AKI的分級(jí)診斷與治療

1、AKI的分級(jí)診斷與治療,提 綱,AKI的定義與診斷,AKI的分級(jí)診斷,AKI的分級(jí)治療,急性腎功能衰竭,急性腎功能衰竭（Acute Renal Failure, ARF） 由于各種原因使兩腎排泄功能在短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)至數(shù)天）急劇減退 引起氮源性代謝廢物在體內(nèi)潴留 水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 臨床綜合征,陳主初主編，病理生理學(xué)，人民衛(wèi)生出版社,腎功能損傷程度與病死率密切相關(guān),2005 年, 急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)(acute kidney injury network, AKIN)于荷蘭阿姆斯特丹召開(kāi)了 急性腎衰竭研討會(huì)，建議將ARF改名為AKI (Acute Kidney Injury),J Am Soc

2、 Nephrol 2005,16: 33653370,N=19,982,AKI的定義,AKIN的AKI定義 病程在3個(gè)月以內(nèi) 血、尿、組織學(xué)及影像學(xué)檢查所見(jiàn)的腎臟結(jié)構(gòu)與功能的異常 AKI診斷標(biāo)準(zhǔn) 腎功能在48h內(nèi)突然減退 至少兩次血肌酐升高的絕對(duì)值26.5mol/L 血肌酐較基礎(chǔ)值升高50% 尿量0.5 ml/kgh，時(shí)間超過(guò)6 h 排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài),AKI的發(fā)病率及病死率仍居高不下,Critical Care 2007, 11:R68,n=91,254 in 20 ICUs,理想的AKI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),涵蓋急性腎損傷危險(xiǎn)性 適用于早期診斷 可用于指導(dǎo)早期治療 反映疾病嚴(yán)重程度 預(yù)測(cè)患者預(yù)后

3、 有利于臨床和科學(xué)研究,提 綱,AKI的定義與診斷,AKI的分級(jí)診斷,AKI的分級(jí)治療,RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn),2004年急性透析質(zhì)量控制倡議組織( acute dialysis quality initiative group，ADQI ) 于第二次國(guó)際共識(shí)會(huì)議提出,Crit Care. 2004; 8(4): R204R212,Retrospective study Australian and new Zealand 57 ICUs 120,123 patients Adult ICU admissions for 24h with AKI 2000.1.12005.12.31,Neph

4、rol Dial Transplant 2008,23: 1203-1210,RIFLE評(píng)分能夠更準(zhǔn)確地診斷AKI,評(píng)價(jià)AKI發(fā)生率 RIFLE評(píng)分較血肌酐及尿量敏感 尤其當(dāng)腎功能進(jìn)展至Injury 和 Failure時(shí)預(yù)測(cè)性較好,Nephrol Dial Transplant 2008,23: 1203-1210,RIFLE分級(jí)診斷有助于判斷患者預(yù)后,Nephrol Dial Transplant 2008,23: 1203-1210,Retrospectively analyzed 41,972 adult ICU patients All patients were admitted t

5、o 22 ICU in the United Kingdom and Germany Between June 1989 and October 1999,Crit Care Med 2007,35:1837-1843.,RIFLE分級(jí)越高，AKI患者病死率越高,No AKI 8.4% Risk 20.9% Injury 45.6% Failure 56.8%,AKI死亡率高， 分級(jí)越高，病死率越高,Crit Care Med 2007,35:1837-1843.,RIFLE分級(jí)診斷的意義,較全面地包含了不同程度的AKI 能夠用于早期診斷 能反映病情嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)患者預(yù)后 可應(yīng)用于臨床和科學(xué)研

6、究,自RIFLE診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)表至今，全球已有超過(guò)55萬(wàn)人使用了該標(biāo)準(zhǔn)，引用該標(biāo)準(zhǔn)的原始文獻(xiàn)超過(guò)17萬(wàn)篇，初步達(dá)到對(duì)AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)化的目的，是較理想、目前臨床應(yīng)用最廣的標(biāo)準(zhǔn),RIFLE的不足,忽視了肌酐和尿量的輕微改變 輕微的肌酐值的變化對(duì)預(yù)后死亡率也有極大的影響 肌酐值升高150過(guò)于保守 肌酐變化缺少時(shí)間限制 可能因腎功能緩慢變化造成誤診,AKI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的修訂,2005年9月AKIN專家組在阿姆斯特丹召開(kāi)會(huì)議對(duì)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了討論和修正 2007年發(fā)布了新的AKI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)AKIN標(biāo)準(zhǔn),AKIN分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn),Increased Cr x1.5 or 0.3mg/dL,Stage 1,Stage

7、 2,Stage 3,UO .5ml/kg/h x 6 hr,Increased Cr x 3 or 4mg/dL (with acute of .5mg/dL),Increased Cr x2,UO .5ml/kg/h x 12 hr,UO .3ml/kg/h x 24 hr or anuria 12h,當(dāng)患者需要接受RRT治療時(shí)，均需歸為stage3,Nephrol 2007,3(8):439-442,RIFLE與AKIN的比較,Nephrology.2010,6:71-73,AKIN較RIFLE可能的優(yōu)勢(shì),將診斷時(shí)限限制在48h以內(nèi)，強(qiáng)調(diào)sCr動(dòng)態(tài)變化 排除腎功能長(zhǎng)期緩慢改變帶來(lái)的誤診

8、采用肌酐絕對(duì)值變化作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，避免了基線值無(wú)法確定帶來(lái)的診斷困難，為臨床上AKI的早期診斷和干預(yù)提供可能 肌酐變化值更小，可能提高了診斷的敏感性 對(duì)于造成肌酐和尿量短期急劇改變的可早期糾正的“可逆性”病因，如容量不足或尿路梗阻，提供了充足的復(fù)蘇和糾正時(shí)間，有助于提供更準(zhǔn)確的診斷,Australian New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Adult Patient Database (APD) 120,123 critically ill patients from 57 ICUs 27.8% had a primary diagnosis

9、of sepsis 1 January 2000 to 31 December 2005 Compared the performance of the RIFLE and AKIN criteria for diagnosis and classification of AKI and for robustness of hospital mortality,Nephrol Dial Transplant 2008, 23: 15691574,Nephrol Dial Transplant 2008, 23: 15691574,AKIN診斷AKI的敏感性比RIFLE稍高,兩種分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在預(yù)后判

10、斷方面無(wú)明顯差異,Nephrol Dial Transplant 2008, 23: 15691574,RIFLE和AKIN均能較好地預(yù)測(cè)患者的病死率，分級(jí)越高，患者病死率明顯增加，但兩者之間無(wú)明顯差異,Retrospective study n=291 critically ill patients,Shock 2010,33(3): 247-252,RIFLE與AKIN均能較準(zhǔn)確地判斷預(yù)后,SOFA具有更高地判斷預(yù)后的價(jià)值 RIFLE及AKIN均無(wú)腎外器官功能的評(píng)估,Shock 2010,33(3): 247-252,AKI分級(jí)診斷的局限性 肌酐,受許多腎外因素影響：年齡、體重、容量狀況、

11、肌肉分解、胃腸道出血等 當(dāng)GFR下降50%時(shí)，肌酐方可表現(xiàn)升高趨勢(shì),Critical Care Medicine 2010; 38:261-275,AKI分級(jí)診斷的局限性 尿量,影響因素多 有效血容量、利尿劑、梗阻等 50%AKI患者腎功能處于非少尿期 尿量標(biāo)準(zhǔn)不一定與肌酐標(biāo)準(zhǔn)一致 缺乏敏感性及特異性 難以在回顧性研究中應(yīng)用,生物學(xué)標(biāo)記物可能是未來(lái)研究的方向，但目前仍缺少特異性指標(biāo),AKI分級(jí)診斷的目標(biāo),早期診斷AKI 更準(zhǔn)確地評(píng)估患者病情 預(yù)測(cè)AKI患者預(yù)后 指導(dǎo)AKI的治療 分級(jí)診斷分級(jí)治療,提 綱,AKI的定義與診斷,AKI的分級(jí)診斷,AKI的分級(jí)治療,2012 KDIGO Clinic

12、al Practice Guideline for Acute Kidney Injury,KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes,Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,AKI的KDIGO診斷標(biāo)準(zhǔn),與AKIN標(biāo)準(zhǔn)相同,Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,AKI的KDIGO分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn),與AKIN分期法類似，強(qiáng)調(diào)18歲患者估算GFR35ml/min/1.73m2歸入3期 應(yīng)盡可能明確導(dǎo)致AKI的原因,Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,AKI危險(xiǎn)因素

13、評(píng)估,應(yīng)根據(jù)暴露因素及易感因素評(píng)價(jià)患者發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)(1B) 根據(jù)危險(xiǎn)因素進(jìn)行處理，減少AKI發(fā)生 對(duì)存在危險(xiǎn)因素的患者，需進(jìn)一步測(cè)定血肌酐和尿量評(píng)價(jià)是否發(fā)生AKI，測(cè)定的頻次根據(jù)個(gè)體情況決定,Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,AKI的分期處理,Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,盡快明確病因，尤其關(guān)注可逆性因素 測(cè)定肌酐及尿量，并進(jìn)行AKI分期，并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行處理 判定為新發(fā)AKI或慢性腎病惡化,AKI的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與液體管理,除失血性休克，其他原因?qū)е碌腁KI或具有高危因素的患者在選擇復(fù)蘇液體時(shí)，建議首選晶體液 (2B)

14、 存在血管張力異常的休克患者中，推薦液體復(fù)蘇同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用縮血管藥物 (1C) 存在發(fā)生AKI或AKI加重高危因素(手術(shù)、感染性休克)，應(yīng)采用規(guī)范化血流動(dòng)力學(xué)及氧代謝管理策略(如EGDT) (2C),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,AKI的血糖控制,重癥患者的血糖建議應(yīng)用胰島素控制在110149 mg/dl (6.18.3 mmol/l) (2C),Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 28492855 Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,強(qiáng)化胰島素治療(IIT)能降低AKI的發(fā)病率,AKI患者的營(yíng)

15、養(yǎng)支持,所有分期的AKI患者均建議20-30 kcal/kg/d給予足量營(yíng)養(yǎng) (2C) 避免因延緩RRT開(kāi)始時(shí)間而限制蛋白攝入 (2D) 建議非高分解代謝的AKI患者每日蛋白攝入量為0.81.0 g/kg/d，行RRT者1.01.5 g/kg/d，行CRRT或存在高分解代謝者1.7 g/kg/d (2D) AKI患者優(yōu)先選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑 (2C),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,利尿劑在AKI中的應(yīng)用,不推薦應(yīng)用利尿劑預(yù)防AKI (1B) 除液體過(guò)負(fù)荷狀態(tài)，不建議應(yīng)用利尿劑治療AKI (2C),Anaesthesia 2010; 65: 283293 Kid

16、ney inter. Suppl. 2012; 2:1138,血管擴(kuò)張藥物在AKI中的地位與應(yīng)用,不推薦應(yīng)用小劑量多巴胺預(yù)防及治療AKI (1A) 不建議應(yīng)用非諾多泮預(yù)防及治療AKI (2C) 不建議應(yīng)用心房利鈉肽(ANP)預(yù)防(2C)及治療AKI (2B),Ann Intern Med 2005; 142: 510524 Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,生長(zhǎng)因子與腺苷受體抑制劑,不推薦應(yīng)用重組人胰島素樣生長(zhǎng)因子 (rh IGF-1)預(yù)防及治療AKI (1B) 建議在出現(xiàn)嚴(yán)重圍產(chǎn)期窒息而存在AKI高危因素的新生兒，應(yīng)用單劑磷酸二酯酶抑制劑 (2B),Kidn

17、ey inter. Suppl. 2012; 2:1138,特殊類型AKI的處理 氨基糖甙及兩性霉素B相關(guān)AKI,除無(wú)其他合適替代藥物，否則盡可能避免使用氨基糖甙類抗生素 (2A)；可能的情況下采用表面或局部用藥(2B) 腎功能正常的患者應(yīng)用氨基糖甙時(shí)，建議采用每日一次的用法(2B)，采用每日多次給藥大于24小時(shí)(1A)或每日一次給藥大于48小時(shí)(2C)應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度 建議應(yīng)用兩性霉素B脂質(zhì)體(2A) 在治療系統(tǒng)性真菌病或寄生蟲病時(shí)，若療效相當(dāng)，推薦選用唑類或棘白菌素類藥物(1A),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,特殊類型AKI的處理 圍術(shù)期AKI,若考慮需

18、預(yù)防AKI或減少RRT應(yīng)用，建議盡量不選擇不停跳冠脈搭橋術(shù) (2C) 不停跳搭橋出現(xiàn)循環(huán)波動(dòng)的可能明顯增大 不建議應(yīng)用N-乙酰半胱氨酸(NAC)預(yù)防低血壓重癥患者的AKI (2D)；不推薦口服或靜脈應(yīng)用NAC預(yù)防術(shù)后AKI (1A),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,特殊類型AKI的處理 造影劑相關(guān)AKI (CI-AKI),對(duì)應(yīng)用造影劑后出現(xiàn)腎功能異常者，在考慮CI-AKI同時(shí)，需排查其他病因?qū)е翧KI可能 在靜脈或口服應(yīng)用碘造影劑前，評(píng)估患者發(fā)生CI-AKI的風(fēng)險(xiǎn) 若存在高危風(fēng)險(xiǎn)，盡可能選擇其他可替代的檢查方法 應(yīng)用盡可能低劑量的造影劑 推薦應(yīng)用等滲或低滲碘

19、造影劑 (1B),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,特殊類型AKI的處理 造影劑相關(guān)AKI (CI-AKI),存在CI-AKI高風(fēng)險(xiǎn)者，推薦靜脈予等滲生理鹽水或碳酸氫鈉擴(kuò)容 (1A)，不建議單獨(dú)應(yīng)用口服補(bǔ)液 (2C) 建議靜脈補(bǔ)液同時(shí)，予口服NAC預(yù)防AKI (2D) 建議不要應(yīng)用茶堿 (2C)、非諾多泮 (1B)預(yù)防CI-AKI 無(wú)需預(yù)防性應(yīng)用間斷血液透析或血液濾過(guò)清除造影劑 (2C),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,AKI的RRT策略,Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,時(shí)機(jī),劑量,模式,

20、AKI的RRT策略,AKI患者出現(xiàn)致命性容量、電解質(zhì)及酸堿紊亂時(shí)可考慮開(kāi)始RRT，但不應(yīng)僅依賴BUN、Cr的結(jié)果來(lái)決定RRT時(shí)機(jī) 無(wú)論是腎功能好轉(zhuǎn)，還是RRT無(wú)法達(dá)到治療目標(biāo)，均應(yīng)考慮終止RRT 建議不要應(yīng)用利尿促進(jìn)腎功能恢復(fù)或減少RRT時(shí)間 (2B),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,AKI的RRT策略,患者無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)且未應(yīng)用全身抗凝時(shí)，推薦在RRT時(shí)應(yīng)用抗凝 (1B) 患者無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)或凝血功能異常，且未應(yīng)用有效的全身抗凝 間斷RRT推薦應(yīng)用肝素或低分子肝素 (1C) 若無(wú)禁忌，CRRT建議應(yīng)用枸櫞酸局部抗凝 (2B) 存在枸櫞酸禁忌的CRRT患者，仍建議應(yīng)

21、用肝素或低分子肝素抗凝 (2C),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,AKI的RRT策略,患者存在出血風(fēng)險(xiǎn)，且未應(yīng)用全身抗凝 無(wú)禁忌時(shí)建議選用枸櫞酸局部抗凝，而非不抗凝 (2C) 建議CRRT時(shí)避免局部肝素化 (2C) 患者出現(xiàn)肝素相關(guān)血小板減少(HIT)時(shí)，應(yīng)立即停用肝素，推薦選用凝血酶抑制劑(阿加曲班)或Xa因子抑制劑(達(dá)那肝素或磺達(dá)肝素) (1A) 若無(wú)嚴(yán)重肝功能異常， HIT患者建議首選阿加曲班(2C),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,AKI的RRT策略,AKI患者開(kāi)始RRT時(shí)建議應(yīng)用非滌綸環(huán)、非隧道式透析導(dǎo)管 (2D) 導(dǎo)管留置位置選擇順序?yàn)椋河翌i內(nèi)、股靜脈、左頸內(nèi)、鎖骨下靜脈 推薦應(yīng)用超聲引導(dǎo)留置導(dǎo)管 (1A) 留置頸內(nèi)或鎖骨下導(dǎo)管后、開(kāi)始RRT前推薦行胸片檢查判斷導(dǎo)管位置