發(fā)熱的辨證論治#專業(yè)知識

1、發(fā)熱的辨證論治,福建中醫(yī)藥大學(xué) 陳錦芳,1,專業(yè)精制版,發(fā)熱的原因很多，臨床上一般分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱兩大類。 臨床上以感染性發(fā)熱為多見，如各種病原體所致的急、慢性全身性感染，或急、慢性局部感染。非感染性發(fā)熱診斷有時比較困難，常伴見于各種疾病。,2,專業(yè)精制版,發(fā)熱常以持續(xù)的時間、發(fā)熱的緩急、熱勢的變化(熱型)和伴隨癥狀（如惡寒、皮疹、淋巴結(jié)腫大、感染部位的炎癥）等作為診斷的重要依據(jù)。 中醫(yī)對發(fā)熱的辨證施治有著豐富的經(jīng)驗，從發(fā)熱的不同證型，判斷其病之淺深、病情之輕重、預(yù)后之好壞、等等。,3,專業(yè)精制版,發(fā)熱惡寒并見：邪在肺衛(wèi)的征象。 寒熱往來：邪郁半表半里。 壯熱不惡寒反惡熱：邪正劇爭

2、，里熱熾盛。 日晡潮熱：熱結(jié)腸腑、下焦蓄血。 身熱不揚：濕熱內(nèi)郁，濕蘊熱蒸的表現(xiàn)。,4,專業(yè)精制版,身熱肢厥：見于熱陷心包證。 發(fā)熱夜甚：為熱灼營陰，或熱瘀膠結(jié)證。 夜熱早涼：為余邪留伏陰分的征象。 低熱或手足心熱甚于手足背：為肝腎陰虛，邪少虛多，多見于溫病后期。,5,專業(yè)精制版,中醫(yī)認為，發(fā)熱是人體正氣驅(qū)邪的表現(xiàn)。在病變的不同階段，人體正氣(氣血津液陰陽)的耗損是不同的，祛邪的能力不同,也就有不同的臨床表現(xiàn)。 不同時期的發(fā)熱機理，往往是疾病的主要病理，歷代醫(yī)家在認識和治療外感熱病中積累了豐富的臨床經(jīng)驗。,6,專業(yè)精制版,中醫(yī)治療發(fā)熱的方法，絕大部分以溫病的治法為指導(dǎo)，根據(jù)疾病的不同病因、病性

3、、病程階段，選擇相應(yīng)的治療方法。 有許多臨床報道，運用溫病的辨證論治理論治療各種西醫(yī)所謂的原因不明的發(fā)熱證，包括新病和久病，均取得明顯的效果。,7,專業(yè)精制版,一、發(fā)汗退熱法 發(fā)汗退熱法適用于外感邪氣所致的發(fā)熱，即治療病在表的發(fā)熱(稱為表熱)。 通過發(fā)汗來疏散表熱，又稱為 “疏表法” 或 “解表法”，是臨床上最為常用退熱法。,8,專業(yè)精制版,外邪種類不一，性質(zhì)不同，不同邪氣導(dǎo)致的發(fā)熱，應(yīng)用發(fā)汗解表的方法不同。 也就是說，發(fā)汗僅是一個基本法則，具體應(yīng)用上必須診斷是哪一種外邪，然后選用哪一類方劑。,9,專業(yè)精制版,1、辛散表邪 辛溫發(fā)汗劑：如麻黃湯、香蘇飲； 辛涼發(fā)汗劑：如銀翹散、桑菊飲； 在溫病

4、中，運用這類方劑并非單純用辛溫或辛涼性質(zhì)的發(fā)汗藥，而是配合宣肺、疏泄、清頭目等藥物在內(nèi)。,10,專業(yè)精制版,辛溫發(fā)汗法：具有辛味發(fā)汗作用的且其性屬溫的藥物組成的方劑，取其發(fā)汗中有祛寒的功效，以祛除風(fēng)寒邪氣的解表法。 辛涼發(fā)汗法：具有辛味疏泄作用的且其性屬涼性的藥物組成的方劑，取其發(fā)汗中有清熱的功效，以祛除風(fēng)熱邪氣的解表法。,11,專業(yè)精制版,葉天士稱“辛勝則汗”，微微汗出，以疏通表氣，促使“邪隨汗并”而外解 。 溫病初起，在辛散表邪的同時，常配合解毒、和胃的藥物，針對溫邪“從口鼻入”，肺胃受邪的特點，一方面能及時清解熱毒，另一方面能調(diào)和胃腸功能，以減少胃腸道的不良反應(yīng)。,12,專業(yè)精制版,2、

5、解表清暑 代表方劑：新加香薷飲 夏月感受暑濕蘊阻于內(nèi)，復(fù)感寒邪襲表，癥見惡寒發(fā)熱、頭痛、身形拘急、無汗、口渴、心煩等表寒里熱證，以辛溫芳化清涼之品，外解肌表之寒束，清化在里之暑濕。,13,專業(yè)精制版,香薷辛溫發(fā)汗以散寒、芳化表濕、并能寬中理氣；扁豆花健脾利濕、滌暑透邪；厚樸苦溫燥濕；銀花、連翹辛涼清解、輕清泄熱。 若濕邪較甚者，可加藿香、佩蘭等；若暑熱較甚者，可加荷葉、青蒿、西瓜翠衣等。,14,專業(yè)精制版,3、宣表化濕 代表方劑：藿樸夏苓湯 濕熱病邪侵襲衛(wèi)表，癥見惡寒微熱、頭重如裹、身重肢倦、胸脘痞悶、苔白膩等，以芳香辛散、燥濕理氣藥物來疏表透衛(wèi)、宣化表里濕邪。,15,專業(yè)精制版,藿香、淡豆豉

6、辛散疏表； 蔻仁、厚樸、半夏芳香化濁、燥濕理氣； 杏仁宣肺疏表，“氣化濕亦化”； 配以豬苓、赤苓、薏苡仁、澤瀉淡滲利濕泄熱，給里濕以出路；,16,專業(yè)精制版,4、疏衛(wèi)潤燥 代表方劑：桑杏湯 燥熱病邪傷于肺衛(wèi)，癥見發(fā)熱、咳嗽少痰、咽干喉痛、鼻干唇燥、頭痛、舌邊尖紅、苔薄白欠潤等，以辛宣涼潤之品，解除衛(wèi)表燥熱之邪。,17,專業(yè)精制版,桑葉、豆豉：輕宣透熱解表； 杏仁、貝母：宣肺止咳； 梔皮：清上焦邪熱； 沙參、梨皮：生津潤燥； 共奏疏表潤燥之效，符合“溫者宜涼、燥者宜潤”的原則。,18,專業(yè)精制版,綜上所述，外邪中風(fēng)熱、暑熱、濕熱、燥熱、風(fēng)寒等均可引起發(fā)熱，雖然邪之性質(zhì)和臨床表現(xiàn)不同，用藥有所區(qū)別

7、，因其同屬表證發(fā)熱，故治療原則仍為解表發(fā)汗為法；,19,專業(yè)精制版,注意：溫病表證之汗解，是指疏泄腠理，解除在表的郁滯，以不發(fā)汗的方法達到汗解的目的；具體用藥均不離開辛溫和辛涼兩大法則的“隨證變法”。,20,專業(yè)精制版,5、辛涼解表合清熱解毒 因溫邪變化最多，常郁而化毒，熱毒壅結(jié)，能引起多種伴有發(fā)熱的病證，如痄腮（耳前耳后漫腫疼痛)、乳蛾(咽喉紅腫、咽飲梗痛)、赤眼（目紅、迎風(fēng)流淚)、牙癰(牙齦腫痛化膿)等，都有不同程度的發(fā)熱。,21,專業(yè)精制版,溫毒初起，治療常采用辛涼解表配合清熱解毒的方法來表里雙解內(nèi)郁的熱毒。 如，痄腮治以普濟消毒飲加減，乳蛾治以甘桔射干湯加減，赤眼、牙癰治以翹荷湯、瀉黃

8、散加減等。,22,專業(yè)精制版,于此可見，治療外感熱病初起，掌握發(fā)汗退熱的原則，再根據(jù)具體病情靈活加減運用，是一個重點解決的問題。 假如見到感冒不分風(fēng)寒和風(fēng)熱，選擇方劑也不分辛溫和辛涼，或者把某些成藥當(dāng)作特效藥，顯然是不對的。,23,專業(yè)精制版,凡是外邪引起的發(fā)熱表證，初起均有惡寒，即使熱勢甚熾，仍然怕見風(fēng)寒，不欲揭去衣被，此時治以發(fā)汗為主。 臨床上不可見熱就清熱；邪在表時，如果用清涼抑遏，反使表邪不易透達而傳里。,24,專業(yè)精制版,內(nèi)經(jīng)曰：“體若燔炭，汗出而散”。必須注意,發(fā)汗能損傷津液，并且過分發(fā)汗能使汗出不止，造成亡陽等不良后果。 發(fā)汗法應(yīng)用時，一方面應(yīng)掌握適當(dāng)劑量，一方面必須考慮患者的體

9、質(zhì)。,25,專業(yè)精制版,醫(yī)學(xué)心悟論汗法，提出了對當(dāng)汗不汗,不當(dāng)汗而汗，當(dāng)汗不可汗，以及汗不得法等見解，說得相當(dāng)具體，可資參考。,26,專業(yè)精制版,二、調(diào)和營衛(wèi)退熱法 調(diào)和營衛(wèi)是傷寒論治療傷風(fēng)發(fā)熱的一種方法。 衛(wèi)表受了風(fēng)邪，癥見發(fā)熱、鼻塞、自汗出等,形成衛(wèi)強營弱的現(xiàn)象。在這種情況下，必須把發(fā)病的主因風(fēng)邪祛除，才能營衛(wèi)和諧，所以調(diào)和營衛(wèi)的目的實際上也是在于解表。,27,專業(yè)精制版,代表方劑：桂枝湯 傷寒論強調(diào)，服藥后須喝熱稀粥和蓋被安臥，助其出汗祛邪，適宜于體弱邪輕的太陽中風(fēng)之證。 桂枝祛風(fēng)，白芍和血，生姜發(fā)表，紅棗補中,攻補兩兩結(jié)合，與發(fā)汗劑的專仗發(fā)汗退熱顯然不同，是用調(diào)和營衛(wèi)增強機體機能來祛邪

10、外出。,28,專業(yè)精制版,難經(jīng)曰：“心者血，肺者氣，血為營，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之營衛(wèi)，通行經(jīng)絡(luò)，營周于外?！睜I衛(wèi)調(diào)和，腠理疏達，表氣調(diào)達，表邪亦解。 如果對一般傷風(fēng)發(fā)熱證，放棄發(fā)汗而強調(diào)調(diào)和營衛(wèi)，也是不恰當(dāng)?shù)摹?29,專業(yè)精制版,正因為桂枝湯的祛風(fēng)退熱不同于一般的發(fā)汗劑，所以不適應(yīng)于外感無汗的表實證，同時用量也要適當(dāng)配合。 桂枝湯原方桂枝和白芍的分量相等，假使桂枝重于白芍或白芍重于桂枝，便成為桂枝加桂湯及桂枝加芍藥湯，均能變更其作用。,30,專業(yè)精制版,也因為桂枝湯主要功能在于調(diào)和營衛(wèi)，故經(jīng)過加味以后如小建中湯等，并可以治療虛弱癥候，這是突出的一點。 對偏陽氣虛弱，平時畏冷，疲勞后微有低熱的

11、患者，依據(jù)“勞者溫之”的治則，常用桂枝湯酌減桂枝用量，加入黨參或黃芪或當(dāng)歸之類，效果良好。,31,專業(yè)精制版,外感發(fā)熱，汗出不解，病邪傳里，癥見：壯熱不惡寒，反惡熱，伴口渴引飲，汗出，舌苔薄黃，脈數(shù)等，這時候不能再用發(fā)汗，汗后有陽亢陰竭的危險；也不可早用養(yǎng)陰，防止陰遏陽伏之變。,32,專業(yè)精制版,三、清氣退熱法 清氣退法主要運用于里熱熾盛者。 由于氣分無形邪熱所在的部位、病勢淺深、病邪性質(zhì)各有不同，清氣法又可分為輕清宣氣、辛寒清氣、清熱瀉火的不同。,33,專業(yè)精制版,1、輕清宣氣 代表方劑：梔子豉湯 適用于溫邪初入氣分，或里熱漸退而余熱內(nèi)擾，熱勢不甚而氣失宣暢者，癥見身熱微渴、心中懊儂不舒、舌

12、苔薄黃、脈數(shù)，以性質(zhì)輕清之品宣暢氣機，透熱外達。,34,專業(yè)精制版,梔子：清三焦邪熱； 淡豆豉：宣發(fā)郁熱、透邪外達、兼以除煩，使內(nèi)郁之邪熱外透而熱解。,35,專業(yè)精制版,2、辛寒清氣 代表方劑：白虎湯 適用于里熱熾盛，蒸迫內(nèi)外，病邪有外達之勢者，癥見壯熱、煩渴、大汗、脈洪大者，以大辛大寒之品大清氣分亢盛邪熱，既直折陽明無形大熱，又宣透里熱于外，使肺胃邪熱皆解。,36,專業(yè)精制版,石膏：大辛大寒清泄氣熱，因勢利導(dǎo)，透熱外達； 知母：苦寒而性潤，配合石膏，增強清熱止渴除煩之力； 生甘草：瀉火解毒，調(diào)和諸藥，配粳米保養(yǎng)胃氣。,37,專業(yè)精制版,白虎湯雖然不是解表劑，服后自然地汗液暢泄，熱隨汗解。本方

13、一方面使熱邪從肌表緩緩?fù)感?，一方面保存津液?白虎湯能清泄肺胃熱熾，在傷寒和溫病過程中，這種退熱法是最常見。,38,專業(yè)精制版,3、清熱瀉火 代表方劑：黃芩湯、黃連解毒湯 適用于邪熱內(nèi)蘊、郁而化火，癥見身熱口渴、煩躁不安、口渴咽干、小便黃赤、舌紅苔黃,脈數(shù)，以苦寒清熱解毒之品直清三焦里熱，瀉火解毒。,39,專業(yè)精制版,黃芩：苦寒瀉火、直清里熱; 芍藥、甘草：酸甘化陰以生津液，使清熱解毒而不傷陰； 臨床上，加黃連加強清熱解毒的力量，加玄參養(yǎng)陰解毒，淡豆豉發(fā)郁熱，透邪外達。,40,專業(yè)精制版,甘寒和苦寒的性質(zhì)的藥物作用不同，所以使用時必須分辨，尤其在發(fā)熱初期，不宜早用芩、連之類。 甘寒能使邪從汗解

14、，苦寒則使邪從下泄； 甘寒主清肺胃之熱，苦寒則瀉三焦之火； 甘寒能生津，苦寒反從燥化行液。,41,專業(yè)精制版,四、通便退熱法 通便退熱法主要用于熱結(jié)腸腑者。 外邪傳入中焦，胃中熱盛勢必消耗津液，導(dǎo)致腸中干燥，大便秘結(jié)。此時非但發(fā)熱不退,而且熱勢蒸蒸，有增無減，日晡更甚，嚴重者出現(xiàn)煩躁不寧，神昏譫語，舌苔黃糙或生芒刺，治宜下法通便，以大承氣湯為主方。,42,專業(yè)精制版,溫病條辨引用了大、小承氣和調(diào)胃承氣湯外，特別訂立了增液湯，認為陰液大虛不能用承氣湯的時候，當(dāng)寓瀉于補，急予增水以行舟。并指出陽明病下證有3法：熱結(jié)液干，用大承氣湯；熱結(jié)旁流，用調(diào)胃承氣湯；液干熱少，用增液湯。,43,專業(yè)精制版,用

15、增液湯者有明顯的陰液虧虛，機體失養(yǎng)的表現(xiàn)，無腹部痞滿硬痛的現(xiàn)象。若有腹硬滿疼痛，又見唇焦口燥等陰傷甚者，用增液承氣湯。 溫病條辨五加減承氣湯：宣白承氣湯、導(dǎo)赤承氣湯、牛黃承氣湯、新加黃龍湯、增液承氣湯，體現(xiàn)了通腑泄熱的靈活應(yīng)用。,44,專業(yè)精制版,吳氏以大黃、枳實、芒硝、厚樸、生地、玄參、麥冬為基本藥，結(jié)合黃連、半夏、瓜蔞、丹皮、知母、當(dāng)歸、牛黃丸，隨機應(yīng)變，給予后人很大的啟發(fā)。,45,專業(yè)精制版,通便是退熱的重要治法之一，在一般發(fā)熱證上，可以結(jié)合其他治法使用。 臨床上最常用涼膈散，因其具有清熱和通便雙重作用，對一般比較嚴重的發(fā)熱兼便秘患者，有相當(dāng)療效。輕淺的表邪傳里的發(fā)熱證,見到大便困難，也

16、應(yīng)考慮到后果，先與瓜蔞之類潤腸，可以減少熱盛傷陰。,46,專業(yè)精制版,發(fā)熱證用通便法，目的是使通便后退熱，給邪熱以出路，同時還兼有清熱、解毒、護陰、生津等作用，與一般通便不同，應(yīng)慎重選用。 至于熱邪夾濕、內(nèi)蘊腸腑，癥見脘腹脹滿、大便溏而不爽、苔膩脈緩，則需要輕法頻下的治法，方選枳實導(dǎo)滯湯。,47,專業(yè)精制版,前人有“傷寒下不嫌遲，溫病下不嫌早”之說。溫病易于傷陰，傳變迅速，祛邪為第一要務(wù),要趁正氣未虛攻下逐邪，借通下給邪熱以出路。事實上，不論那一性質(zhì)的邪氣入中焦以后，都能化熱傷津，致使便秘，因便秘而熱勢更盛，故都以通便泄熱為主要治法。,48,專業(yè)精制版,五、和解退熱法 所謂和解，是和其里而解其

17、表，和其里不使邪再內(nèi)犯，解其表仍使邪從外出，含有安內(nèi)攘外的意義，目的還在于祛邪。 適用于邪郁少陽、邪伏膜原、邪留三焦的半表半里證。,49,專業(yè)精制版,1、清泄少陽 代表方劑：小柴胡湯 邪在少陽，癥見寒熱往來、口苦喜嘔、胸脅痞滿、煩渴溲赤、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等。以輕清疏泄之品和解少陽樞機，以泄少陽之邪熱。,50,專業(yè)精制版,柴胡、黃芩：清熱透邪； 半夏、生姜：調(diào)和胃氣，降逆止嘔； 人參、甘草、大棗：益氣和中，扶正祛邪。 這一方法不僅用于外感發(fā)熱，內(nèi)傷雜癥出現(xiàn)不規(guī)則的寒熱往來，也能用來加減。,51,專業(yè)精制版,2、分消走泄 代表方劑：溫膽湯 邪留三焦，氣化失司所致的痰熱濕濁阻遏證候，癥見寒熱起伏、汗

18、出不解、胸痞腹脹、尿短、苔膩等，以辛開苦降之品宣展氣機，清化三焦氣分痰熱或濕熱。,52,專業(yè)精制版,竹茹、半夏：燥濕化痰； 陳皮、枳殼：行氣降逆； 甘草：健胃和中。 或以葉天士所說的杏、樸、苓之類為基本藥物，隨證加減。,53,專業(yè)精制版,3、開達膜原 代表方劑：達原飲、雷氏宣透膜原法 濕熱穢濁之邪郁閉膜原，癥見寒甚熱微、脘痞腹脹、身痛肢重、舌紅絳或紫絳、苔白厚如積粉等，以辛通苦燥之品疏利透達濕濁之邪。,54,專業(yè)精制版,厚樸、檳榔、草果：芳香辟穢，苦溫燥濕,辛開行氣，直達膜原，開泄透達盤踞之濕濁；輔以藿香、半夏、生姜增強化濁燥濕,開達濕濁之力；佐以黃芩清泄?jié)裰兄疅幔桓什轂楹椭兄谩?55,專業(yè)

19、精制版,六、清化退熱法 清化退熱法用于濕熱證。 濕為陰邪，熱為陽邪，陰陽合邪，一經(jīng)結(jié)合膠滯不解，病勢纏綿，臨床以身熱不揚為發(fā)熱特點。臨床上常見持續(xù)發(fā)熱不退，治療時往往如剝蕉抽繭，反復(fù)無常。,56,專業(yè)精制版,濕溫發(fā)熱的特征：身熱不揚，午后熱顯，伴見頭痛、心煩等熱證，胸悶、惡心、苔膩等濕證，又有口干不欲飲，飲亦不多，且喜熱湯等矛盾現(xiàn)象，嚴重的可出現(xiàn)神昏、時清時昧，似清似昧的濕蒙心包等癥狀，不同于純熱證的狂躁不安。,57,專業(yè)精制版,治療濕溫必須清熱化濕兼顧，考慮熱邪偏勝或濕邪偏勝，斟酌輕重而用藥，同時結(jié)合宣透、舒郁、淡滲、緩瀉等方法，來分解病勢。,58,專業(yè)精制版,1、宣氣化濕 代表方劑：三仁湯

20、 濕溫初起，邪遏衛(wèi)氣，癥見身熱不揚、午后熱甚、或微惡寒、汗出熱不解、胸悶脘痞、小便短少、舌苔白膩，脈濡緩，以芳化宣通之品疏通表里氣機，透化濕邪。,59,專業(yè)精制版,杏仁：輕宣肺氣； 蔻仁、厚樸、半夏：芳香化濁、燥濕理氣； 生苡仁、白通草、飛滑石：淡滲利濕； 竹葉：輕清宣透郁熱，清熱利濕。 具有開上、暢中、滲下的作用，能宣化表里之濕。,60,專業(yè)精制版,2、燥濕泄熱 代表方劑：王氏連樸飲、杏仁滑石湯 濕熱遏伏中焦，濕漸化熱，癥見身熱、汗出熱不解、口渴不多飲、脘痞腹脹、泛惡欲吐、舌苔黃膩，脈濡數(shù)，以辛開苦降之品疏通中焦氣機。,61,專業(yè)精制版,黃連、山梔：苦寒泄熱； 厚樸、半夏：辛溫燥濕； 菖蒲：

21、芳香開竅； 豆豉：透熱除煩； 蘆根：清熱生津止渴。 此寒溫同施，苦辛并進，分解中焦?jié)駸?，調(diào)整脾胃功能。,62,專業(yè)精制版,3、分利濕熱 代表方劑：茯苓皮湯 濕熱阻于下焦，膀胱氣化失司，癥見小便短少、甚則不通、熱蒸頭脹、渴不多飲、舌苔白膩等，以淡滲之品，促使?jié)駸釓男”愣狻?63,專業(yè)精制版,茯苓皮、生苡仁、豬苓、通草、淡竹葉利濕泄熱；大腹皮下氣利水，助小便通行。 諸藥合用，以使?jié)駶釓男”愣ァ?64,專業(yè)精制版,濕熱證的治療相當(dāng)復(fù)雜，以發(fā)熱為主證來說,不僅要從清化考慮，還應(yīng)該結(jié)合如何退熱，大概濕熱證清熱不難，化濕較難；如果不先化濕，很難使熱清解。 一般的濕熱證，主張清熱化濕并舉，并結(jié)合宣透氣機

22、。,65,專業(yè)精制版,濕熱證最忌見熱清熱，不僅熱不能清，反使?jié)裼郎?，造成纏綿的局勢。 吳鞠通醫(yī)案有化邪法，用豆豉、荊芥、青蒿、桔梗、杏仁、郁金、連翹、銀花，治身熱面赤、肢微冷、舌苔滿布、口反不渴；在芳化清解內(nèi)重用宣透，可以取效。,66,專業(yè)精制版,薛生白濕熱病篇指出：“濕熱證惡寒發(fā)熱，身重，關(guān)節(jié)疼痛，濕在肌肉，不為汗解，宜滑石、大豆黃卷、茯苓皮、蒼術(shù)皮、藿香、荷葉、通草、桔梗等味。不惡寒者去蒼術(shù)皮?！?67,專業(yè)精制版,薛氏又說：“濕熱證初起發(fā)熱，汗出胸悶，口渴舌白，濕伏中焦，宜藿香、蔻仁、杏仁、枳殼、桔梗、郁金、蒼術(shù)、厚樸、草果、半夏、菖蒲、佩蘭、六一散?！背浞终f明了清化是一種原因療法，使

23、用清化來退熱，必須結(jié)合具體癥狀；假如濕去熱留，或濕熱蘊結(jié)腸胃，或化熱而傷陰耗血，治法也應(yīng)隨之變化。,68,專業(yè)精制版,七、清營解毒退熱法 外邪傳入營分而致的發(fā)熱，必須用清營解毒法。清營和清氣是退熱中的兩個重要治法，應(yīng)用時機應(yīng)恰當(dāng)；若當(dāng)清氣而早用清營，反使邪郁不解；應(yīng)當(dāng)清營而仍用清氣，亦使邪熱燔灼滋變。,69,專業(yè)精制版,如何辨別邪入營分？最明顯的為舌尖紅，漸至舌質(zhì)俱絳，伴見心煩、神昏、出血和斑疹隱隱等； 常用方如清營湯、清宮湯，主治藥物如生地、玄參、麥冬、赤芍、丹皮、丹參、結(jié)合黃連、連翹、銀花、竹葉之類。,70,專業(yè)精制版,發(fā)斑、發(fā)疹由熱入營分引起，身熱不解、肌膚出現(xiàn)紅點紅斑，一般用銀翹散去豆

24、豉加丹皮、細生地、大青葉、倍玄參方以及化斑湯治療，嚴重的亦用犀角地黃湯。 吐血、衄血嚴重者用犀角地黃湯；神昏譫語者用紫雪丹、牛黃丸等。,71,專業(yè)精制版,必須指出，清營解毒并不專恃涼血，因為邪入營分大多由氣分傳入，已經(jīng)傳入營分之后猶可望其透熱轉(zhuǎn)氣，如果一派涼血清血，反使愈陷愈深；故化斑湯即在甘寒清胃劑內(nèi)加入血分藥，竹葉牛蒡湯亦從辛涼解表劑內(nèi)加入清泄血熱之品。,72,專業(yè)精制版,八、舒郁退熱法 郁證發(fā)熱，在原因以七情為主，在內(nèi)臟以肝膽兩經(jīng)為多。癥狀是午后低熱，或忽寒忽熱，或心情不舒暢即覺渾身轟熱，伴見急躁、惱怒、頭脹、耳鳴、睡眠多夢易醒，婦女月經(jīng)失調(diào)等證。,73,專業(yè)精制版,內(nèi)經(jīng)曰：“木郁則達之

25、”，治宜疏暢肝氣而散郁熱，用化肝煎加減。 因肝病而影響脾胃，兼有食呆、噯惡、大便不調(diào)等癥狀者，可用丹梔逍遙散。,74,專業(yè)精制版,郁證不一定發(fā)熱，但郁證出現(xiàn)發(fā)熱，大多病史較長，體力較弱，尤其發(fā)熱起伏不定，能使氣血暗枯，肌肉消瘦，婦女月經(jīng)閉經(jīng)，形似虛勞，而且亦能成為虛勞。此時既不宜苦寒瀉火，亦不宜滋膩峻補，當(dāng)用微苦泄熱，微辛理氣，涼潤以滋燥,宜通以散郁。,75,專業(yè)精制版,葉天士醫(yī)案里曾說：“五志過極皆火，但非六氣外來，芩、連之屬不能制伏，固當(dāng)柔緩以濡之，合乎肝為剛臟，濟之以柔，亦和法也?！币蚨?，葉氏對郁熱之證，常用生地、天冬、白芍、阿膠、女貞子、丹皮、郁金、薄荷梗、鉤藤、夏枯草、橘紅之類。,7

26、6,專業(yè)精制版,費伯雄有解郁合歡湯，用合歡花、郁金、當(dāng)歸、白芍、丹參、柴胡、薄荷、山梔、沉香、柏子仁、橘餅，治所欲不遂，郁極生火，身熱而躁，心煩意亂，系偏重于心肝兩經(jīng)；對郁證發(fā)熱，均有心得。,77,專業(yè)精制版,九、祛瘀退熱法 發(fā)熱出現(xiàn)狂亂證，而不是熱入心包，兼見小腹急結(jié)，小便自利,傷寒論稱為“蓄血”，用桃仁承氣湯，祛瘀退熱。,78,專業(yè)精制版,婦女患少陽證，寒熱往來，適值月經(jīng)來潮或經(jīng)行方凈，忽然譫語，脅部和臍腹部疼痛，稱為“熱入血室”，陶節(jié)庵以小柴胡湯加減，用柴胡、黃芩、半夏、生地、丹皮、桃仁、山楂、甘草。,79,專業(yè)精制版,這些伴有瘀血的發(fā)熱，不是單純的退熱藥所能收效，必須結(jié)合祛瘀。 嘗治數(shù)

27、例新產(chǎn)發(fā)熱患者，已經(jīng)用過多種退熱藥，神情極疲，又似昏糊，小腹結(jié)痛，診斷為瘀血未凈，用失笑散加味，隨下血塊甚多，熱退神情。,80,專業(yè)精制版,中醫(yī)對氣血在生理上十分重視，在病理上也極其注意氣郁和血瘀，認為氣郁和血瘀是疾病過程中的病理產(chǎn)物，但又可作為病因使臟腑組織器官機能障礙，產(chǎn)生多種疾患，發(fā)熱只是其中之一。,81,專業(yè)精制版,因而，在理氣和祛瘀的指導(dǎo)下來退熱，不僅屬于蓄血一類，凡是氣血阻滯（如外科腫瘍等）的發(fā)熱，亦慣用和營消散，不以清熱為主治。,82,專業(yè)精制版,十、消導(dǎo)退熱法 消導(dǎo)退熱法用于腸胃病，因飲食不節(jié)引起嘔吐或泄瀉，同時身熱隨起，用保和丸消運食滯，熱自低降。 又如痢疾發(fā)熱，多因腸有積滯

28、，用枳實導(dǎo)滯丸瀉下，熱亦隨解。如果不兼外邪均不用清疏退熱。,83,專業(yè)精制版,因瀉痢引起的發(fā)熱，一般不以發(fā)熱為主證，本病清除，熱亦自退。倘然久瀉久痢不止，不因外感而續(xù)增發(fā)熱，多數(shù)由于傷陰所致，不僅無須疏散，而且禁用消導(dǎo)，取阿膠連梅湯加減，用阿膠、黃連、烏梅、白芍、扁豆、葛根、甘草，效果良好。內(nèi)經(jīng)說：“下利身熱者死”，便是指這類癥候。,84,專業(yè)精制版,小兒疳積證，形體日瘦，面色不華，肚腹脹滿，最后亦起潮熱；主要由于飲食不慎，損傷腸胃，初起可用消導(dǎo)和中；既有發(fā)熱，即宜健運中佐以清熱，仿肥兒丸標本兼顧。 但小兒疳積至潮熱，多數(shù)由于營養(yǎng)不良，故口渴鬧肌，常欲引食，手足心灼熱，煩躁不安等；治宜健脾和胃

29、、養(yǎng)陰退虛熱。,85,專業(yè)精制版,因脾胃薄弱而營養(yǎng)缺乏，因虛火內(nèi)動而肌膚灼熱，非但不可再消導(dǎo)，也不能用苦寒。但臨床上，若疳積患兒復(fù)感外邪而發(fā)熱加重，可以在滋養(yǎng)的基礎(chǔ)上適當(dāng)配合辛寒或苦寒之品以退實熱； 總之，不能以消導(dǎo)和苦寒作為疳積發(fā)熱的主要治法，應(yīng)祛邪扶正配合，辨證施治。,86,專業(yè)精制版,十一、截瘧退熱法 瘧疾的發(fā)熱比較容易診斷，一日一發(fā)，或間日一發(fā)，或三日一發(fā)，均有規(guī)律。 發(fā)作時先有寒戰(zhàn)，然后壯熱，伴見頭痛、口渴、最后汗出熱清，癥狀亦為明顯。 一般用常山飲和七寶飲，療效很好。,87,專業(yè)精制版,前人關(guān)于發(fā)熱有定時，而熱型和癥狀不一致的，均包括在瘧疾之內(nèi)；如先熱后寒，寒多熱少和但熱不寒稱為風(fēng)

30、瘧、寒瘧和癉瘧,以及區(qū)別六經(jīng)瘧為太陽瘧、陽明瘧等；這些大多屬于類瘧，不是正瘧。故一般截瘧用常山、草果、檳榔等藥，類瘧多按證治療，有用桂枝湯、白虎湯加味的。,88,專業(yè)精制版,謙齋醫(yī)案以為治療瘧疾以達邪為主，同時亦應(yīng)注意正氣的強弱及不同的兼證；比如以常山飲、七寶飲為主方，正氣虛弱者可以加黨參、當(dāng)歸，寒重汗少表實者可以加羌活、防風(fēng)。,89,專業(yè)精制版,瘧疾反復(fù)發(fā)作者，有似寒熱往來，故一般亦在和解的原則上用小柴胡湯加減，如清脾飲、柴樸湯和桂枝黃芩湯，均用了柴胡、黃芩、半夏、甘草等藥物，但不能認為小柴胡湯就是截瘧的主方。,90,專業(yè)精制版,瘧者虐也，最易損傷氣血，特別表現(xiàn)在面色萎黃,四肢軟弱，也有寒熱停止，勞動后即復(fù)發(fā)，稱之為“勞瘧”，不可再用達邪，宜黨參、當(dāng)歸、首烏、鱉甲、煨姜、紅棗等，仿何人飲法補養(yǎng)氣血。 治療瘧疾有主法，有主方，有主藥，臨床上仍須辨證施治。,91,專業(yè)精制版,十二、滋補退熱法 用補法退熱，單從內(nèi)傷虛證發(fā)熱來說，可分三類，即陰虛、陽虛、血虛。 陰虛發(fā)熱：多在下午，自覺熱自肌骨之間蒸發(fā)而出，五心煩熱，盜汗，形體消瘦，脈象沉細而數(shù),常用方如清骨散。,92,專業(yè)精制版,陰虛發(fā)熱，主要由于肝腎陰虛，因而肝膽之火偏旺，故清骨散用鱉甲滋陰，地骨皮、知母、黃連除陰分之熱而平于內(nèi)，柴胡、青蒿清