重度哮喘診治和機(jī)械通氣ppt課件

1、重癥哮喘治療和機(jī)械通氣,重度哮喘發(fā)作約占住院哮喘病人的10，病死率高達(dá)9-38，是臨床醫(yī)師面臨的一個(gè)難題 相關(guān)術(shù)語 哮喘持續(xù)狀態(tài) Status asthmaticus 潛在致死性哮喘 Potentially fatal asthma 難治性急性重癥哮喘 Severe acute intractable asthma 突發(fā)致死性哮喘 Sudden onset fatal asthma 突發(fā)窒息性哮喘 Sudden asphyxic asthma,概 況,支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí),呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦慮不安、只能說出單個(gè)字 呼吸頻率30次/分，心率120次/分,有明顯的“三

2、凹征”，兩肺哮鳴音響亮； 常有“肺性奇脈（puls paradoxus pulmonale)” 常規(guī)應(yīng)用2受體激動(dòng)劑和茶堿等支氣管舒張劑后喘息癥狀不緩解，PEF預(yù)計(jì)值的50； 吸空氣時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果： PO260 mmHg, PCO245 mmHg, SO290%,重度支氣管哮喘發(fā)作的診斷依據(jù),支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治龅淖兓?I 型 II 型 名 稱 緩發(fā)持續(xù)型 突發(fā)急進(jìn)型 比 例 較常見 較少見 易發(fā)人群 女性、各年齡組男性、青年 病 史 長期哮喘控制不良 哮喘癥狀較輕 氣道慢性炎癥 明顯 不明顯 支氣管痙攣 不明顯 明顯 首選藥物 大劑量激素 2激動(dòng)劑 機(jī)械通氣 數(shù)天 24h,致

3、死哮喘發(fā)作的類型,致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在 呼吸道感染未能控制 因脫水，痰液粘稠，阻塞氣道 對(duì)2受體激動(dòng)劑“失敏”或氣道反應(yīng)性反跳性增高 病人的情緒過度緊張 糖皮質(zhì)激素依耐型哮喘病人突然停用激素或減量速度過快 嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留導(dǎo)致代謝性和（或）呼吸性酸中毒,重度哮喘發(fā)作的常見原因,重度哮喘發(fā)作時(shí)的病理生理,重度哮喘發(fā)作的治療,(一) 常規(guī)治療方法,哮喘急性發(fā)作的程序化治療,初始治療 吸入快速起效2激動(dòng)劑（常用霧化療法），第1小時(shí)內(nèi)每20分鐘用一次 吸氧，使血氧飽和度90%（兒童95%） 有應(yīng)用全身激素的指征者（病人近期口服皮質(zhì)激素嚴(yán)重發(fā)作等），應(yīng)及時(shí)給予全身性皮質(zhì)激素。 聯(lián)合應(yīng)用其他

4、平喘藥物（茶堿類抗膽堿類等）,初始檢查和評(píng)估 病史體格檢查、PEF或FEV1、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)猓ㄖ囟燃卑l(fā)者）,中度發(fā)作 （表現(xiàn)：開始治療后有所改善，仍有中度癥狀哮鳴音和輔助呼吸肌動(dòng)用PEF達(dá) 6080%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值） 吸入短效2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物（1次/小時(shí)） 考慮全身性使用皮質(zhì)激素 聯(lián)合應(yīng)用其他平喘藥物（茶堿類抗膽堿類等）,重度發(fā)作 （表現(xiàn)：在初始治療后無改善在休息時(shí)有重度氣促和喘息輔助呼吸肌肉動(dòng)用和三凹征PEF90%(兒童95%) 全身性皮質(zhì)激素 聯(lián)合應(yīng)用其他平喘藥物（茶堿類抗膽堿類等） 考慮使用次選的平喘藥物（注射用2激動(dòng)劑硫酸鎂等）,（治療1-3小時(shí)后）,顯著改善的標(biāo)準(zhǔn) 最

5、后一次吸入藥物后的作用能維持60分鐘以上 無呼吸困難 體格檢查正常 PEF70% 呼吸空氣血氧飽和度90%（兒童95%）,部分改善的標(biāo)準(zhǔn) 輕至中度氣促和喘息或哮喘死亡的高危病人 體檢：哮鳴音輔助呼吸肌動(dòng)用胸骨上窩凹陷 PEF70% 血氧飽和度無改善,無改善或惡化的標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重氣促和喘息嗜睡或意識(shí)模糊或哮喘死亡的高危病人 滿肺高調(diào)哮鳴音或哮鳴音消失伴肺泡 呼吸音明顯減弱輔助呼吸肌動(dòng)用三 凹征 PEF 30%或無法檢測(cè) PaCO245，PaO260,（治療1-3小時(shí)后）,回家處理 繼續(xù)規(guī)律吸入2激動(dòng)劑考慮口服皮質(zhì)激素遞減療法 指導(dǎo)正確用藥（尤其是吸入藥物的使用方法） 建立隨訪和長期治療的計(jì)劃,住院治

6、療 吸入短效2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物（1次/2小時(shí)） 吸氧 全身性皮質(zhì)激素 聯(lián)合應(yīng)用其他平喘藥物（茶堿類抗膽堿類等） 考慮使用次選平喘藥物（注射用2激動(dòng)劑硫酸） 監(jiān)測(cè)臨床表現(xiàn)PEF血氧飽和度及血茶堿濃度 防治并發(fā)癥,入住ICU治療 （同住院治療） 密切觀察病情變化 意識(shí)清楚者可以試用無創(chuàng)正壓通氣 考慮氣管插管和機(jī)械通氣（參考有關(guān)章節(jié)）,6-12小時(shí)后無改善,要達(dá)到哮喘的控制:% 改善,100,Woolcock, ERS 2000,Years,Months,Days,Weeks,沒有夜間癥狀,PEF am,FEV1,AHR,不用短效2激動(dòng)劑,氧療 建立靜脈通道，糾正脫水,急性心肌缺血/充血性心力衰

7、竭 慢性阻塞性肺病的急性加重期 上氣道阻塞（UAO）/氣道異物 肺栓塞 氣胸 哮喘合并肺炎,需與重度哮喘發(fā)作相鑒別的疾病,以壓縮空氣或氧氣為動(dòng)力的霧化溶液吸入 皮下或靜脈用藥（盡量少用） 經(jīng)呼吸機(jī)的進(jìn)氣管道的側(cè)管霧化吸入 MDI儲(chǔ)霧罐（spacer),2 受體激動(dòng)劑,嚴(yán)重高血壓、心律失常、心絞痛的患者禁用 就診前過量使用2受體激動(dòng)劑，心率120次/分者 不宜再使用 靜脈注射2受體激動(dòng)劑可能引起嚴(yán)重的低鉀，應(yīng) 及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽 最好作心電監(jiān)護(hù),應(yīng)用2受體激動(dòng)劑的注意事項(xiàng),負(fù)荷劑量：4-6mg/kg 緩慢靜脈注射 維持劑量：以每小時(shí)0.5-0.8mg/kg的速率靜滴 注意事項(xiàng)： 老人、幼兒，心、肝、腎

8、功能障礙，及甲亢病人慎用 甲氰咪呱、大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類藥物等對(duì)其清除率的影響 茶堿與糖皮質(zhì)激素合用有協(xié)同作用，但茶堿與2受體激動(dòng)劑聯(lián)用時(shí)可能增加心律失常和對(duì)心肌的損害,氨茶堿,作用機(jī)理:1 、多環(huán)節(jié)抗炎 2 、減少微血管滲漏，減輕粘膜水腫 3、 增強(qiáng)2激動(dòng)劑對(duì)氣道平滑肌的松弛作用 4、 穩(wěn)定溶酶體膜 5、 抗過敏等 使用原則:1、 早期 2、 足量 3、 靜脈給藥 4 、短程 制劑選擇：甲強(qiáng)龍和琥珀酸氫考首選,糖皮質(zhì)激素,原先有潰瘍病、高血壓、肺結(jié)核、糖尿病的病人 激素量不可過大 有下列情況之一者，所需激素量較大： （1）以前較長時(shí)間應(yīng)用激素或正在應(yīng)用激素者 （2）同時(shí)接受利福平、苯巴比妥

9、或苯妥英鈉等藥物治療者,使用糖皮質(zhì)激素的注意事項(xiàng),P0.01(與治療前相比),FEV1改善率(),*,*,*,*,*,*,*,*,*,Haskell et al, 1983,顯然大劑量 (125 mg，每6小時(shí)一次) 更適用于嚴(yán)重哮喘發(fā)作,甲潑尼龍促進(jìn)呼吸道通暢，提高通氣能力,25例哮喘持續(xù)狀態(tài)病人隨機(jī)分組， 分別使用下列劑量的甲強(qiáng)龍靜注 (每6小時(shí)一次，連用3天） 15 mg - 40 mg - 125 mg 125 mg組第一天治療結(jié)束時(shí)， FEV1就有顯著改善 40 mg組在第二天治療中， FEV1有顯著改善 15 mg組在第三天治療結(jié)束， FEV1有顯著改善,達(dá)峰快，15分鐘即達(dá)血漿峰

10、值濃度 起效迅速，1小時(shí)即可發(fā)揮療效 鹽皮質(zhì)激素作用弱 HPA抑制時(shí)間短，短期使用對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能 無顯著影響 快速緩解支氣管痙攣，提高通氣能力 顯著減少哮喘的復(fù)發(fā)率、住院率、節(jié)者治療費(fèi)用,甲強(qiáng)龍治療重度哮喘發(fā)作的優(yōu)點(diǎn),糾正酸堿平衡 控制感染,重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因： 氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢 糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制了機(jī)體的免疫力 氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞噬作用 抗生素的選擇原則： 靜脈給藥 先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素，以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案 注意藥物對(duì)肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用,重度哮喘發(fā)作的治療,(二) 非

11、常規(guī)治療方法,使用方法： 鹽酸腎上腺素1mg加入5001000ml葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，每日12次 異丙腎上腺素12mg加入500ml液體靜滴。 注意事項(xiàng)： 滴速1530滴/min,密切觀察心率、心律與血壓 嚴(yán)重缺氧、心律失常及器質(zhì)性心臟病、甲亢患者忌用 以上兩藥不宜同時(shí)應(yīng)用 忌與堿性藥物配伍 適應(yīng)證： 年齡50歲，無心血管疾病的患者。,腎上腺素或異丙腎上腺素靜脈滴注,作用機(jī)理： 與鈣離子競(jìng)爭，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，導(dǎo)致氣道平滑肌松弛 減少乙酰膽堿對(duì)終板去極化作用，減低肌纖維的興奮性而使氣道平滑肌松弛 抑制肥大細(xì)胞內(nèi)組胺釋放的生物學(xué)效應(yīng) 鎮(zhèn)靜作用等 使用方法： 25%MgSO4 5ml加入40

12、ml葡萄糖液中緩慢靜脈注射 25% MgSO4 10ml 加入葡萄糖液250500ml內(nèi)靜脈滴注，每分鐘3040滴 注意事項(xiàng)： 靜注速度過快時(shí)，可引起心跳緩慢、顏面潮紅、血壓降低 可能加重病人的嗜睡,硫酸鎂靜脈滴注,為新型吸入麻醉劑 本品對(duì)心血管系統(tǒng)影響小，對(duì)肝、腎無損害，不宜燃燒 使用方法：以1.5%-2%濃度與氧氣一起吸入 作用機(jī)理： 松弛呼吸肌和支氣管平滑肌，降低胸肺彈性阻力及氣道阻力 抑制自主呼吸、克服間歇正壓通氣時(shí)吸氣峰壓過高及人機(jī)呼吸拮抗的矛盾 降低迷走神經(jīng)張力，而使氣管插管和吸痰等操作更安全,異氟醚吸入,作用機(jī)理： 氦氣具低密度的特性能使哮喘時(shí)氣道狹窄和分泌物滁留引起的渦流減輕，

13、使氣道阻力下降、呼吸做功減少，耗氧和二氧化碳生成減少 氦氣能增加二氧化碳的彌散和排出 氦氣能改善肺泡通氣，有利于氣體交換 使用方法： 通過呼吸面罩吸入氦氧混合氣體，流速為12L/min，根據(jù)低氧血癥的嚴(yán)重程度，使混合氣體內(nèi)氧濃度調(diào)節(jié)在25%-40%之間。,吸入氦(He)-氧(O2)混合氣體,5、抗IgE 抗體,Summary of Phase III Asthma Studies,aSevere persistent asthma according to GINA 2002 classification; b28-week core study and 24-week extensionIC

14、S = inhaled corticosteroids,1. Humbert et al. Allergy 2004; 2. Ayres et al. Allergy 2004; 3. Vignola et al. Allergy 2004; 4. Busse et al. JACI 2001; 5. Lanier et al. AAAI 2003; 6. Solr et al. ERJ 2001; 7. Buhl et al. ERJ 2002; 8. Holgate et al. Clin Exp Allergy 2004,Asthma Exacerbation Rates Across

15、Studies,1. Humbert et al. Allergy 2004; 2. Ayres et al. Allergy 2004; 3. Vignola et al. Allergy 2004; 4. Busse et al. JACI 2001; 5. Lanier et al. AAAI 2003; 6. Solr et al. ERJ 2001; 7. Buhl et al. ERJ 2002; 8. Holgate et al. Clin Exp Allergy 2004,6、抗 TNF-a,Johnston SL et al., NEJM 2006;354:1589-1600

16、,Change in FEV1 from baseline (L),Day,0.63,0.60,0.54,0.51,0.50,0.34,Telithromycin,Placebo,P=0.001,Role for Antibiotic Treatment ?,危重癥哮喘的治療,.,37,哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重度判斷,Figure 2-4. Lung taken at autopsy from a patient who died of asthma. Note that the lung is still expanded because of the presence of trapped ai

17、r. Extensive plugging of airways by mucus is evident throughout the specimen. (Courtesy of Webb Waring Institute, Denver, CO.),Taking your breath away. Left: A normal lung is clear . Right: the molecule IL-13 may trigger mucus production and airway tightening, as shown in a patient who died of an as

18、thma attack. CREDITS: (LEFT) WARNOCK ET AL., PRACTICAL PATHOLOGY OF CHEST DISEASE, 1996; (RIGHT) MARTHA WARNOCK,Mechanical Ventilation,無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIMV） NIMV在急性呼吸衰竭中的應(yīng)用漸趨增多，若能正確應(yīng)用，能夠減少插管機(jī)械通氣的需要。但應(yīng)用病例有限，目前尚不推薦普遍應(yīng)用于急性哮喘。有人認(rèn)為，NIMV應(yīng)用不當(dāng)延誤及時(shí)插管也可能增加病死率。強(qiáng)調(diào)在使用NIMV的同時(shí)，應(yīng)做好插管通氣的各種準(zhǔn)備，以應(yīng)付意外。,非侵入性正壓通氣(NIPPV) 由于氣管插管具有一定

19、的并發(fā)癥，且氣道阻力可明顯增加，重癥哮喘者應(yīng)盡早應(yīng)用鼻或口(鼻)面罩機(jī)械通氣。最理想的是先使用簡易呼吸囊隨患者的呼吸進(jìn)行較高氧濃度的人工輔助呼吸，待患者適應(yīng)，酸中毒緩解后再行呼吸機(jī)的輔助通氣，則更為安全。現(xiàn)提倡CPAP聯(lián)合壓力支持通氣（PSV）。其方法為：起始CPAP水平為0，PSV為10cm H2O?；颊咧饾u適應(yīng)后，調(diào)節(jié)CPAP為5 cmH2O，以后PSV逐步增加以達(dá)到最大呼氣潮氣量（VT）7 ml/kg，呼吸頻率25次/分。,問題在于： 1. 在危重哮喘，緊扣面罩，患者常覺憋氣更嚴(yán)重而不能耐受； 2. 由于患者呼吸頻率快、焦慮煩躁，人機(jī)協(xié)調(diào)不好； 3. 胃腸脹氣時(shí)增加胃內(nèi)容物吸入的危險(xiǎn)性；

20、 4. 張口呼吸時(shí)，易出現(xiàn)氣道分泌物干燥。另外，面罩不利于分泌物清除； 5. 不利于氣道給藥。 下列情況不宜進(jìn)行NIPPV： 1. 收縮血壓 90mmHg或應(yīng)用升壓藥物； 2. 心電圖顯示心肌缺血或嚴(yán)重心律失常； 3. 昏迷、抽搐或需建立人工氣道以清除分泌物； 危及生命的低氧血癥。,氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣 目前多主張低通氣、低頻率、可允許性高碳酸血癥（PHC）的通氣方式。雖然各類文獻(xiàn)中并未闡明最高安全的PaCO2及最低安全的pH安全范圍，但許多報(bào)告指出，PaCO2 80100mmHg及pH值為7.15要比由于過高的通氣壓力所造成的肺損傷更為安全。 也有學(xué)者認(rèn)為，PHC時(shí)主要注意的應(yīng)當(dāng)是pH值，而

21、并非PaCO2的水平。呼吸器參數(shù)起始設(shè)置為：潮氣量810 ml/kg，頻率1015次/分，每分鐘通氣量115 ml/kg （810L），呼氣末正壓（PEEP）=0 cmH2O，吸呼比1:3。通過調(diào)整吸氣流速，或采用auto-flow方式，在保持較合適的每分鐘通氣量的前提下，盡可能保持吸氣末平臺(tái)30 cmH2O。,有創(chuàng)機(jī)械通氣 適應(yīng)證：應(yīng)該盡量避免作出插管通氣的決定。氣管插管可加重氣道痙攣，正壓通氣會(huì)顯著增加氣壓傷和循環(huán)衰竭的危險(xiǎn)。發(fā)生呼吸性酸中毒即行氣管插管的傳統(tǒng)主張現(xiàn)已摒棄。另一方面，確有插管需要時(shí)，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，避免延誤治療時(shí)機(jī)。 絕對(duì)指征:發(fā)生心臟或呼吸驟停，嚴(yán)重低氧血癥和精神狀態(tài)急劇惡化

22、為插管通氣的絕對(duì)指征。 相對(duì)指征:經(jīng)積極治療仍持續(xù)惡化者為相對(duì)指征。,有創(chuàng)機(jī)械通氣 不應(yīng)只根據(jù)血?dú)夥治鲎鞒霾骞芡獾臎Q定: 1、因?yàn)榘橛懈咛妓嵫Y不施行機(jī)械通氣也可能得到緩解。 2、反過來，不論是否有高碳酸血癥，部分高度衰竭的哮喘患者仍需施行機(jī)械通氣。 在應(yīng)用呼吸機(jī)治療重癥哮喘時(shí)，以醫(yī)生守候床邊認(rèn)真觀察的意義最為重要。因?yàn)?，幾乎所有重癥哮喘患者應(yīng)用呼吸機(jī)后，經(jīng)常需要根據(jù)具體情況及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)。,結(jié)果,林榮海，等,結(jié)果 I 、II兩組存活率比較,林榮海，等,結(jié)果I、II兩組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間比較,林榮海，等,重度哮喘發(fā)作的治療,(三) 并發(fā)癥的治療,診斷： 重度哮喘發(fā)作病人雖經(jīng)積極治療

23、但臨床癥狀無改善，出現(xiàn)胸骨后疼痛，呼吸困難紫紺加重，甚至出現(xiàn)休克征象者 頭頸部出現(xiàn)皮下氣腫 坐位或左側(cè)臥位胸骨左緣第36肋間出現(xiàn)Hamman氏征者 治療： 自發(fā)性氣胸 縱隔氣腫 迅速解除支氣管痙攣，減輕細(xì)支氣管的“活瓣樣”效應(yīng),氣胸和縱隔氣腫,痰栓形成機(jī)理： 氣道慢性炎癥：哮喘時(shí)迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，杯狀細(xì)胞增多，氣道內(nèi)分泌物增多； 哮喘反復(fù)發(fā)作，纖毛粘液毯傳輸功能受損，痰液難以咳出 哮喘重度發(fā)作時(shí)，脫水使痰液粘稠 氣道阻塞易繼發(fā)細(xì)菌感染,粘液痰栓阻塞氣道,診斷： 重度發(fā)作的哮喘病人，脫水明顯、痰液粘稠，雖經(jīng)積極治療但氣急、紫紺逐漸加重，兩肺哮鳴音減低、甚至消失者應(yīng)疑及本征。 治療： 糾正脫水，稀釋痰液 拍打背部 盡早應(yīng)用足量糖皮質(zhì)激素，以減少氣道粘痰分泌量 靜脈應(yīng)用有效的抗生素控制氣道感染 已建立人工氣道的病人應(yīng)作好氣道的濕化 行支氣管肺泡灌洗術(shù)（BAL）,粘液痰栓阻塞氣道,這棵支氣管樹是由濃縮的痰液組成的，在一次哮喘發(fā)作時(shí)由病人咳出，它是由過度增生肥大的支氣管粘膜下腺體分泌的，支氣管痙攣、脫水都會(huì)促進(jìn)這種粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的氣道。,常見原因： 治療不及時(shí) 糖皮質(zhì)激素用量不足 氣道感染未控制 脫水和粘液痰栓阻塞氣道 呼吸中樞受抑制（缺氧、CO2滁留、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、硫酸鎂和抗過敏藥等) 未給予氧療或吸氧濃度過高 并發(fā)張力性氣胸、急性肺