COPD的診治進(jìn)展(病例討論)

1、呼吸科 方蘇榕,COPD的診治（病例討論）,病例討論,南京市第一醫(yī)院,呼吸內(nèi)科,COPD的定義,COPD是一種常見的可以預(yù)防和可以治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。,COPD的診斷,詢問病史,癥狀體征,肺功能檢查,影像學(xué)檢查,其他生化檢查,COPD患者的常見癥狀,慢性咳嗽,咳痰,氣短或 呼吸困難,COPD 癥狀,喘息和 胸悶,慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版),COPD: clinical course,A continuous disability attri

2、buted to decline in lung function?,體征,桶狀胸,肺功能檢測,第1秒用力呼氣容積 （FEV1）：在1秒內(nèi)你能把肺內(nèi)氣體排出的容量 用力肺活量（FVC）：你能呼出氣體的最大容量,FEV1/FVC的比值是評價輕度氣流受限的敏感程度 FEV1占預(yù)計值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo),COPD的嚴(yán)重程度分級,I: 輕度,II: 中度,III: 重度,IV: 極重度,X線檢查,COPD患者的肺含氣量增多 兩肺野透亮度增強 肺紋理減少、纖細(xì)、稀疏和變直,COPD患者的肺容積增大 胸廓前后徑增寬, 肋骨平直、肋間隙增寬， 膈肌下降且變平, 心臟呈垂位心影狹長,醫(yī)生通過胸

3、部x光片可以了解病人肺部情況,CT檢查,CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。 但CT檢查有助于COPD的鑒別診斷 高分辨率CT(HRCT)對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對預(yù)計肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價值,CT顯示在肺上裂出現(xiàn)超射線透射性，這是由于供血不足和散發(fā)性的肺皰形成,血氣分析,作為檢測呼吸衰竭的指標(biāo) 血氣分析異常首先表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥 呼吸衰竭的血氣診斷標(biāo)準(zhǔn)為：靜息狀態(tài)下海平面吸空氣時PaO250 mmHg,其他生化檢查,血液檢查：醫(yī)生通過檢查血液中與炎癥相關(guān)的因素，判斷COPD

4、的病情。在COPD的急性發(fā)作期白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高,痰液檢查：醫(yī)生通過痰液檢查發(fā)現(xiàn)病人肺部細(xì)菌感染情況。在COPD急性發(fā)作期痰液多為膿性，培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長,確認(rèn)COPD的關(guān)鍵點,肺功能測定是診斷和評價COPD的金標(biāo)準(zhǔn)， FEV1/FVC70%是COPD的重要提示 有接觸危險因素的病史，尤其是長期吸煙 有長期咳嗽、咳痰和氣短等癥狀的表現(xiàn) 還有可能出現(xiàn)影像學(xué)、生化檢驗的相應(yīng)改變,COPD的治療,戒煙和自我管理教育,支氣管擴(kuò)張劑,吸入性的糖皮質(zhì)激素,肺康復(fù),吸氧治療,手術(shù),根據(jù)病情的嚴(yán)重程度而采取相應(yīng)措施,藥物治療,目前尚無治療COPD或改善肺功能的藥物 藥物治療主要用于

5、緩解COPD的癥狀，以及治療加重COPD的呼吸道感染 不同類藥物的聯(lián)合治療有利于COPD癥狀的緩解,支氣管擴(kuò)張劑,糖皮質(zhì)激素,緩解COPD的癥狀： 呼吸困難和炎癥,抗生素,治療COPD的呼吸道感染,支氣管擴(kuò)張劑的分類,支氣管擴(kuò)張劑,抗膽堿能類藥 長效和短效,2受體激動劑 長效和短效,茶堿類藥,選藥原則：首選抗膽堿能藥物，其他兩類為次選；長期規(guī)律應(yīng)用，短期按需應(yīng)用,抗膽堿能類藥,機體受刺激（如吸煙）后，會產(chǎn)生化學(xué)“信使”-乙酰膽堿，致使呼吸道收縮 抗膽堿能類藥物能阻擋乙酰膽堿的作用，使肌肉組織放松，呼吸道保持暢通狀態(tài) 抗膽堿能類藥物作用于部分副交感神經(jīng)，控制呼吸道松緊 此外，抗膽堿能類藥物還可降

6、低COPD急性加重期的發(fā)病率 抗膽堿能類藥物包括： 長效：噻托溴銨 短效：異丙托溴銨,咳嗽 口干 惡心 頭痛,潛在副作用,2受體激動劑,2受體激動劑通過刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的受體，松弛呼吸道周圍組織中的肌肉而發(fā)揮作用。 分長效和短效兩類：短效藥多用于氣短發(fā)作的急救藥；長效藥通過一天兩次的使用，長期控制呼吸道暢通。 短效：特布他林、沙丁胺醇 長效：沙美特羅、福莫特羅,咳嗽 口干 惡心 頭痛,短效 心率加速；緊張 震顫；口干舌燥 血壓升高；肌肉力量減弱；血鉀下降,潛在副作用,長效 頭痛 上呼吸道感染 鼻咽炎 咳嗽,糖皮質(zhì)激素,吸入性的糖皮質(zhì)激素并不適宜直接用于COPD治療 臨床上可進(jìn)行6周-3個月

7、的激素吸入試驗性治療，根據(jù)治療效果確定是否進(jìn)行激素吸入治療 不適宜長期使用 僅10左右患者使用激素獲得肺功能的改善 在COPD急性加重期，考慮可能合并哮喘或?qū)?受體激動劑有肯定效果時，可應(yīng)用口服或靜點激素，但避免長期應(yīng)用,潛在副作用 鵝口瘡 （真菌感染） 舌痛 聲嘶,抗生素,治療COPD患者呼吸道的急性細(xì)菌感染 鼻竇炎 急性支氣管炎 某些類型的肺炎 治療急性加重期的感染 發(fā)熱 咳嗽加重 痰液變化,氧療,COPD穩(wěn)定期進(jìn)行長期家庭氧療對具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率 對血流動力學(xué)、血液學(xué)特征、運動能力、肺生理和精神狀態(tài)均會產(chǎn)生有益的影響 長期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.02.0

8、升分鐘，吸氧持續(xù)時間15 小時/天,長期家庭吸氧治療,適用于極重度COPD患者（級） PaO255 mm Hg或動脈血氧飽和度(SaO2)88 ，有或沒有高碳酸血癥。 PaO2在5560 mm Hg之間，或SaO255),急性加重期的治療,當(dāng)COPD加重、有膿性痰者，應(yīng)給予抗生素治療 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌是COPD加重患者最普通的病原菌 若初始抗生素治療反應(yīng)不佳時，應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)及細(xì)菌藥物敏感試驗 血生化檢查有助于確定引起COPD加重的其他因素，如電解質(zhì)紊亂(低鈉、低鉀和低氯血癥等)、糖尿病危象或營養(yǎng)不良等，也可發(fā)現(xiàn)合并存在的代謝性酸堿失衡,流感嗜血桿菌,手術(shù)治療,肺大皰切除術(shù)：

9、肺大皰是因肺泡內(nèi)壓力升高，肺泡壁破裂互相融合形成巨大的囊泡狀改變。在有指征的患者，術(shù)后可減輕患者呼吸困難的程度并使肺功能得到改善。術(shù)前胸部CT檢查、動脈血氣分析及全面評價肺功能對決定是否手術(shù)非常重要,手術(shù)治療,肺減容術(shù)：由于肺氣腫，空氣留置在受損的肺內(nèi)，導(dǎo)致肋骨架內(nèi)的肺部膨脹繃緊。病變組織壓迫健康組織，而且膨脹的肺部還壓迫膈肌，最終導(dǎo)致呼吸困難。肺減容術(shù)是通過切除部分肺組織、減少肺過度充氣來改善呼吸肌做功、提高運動能力和健康狀況，但不能延長患者的壽命。,手術(shù)治療,肺移植術(shù)：把捐獻(xiàn)者健康的肺臟移入患者體內(nèi)，替換患者病變的肺臟。對于選擇合適的COPD晚期患者，肺移植術(shù)可改善生活質(zhì)量，改善肺功能，但技術(shù)要求高，花費大。,全國首例雙肺移植患者,穩(wěn)定期COPD的評估與分組,危險因素 (GOLD氣流受限分級),(A),(B),(D),(C),1,2,3,4,0,1,2,危險因素 (每年急性加重次數(shù)),mMRC 0-1 mMRC 2 CAT10 CAT 10,癥狀評估 (mMRC或CAT評分),GOLD 2011,呼吸困難嚴(yán)重程度分級：mMRC評分,由于呼吸困難比同齡人步行得慢，或者以自己的