惡性腫瘤綜合治療ppt課件

1、.,1,惡性腫瘤的綜合治療,.,2,腫瘤治療歷史的回顧,.,3,腫瘤外科治療原則的確立,.,4,1894年Halsted發(fā)明乳腺癌根治手術(shù)，使乳腺癌手術(shù)復(fù)發(fā)率由58%85%降至6%，形成外科治療惡性腫瘤的原則。,.,5,Halsted原則: 在手術(shù)治療惡性腫瘤時，要廣泛整塊切除腫瘤，包括周圍軟組織、筋膜及肌肉，同時完整切除區(qū)域性淋巴結(jié)。,.,6,應(yīng)用這一原則，在20世紀(jì)上半期發(fā)展了各部位腫瘤的切除術(shù),1905年 Wertheim宮頸癌根治術(shù) 1906年 Grile 頸淋巴結(jié)根治性切除術(shù) 1908年 Miles 直腸癌腹會陰聯(lián)合根治術(shù) 1933年 Graham 支氣管肺癌全肺切除術(shù) 1935年

2、Whipple 胰腺癌根治術(shù),.,7,根治術(shù)的結(jié)果,提高了惡性腫瘤的生存率 產(chǎn)生了錯覺,腫瘤外科治療就是患腫瘤的器官切除術(shù) 強調(diào)根治，忽視器官功能 60年代出現(xiàn)超根治術(shù)，創(chuàng)傷很大，但 沒有提高生存率,.,8,單一手術(shù)不能解決問題 綜合治療興起,.,9,放射治療的發(fā)展,.,10,1895年 Roentgen 發(fā)現(xiàn)X線,1896年 Becquerel 發(fā)現(xiàn)放射性,1898年 Curios 發(fā)現(xiàn)鐳,1920年 200千伏X線治療機問世 開始深部X線治療,.,11,20世紀(jì)40年代前 放療設(shè)備簡陋，性能低下，對放射線作用機理缺乏認識，使放療效果未能充分顯示。,.,12,20世紀(jì)50年代后,接觸治療機

3、深部X線治療機 60Co遠距離治療機 各類加速器 后裝近距離治療 適用于任何部位的各種腫瘤,.,13,近年來放療的新發(fā)展 計算機模擬的三維適形放療 使放射線高劑量區(qū)在體內(nèi)的分 布與所需治療的病灶區(qū)（靶區(qū)）完 全一致。,.,14,放射生物的研究對放射線的作用機制有了深入認識,改變放射治療模式 放射增敏劑的應(yīng)用 減少放療對正常組織的損傷,.,15,放射治療是惡性腫瘤的主要治療手段之一，所有腫瘤患者的70%左右需放療。,.,16,放療的局限性,放射敏感性和腫瘤細胞負荷成反比 腫瘤病灶內(nèi)如果血供差，腫瘤細胞乏氧，對放療敏感性差,.,17,內(nèi) 科 腫 瘤 學(xué),.,18,腫瘤內(nèi)科的歷史:,1946年 Gi

4、lman 和Philips 用氮芥治療惡性淋巴瘤 近代腫瘤化療的開端 1957年 Arnold 合成環(huán)磷酰胺 Duschinshy 合成5-氟脲嘧啶 取得明顯的臨床療效，腫瘤化療受到重視 70年代 順鉑和阿霉素進入臨床 腫瘤內(nèi)科在睪丸腫瘤、滋養(yǎng)細胞腫瘤和兒童白血 病已取得根治性效果 腫瘤內(nèi)科追求的目標(biāo)由姑息到根治,.,19,進入90年代以后腫瘤內(nèi)科的新進展, 作用機制新穎的幾種新藥進入臨床 紫杉類：抑制微管蛋白的解聚 喜樹堿類：拓撲異構(gòu)酶抑制劑 高劑量化療和自體造血干細胞移植在實體瘤治療中的應(yīng)用 多藥耐藥基因的發(fā)現(xiàn)、生物和基因治療的臨床應(yīng)用 對腫瘤宿主的認識逐漸深入：腫瘤細胞免疫和抑癌基因,.

5、,20,支持治療加強,造血刺激因子 5-HT3受體拮抗劑,.,21,腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展（一）,.,22,腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展(二),.,23,腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展（三）,.,24,腫瘤內(nèi)科治療的水平,1.可根治的腫瘤（治愈率30%） 3. 姑息療效 滋養(yǎng)細胞腫瘤 腎癌 睪丸生殖細胞腫瘤 黑色素瘤 霍奇金病 子宮內(nèi)膜癌 Burkitt淋巴瘤 前列腺癌 大細胞淋巴瘤 慢性白血病 兒童急性淋巴細胞白血病 多發(fā)性骨髓瘤 兒童神經(jīng)母細胞瘤 頭頸部癌 Wilms瘤 胃腸道癌 2.少數(shù)病人可能根治的腫瘤（治愈率30%) 4.配合手術(shù)/放療可提高治愈率 急性粒細胞白血病 乳腺癌 成人急性淋巴細胞白血病 大腸癌 骨

6、肉瘤 骨肉瘤 小細胞肺癌 軟組織肉瘤 乳腺癌 部分卵巢癌 非小細胞肺癌 肝癌（動脈化療） 視網(wǎng)膜母細胞瘤 神經(jīng)母細胞瘤,.,25,腫瘤化療的療效分級 較好： 有效率 50% 一般： 有效率 20%50% 較差： 有效率 20%,.,26,.,27,.,28,.,29,化療的適應(yīng)證 1.造血系統(tǒng)惡性疾病 白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等 2.化療效果交好的實體瘤 皮膚癌、絨毛膜上皮癌、惡性葡萄胎 睪丸腫瘤、小細胞肺癌等 3.實體瘤手術(shù)切除或局部放療后的鞏固治療 4.局部晚期的卵巢癌、非小細胞肺癌、頭頸部癌和乳腺癌，可先 化療，以后爭取手術(shù)。介入治療可使肝癌、腎癌易于切除提高 治愈機會。 5.實體瘤

7、已有廣泛播散或遠處轉(zhuǎn)移，不適于手術(shù)切除或放療者。 6.實體瘤手術(shù)或放療后復(fù)發(fā)或播散者、 7.癌性積液，通過腔內(nèi)注射化療藥物，常使積液控制或消失。 8.腫瘤所致上腔靜脈、呼吸道、脊髓壓迫或腦轉(zhuǎn)移致顱內(nèi)壓增高， 常先用化療以減小體積，減輕癥狀，然后進行手術(shù)或放療。,.,30,抗腫瘤藥物的作用機制和分類,.,31,目前常用的抗腫瘤藥60多種 傳統(tǒng)分類：烷化劑、抗代謝藥物、抗生素、植物藥、 激素、雜類 新 分 類：干擾核酸合成的藥物 干擾蛋白質(zhì)合成的藥物 直接與DNA結(jié)合，影響其結(jié)構(gòu)和功能的藥物 改變機體激素平衡，從而抑制腫瘤的藥物,.,32,一、干擾核酸合成的藥物 在不同環(huán)節(jié)阻止DNA的合成，抑制細

8、胞分裂增殖，屬于抗代謝物 1. 二氫葉酸還原酶抑制劑（抗葉酸制劑）：甲氨喋呤（MTX）等 2. 胸苷酸合成酶抑制劑：5-氟脲嘧啶（5-Fu），呋喃氟脲嘧啶 （FT-207）、優(yōu)福啶（UFT）等 3. 嘌呤核苷酸互變抑制劑（抗嘌呤制劑）：巰嘌呤（6-MP）、 6-硫嘌呤（6-TG） 4. 核苷酸還原酶抑制劑：羥基脲（HU） 5. DNA多聚酶抑制劑：阿糖胞苷（Ara-C）等,.,33,二、干擾蛋白質(zhì)合成的藥物 1. 影響微管蛋白裝配、干擾有絲分裂中紡錘體 形成，使細胞停止于分裂中期：VCR、VLB、 VP-16、秋水仙堿和紫杉類 2. 干擾核蛋白體功能阻止蛋白質(zhì)合成：三尖杉 酯堿 3. 影響氨基

9、酸供應(yīng)阻止蛋白質(zhì)合成：L-門冬酰 胺酶,.,34,三、直接與DNA結(jié)合，影響其結(jié)構(gòu)和功能的藥物 1. 烷化劑：氮芥（HN2）、環(huán)磷酰胺（CTX）、 噻替哌 2. 破壞DNA的金屬化合物：順鉑（CDDP） 3. DNA嵌入劑：多為抗生素，如柔紅霉素、阿霉素、 表阿霉素、米托蒽醌、放線菌素D 4. 破壞DNA的抗生素：絲裂霉素（MMC）、 博萊霉素（BLM） 5. 拓撲異構(gòu)酶抑制劑：喜樹堿類,.,35,四、改變機體激素平衡從而抑制腫瘤的藥物 1. 通過激素治療和內(nèi)分泌腺的切除，使腫瘤縮?。?乳腺癌、前列腺癌、子宮內(nèi)膜癌、 甲狀腺癌和部分卵巢癌 2. 通過競爭腫瘤表面的受體而干擾激素對腫瘤的刺激 三

10、苯氧胺 雌激素受體乳腺癌 抗雄激素藥物 雄激素受體前列腺癌 腎上腺皮質(zhì)激素影響脂肪代謝淋巴細胞溶解 急性淋巴細胞白血病及淋巴瘤,.,36,腫瘤內(nèi)科的幾個重要概念,.,37,細胞增殖動力學(xué) 增殖周期 1、 合成前期（G1） 2、DNA合成期（S）：對干擾核酸合成的藥物敏感 3、合成后期（G2）： 4、有絲分裂（M）：對長春新堿、秋水仙堿類、 鬼臼堿類敏感 所有作用于DNA的藥物對整個周期中的細胞均有殺傷作用,.,38,抗腫瘤藥物的分類 細胞周期特異性藥物（CCSC） 只作用于細胞周期某一時期的藥物 細胞周期非特異性藥物（CCNSC） 作用于細胞周期所有時相的藥物,.,39,.,40,.,41,C

11、CNSC 和CCSC 的區(qū)別,.,42,腫瘤細胞數(shù)量的概念 化療的效果與腫瘤細胞的數(shù)量成正比 一定劑量的有效藥物殺傷一定比例的腫瘤細胞 腫瘤細胞數(shù)量低時盡早開始化療 手術(shù)、放療減瘤后可為化療創(chuàng)造條件 化療后配合應(yīng)用0級動力學(xué)（一定劑量殺滅一 定數(shù)量）的免疫治療提高療效,.,43,腫瘤病人開始治療時細胞數(shù)量約101012； 使細胞數(shù)量減少23個數(shù)量級，即達完全緩解。 完全緩解時殘存的腫瘤細胞仍可達10810； 這些亞臨床腫瘤是復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的根源。 誘導(dǎo)階段完全緩解，只是取得根治的第一步。 強化治療可能使殘存細胞降低到106以下，機 體免疫可能消滅的數(shù)量； 正在尋找能促進、加強免疫的方法，使更多病人

12、得到根治。,.,44,.,45,根治的概念 白血病和惡性淋巴瘤治療的治療模式 誘導(dǎo)緩解強化治療鞏固治療 正被逐漸用于實體瘤，如小細胞肺癌 強化治療 可用放療/手術(shù) 序貫化療更合理 清除殘存腫瘤細胞 睪丸腫瘤或小細胞肺癌化療后再手術(shù)清除耐藥細胞,.,46,聯(lián)合化療方案組成的原則,兩種以上作用機制不同的藥物組成 周期非特異性藥物和作用于不同時相的周期特異性藥物配合 各藥的毒性不相重復(fù) 一般34個藥物最好,.,47,劑量強度（Dose Intensity, DI） 某些腫瘤的療效與單位時間內(nèi)的化療量效關(guān)系，以每周每平方米體表面積的給藥劑量計算（mgm2w1），而不計較給藥途徑。相對劑量強度是實際給藥

13、的DI與標(biāo)準(zhǔn)DI之比。,.,48,劑量強度的應(yīng)用 DI的基礎(chǔ)：劑量效應(yīng)曲線為線性關(guān)系 劑量越高，療效越大 必須是對藥物敏感的腫瘤：淋巴瘤、睪丸腫瘤、 乳腺癌、小細胞肺癌 是高劑量化療的基礎(chǔ) 不敏感腫瘤DI與療效無線性關(guān)系，提高劑量無益： 大腸癌、非小細胞肺癌、黑色素瘤、 軟組織肉瘤,.,49,給藥途徑和方法（一） 1. 給藥途徑：提高局部藥物濃度、生物利用度和療效 2. 給藥方法：CCNSC 靜脈和動脈內(nèi)一次推注 CCSC 緩慢滴注、肌注或口服 3. 間斷和序貫：間斷大劑量給藥最大限度殺傷腫瘤細胞， 機體正常組織得到充分恢復(fù) 小劑量每日一次或隔日給藥的方法已被拋棄， 但對CCSC治療白血病小劑

14、量給藥好 序貫應(yīng)用合理，CCNSC可使G0期進入增殖期， 再用CCSC,.,50,給藥途徑和方法（二） 4. 治療周期長短的設(shè)計 至少應(yīng)包括幾個細胞增殖周期 增殖周期時間短的腫瘤和一些增殖腫瘤相對較短 的腫瘤，在68周內(nèi)給藥34次比較合理在一個 增殖周期內(nèi)給藥23次療效明顯 5. 治療的時限 實體瘤的治療模式：誘導(dǎo)緩慢清除殘存鞏固 治療，不做維持治療,.,51,藥物合用 有些抗腫瘤藥物的效果受其它類藥物的影響 CTX：之前給予苯巴比妥 降低療效 之前給予氫化可的松 提高療效 Herceptin 與ADM 合用：提高乳腺癌療效， 加重心臟毒性,.,52,給藥個體化 病人的機體狀況不同及腫瘤的不均

15、一性，個別對待成為臨床治療的基本原則之一。,.,53,耐 藥,天然性耐藥 獲得性耐藥 多藥耐藥,.,54,克服耐藥的方法 1.抑制p-gp泵出作用的藥物：異搏定、利血平、酚噻嗪 2.TNF、免疫毒素、抗p-gp抗體等 3.交替應(yīng)用互不交叉耐藥的化療方案 4.最大限度消除巨大腫塊，降低負荷是腫瘤治療的原則 5.新作用機制的藥物,.,55,克服耐藥的方法 與生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑并用或序貫應(yīng)用 與單克隆抗體治療聯(lián)合應(yīng)用： 美羅華、 Herceptin,.,56,.,57,.,58,化療時的注意事項 1.治療前明確病理或細胞學(xué)診斷， 一般不做診斷性化療或安慰性化療 2.主要臟器功能正常 3.化療前要有詳細的

16、治療計劃 4.長期隨訪 5. 療中觀察毒副反應(yīng)，及時調(diào)整劑量或停藥,.,59,化療的護理 1. 防止組織壞死和栓塞性靜脈炎 2. 減輕胃腸道反應(yīng) 3. 預(yù)防感染、出血 4. 注意粘膜、皮膚反應(yīng) 5. 防止腎損傷,.,60,腫瘤綜合治療的原則和實踐,.,61,腫瘤綜合治療的定義 根據(jù)病人的機體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大限度地提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。,.,62,.,63,腫瘤內(nèi)科在綜合治療中的地位 1、術(shù)后應(yīng)用消滅可能的微小轉(zhuǎn)移，提高外科治愈率。 輔助化療（adjuvant chemotherapy） 2、術(shù)前化療可降低腫

17、瘤負荷和及早控制遠處轉(zhuǎn)移。 新輔助化療（neo-adjuvant chemotherapy） 3、不能手術(shù)或不宜手術(shù)的病人，在化療后變?yōu)榭梢允中g(shù)。 對于不能完全切除的病人，對殘余腫瘤進行化療或 放療 4、不宜外科治療如多發(fā)或廣泛播散的病人，以內(nèi)科治療 為主。,.,64,臨床腫瘤醫(yī)生的責(zé)任 如何掌握和安排各種有效的治療手段，提高療效，治愈更多的病人。 “合理、有計劃地”就是要事先多商量，充分估計病人最大危險是局部復(fù)發(fā)還是遠處轉(zhuǎn)移，最大限度地做到合理安排。,.,65,.,66,.,67,.,68,外科治療的局限性 1. 某些局限性腫瘤，單一手術(shù)即可治愈 2. 很多病人單靠手術(shù)不能防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移 3

18、. 有些腫瘤即使使用了超根治，也不可能 取得根治性效果 4. 如果手術(shù)合并化療/放療，即使姑息性 手術(shù)，也能使很多病人取得較好效果。,.,69,放療的局限性 放療已能根治很多腫瘤 配合其它療法可以提高療效,.,70,化療的局限性 在多數(shù)腫瘤仍是姑息性治療， 某些腫瘤已可根治 對腫瘤細胞的選擇性抑制作用 不強 全身毒性較大,.,71,中醫(yī)的位置 調(diào)整機體抗病能力，減輕其它 治療的副作用 對腫瘤的局部控制作用較差,.,72,綜合治療的原則 一、明確目的 安排的順序符合腫瘤細胞生物學(xué)規(guī)律 1. 病人的機體狀況，特別是免疫和骨髓功能 2. 局部與播散哪一個是主要威脅或首先需要 解決的問題 3. 治療給病