎用。 3、突然停藥可產(chǎn)生反跳現(xiàn)象。,胺碘酮（amiodarone）,藥理作用：抑制多種離子通道：K+（主）、Na+、Ca2+ 通道，阻斷、受體 1、降低自律性：竇房結(jié)、浦肯野纖維 2、減慢傳導：房室結(jié)、浦肯野纖維（Na+、K+通道） 3、延長APD和ERP：心房和

10、浦肯野纖維（阻K+通道） ，消除折返。 4、阻斷、受體（非競爭性），松弛血管平滑肌，擴冠脈，減少心肌耗氧量,胺碘酮（amiodarone）,臨床應用 廣譜抗心律失常：室性、室上性（房顫，房撲，室上性、 室性心動過速）都有效 不良反應與注意事項 1、心血管反應：心動過緩，房室傳導阻滯。 2、消化道反應：惡心、嘔吐、肝功能異常。 3、角膜微粒沉著（停藥可恢復）。 4、甲狀腺功能亢進或低下（含碘）、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化。碘過敏、房室傳導阻滯者禁用 。不宜大劑量長期應用。,維拉帕米（verapamil）,藥理作用 1、降低自律性：阻滯Ca2+通道，降低竇房結(jié)、房室結(jié)自律性，減少后除極和觸發(fā)活動。 2、

11、減慢傳導竇房結(jié)、房室結(jié) 傳導速度。 3、延長ERP（竇房結(jié)，房室結(jié) ），消除折返。,維拉帕米（verapamil）,臨床應用 1、室上性心動過速。為治療陣發(fā)性室上性心動過速首選藥。 2、對房性心動過速、房顫、房撲，可減慢房室傳導，控制心室率。 慎用或禁用 病態(tài)竇房結(jié)綜合征、嚴重房室傳導阻滯，心衰患者禁用。 心源性休克 禁用。 老年人、腎功能不良 慎用。,抗心律失常藥的臨床用藥原則,用藥原則 1、先單用，后聯(lián)合用藥 2、以最小劑量取得滿意療效 3、先降低危險性，后緩解癥狀 4、注意藥物的不良反應及致心律失常作用,1、竇性心動過速：受體阻斷。 2、房性早搏： 受體阻斷藥、維拉帕米、胺碘酮。 3、心房撲動、心房顫動：轉(zhuǎn)律用胺碘酮注射劑、普羅帕酮注射劑；減慢心室率用受體阻斷藥、強心苷。 4、陣發(fā)性室上性心動過速：急性發(fā)作（維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮）。 5、室性早搏： 受體阻斷藥、美西律、胺碘酮。 心肌梗死急性期： 受體阻斷藥、胺碘酮。 6、陣發(fā)性室性心動過速：普羅帕酮注射劑、胺碘酮等。 7、心室纖顫：胺碘酮、 受體阻斷藥。利多卡因已少用。,抗心律失常藥的臨床用藥原則,心律失常的治療,心律失常的治療方式有藥物治療和非藥物治療兩種。藥物治療在抗心律失常方面發(fā)揮了重要作用，目前應用的抗心律失常藥物中，有些能迅速終止心律失常的發(fā)作；有些能