淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治ppt課件

1、.,1,一、概述 昏迷是最嚴重的意識障礙，即意識持續(xù)中斷或完全喪失。 意識 ？ 指人對自身和環(huán)境的感知， 通過言語及行動而表達出來。,.,2,意識障礙分度： 嗜睡昏睡昏迷 （淺昏迷、中昏迷、深昏迷）,.,3,昏迷 腦功能受到極度抑制意識喪失、 隨意運動消失，對刺激無反應(yīng)或有異常 反射活動的病理狀態(tài)。 （昏迷與嗜睡和昏睡不同） 意識障礙的分級：,.,4,嗜睡：是一種病理性思睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長。當(dāng)呼吸或推動患者的肢體時即可轉(zhuǎn)醒，并能進行正確的交談或執(zhí)行指令。停止刺激后患者又能繼續(xù)入睡。 昏睡：是一種比嗜睡程度深的覺醒障礙。一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強烈的刺激時可有短時的意識清醒，醒

2、后可簡短回答提問，當(dāng)刺激減弱后又很快進入睡眠狀態(tài)。 昏迷：是指意識完全喪失，無自發(fā)睜眼，缺乏覺醒睡眠周期，任何感覺刺激均不能喚醒的狀態(tài)。,.,5,深昏迷 意識完全喪失，對來自身體內(nèi)、外環(huán)境的一切刺激均無反應(yīng)，肌肉松馳，瞳孔散大，眼球固定，腦干反射消失，生命體征不穩(wěn)定，呼吸不規(guī)則。,昏迷分級,.,6,中昏迷：對外界一般刺激無反應(yīng)，強烈疼痛刺激時可見防御反射活動，角膜反射減弱或消失，呼吸節(jié)律紊亂，可見到周期性呼吸或中樞神經(jīng)性過度換氣。 淺昏迷：表現(xiàn)睜眼反應(yīng)消失或偶見半閉合狀態(tài)，無自發(fā)言語和有目的活動。疼痛刺激時有回避動作和痛苦表情，腦干反射基本保留（瞳孔對光反射、角膜反射、咳嗽反射和吞咽反射等）。

3、,.,7,昏迷的解剖部位： 1.中腦網(wǎng)狀組織上行激活系統(tǒng) 2.大腦皮層,.,8,二、病因 產(chǎn)生昏迷的病因和病變部位不同， 其發(fā)病原理亦有不同。 基本上可分為 顱內(nèi)病變 顱外病變,.,9,（一）顱內(nèi)疾病 顱內(nèi)病損累及 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 丘腦彌散投射系統(tǒng) 廣泛的大腦皮質(zhì)或它們間的聯(lián)系 昏迷 見于：顱腦損傷、腫瘤、梗死、炎癥或變性等,.,10,顱內(nèi)病變依范圍和部位可分為： 幕上 間腦及皮質(zhì)下破壞性病變、占位性病變 幕下 壓迫性、破壞性、缺血性、外傷 彌漫性 感染、外傷、水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、 變性等,.,11,（二）顱外病變 1、缺氧-缺血性腦病 缺氧（腦血流量正常） 肺疾、窒息、高山病、CO中毒、嚴重

4、貧血等 缺血（腦血流量降低） 心梗、心衰、休克、DIC、高血壓腦病。,.,12,2、代謝性腦病 指感染、中毒等影響腦細胞代謝昏迷。 如： 肝昏迷 尿毒癥 肺性腦病 糖尿病酮癥酸中毒 低血糖 甲狀腺危象 甲狀旁腺功能減退或亢進 水電解質(zhì)與酸堿平衡障礙,.,13,3、外源性中毒 藥物（精神病藥物、鎮(zhèn)靜安眠藥、退熱鎮(zhèn)痛劑、麻 醉劑）對大腦皮質(zhì)、丘腦/腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)有直接 抑制作用，過量昏迷。 化學(xué)物質(zhì)：有機磷農(nóng)藥、CO、氰化物、乙醇 食（植）物：木薯、毒菇、阿片,.,14,4、其他： 體溫調(diào)節(jié)紊亂 中暑 高熱 體溫過低（32） 感染（敗血癥、急性中毒性腦?。?癌腫 子癇等,.,15,三、 診斷方法 對

5、昏迷者采取積極搶救措施的同時， 應(yīng)該 詢問病史 進行體檢 選擇必要的輔助檢查,.,16,重點了解 1.發(fā)生緩急、歷時長短、演變及伴隨癥狀 2.首發(fā)或疾病發(fā)展過程中逐漸發(fā)生 3.過去有無發(fā)生，其異同和可能的聯(lián)系,（一）病史：,.,17,重點了解 4.有無操作或其他意外事故 5.有無服用藥物或接觸毒物、CO中毒等 6.有無癲癇、高血壓病以及嚴重的心、肝、腎、 肺、糖尿病等病史。,（一）病史：,.,18,1、體溫： 過熱提示感染性疾病如腦炎、腦膜炎、肺炎等 而腦出血、SAH可體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂發(fā)熱 高熱無汗是否抗膽堿能藥物中毒、中暑 過低休克、溺水、低血糖癥、巴比妥類中毒、 粘液水腫、凍傷等,（二）一

6、般檢查,.,19,2、脈搏： 增快感染性昏迷、心源性因素 細速、不規(guī)則中毒、休克 緩慢顱內(nèi)壓增高、心梗等,（二）一般檢查,.,20,3、呼吸： 深而快糖尿病、尿毒癥、敗血癥、甲醇中毒等 淺而快、發(fā)紺、鼻煽肺炎等缺氧 深而粗、帶鼾腦出血 緩慢嗎啡、巴比妥類藥物中毒、粘液性水腫等,（二）一般檢查,.,21,特征性氣味： 水果氣味糖尿病酸中毒 尿臭味尿毒癥 腐臭味肝昏迷,（二）一般檢查,.,22,特征性呼吸異常： 過度換氣后呼吸暫停腦廣泛病變 潮式呼吸天幕上占位病變、兩側(cè)腦深部病變 中樞神經(jīng)源性過度呼吸 中腦和橋腦上部功能受損 交替呼吸、長吸式呼吸橋腦下部病變 魚嘴式呼吸腦干下部損害/預(yù)后嚴重的征兆

7、 共濟失調(diào)式呼吸（Biot呼吸）延髓受損,（二）一般檢查,.,23,4、血壓： 升高 出血性腦血管病 高血壓腦病 顱內(nèi)壓增高等 降低 休克 心肌梗塞 藥物中毒 甲狀腺功能減退等,（二）一般檢查,.,24,5、皮膚與粘膜： 潮紅感染、酒精中毒 櫻紅色CO中毒 發(fā)紺缺氧性心肺疾病、亞硝酸鹽中毒 蒼白貧血、失血、休克 黃染肝膽疾病或溶血 軀干上部蜘蛛痣肝病征 瘀點敗血癥、流腦、感染性心內(nèi)膜炎 干燥失水、中樞性高熱、糖尿病昏迷,（二）一般檢查,.,25,6、其他：注意 頭面部：傷痕、頭顱骨折、鼻腔及外耳道出血 或腦脊液溢出 心臟：雜音、心律、心率情況 肺部：啰音 腹部：膨隆或腹肌緊張、肝脾腫大、腹水征

8、,（二）一般檢查,.,26,重點有四個方面 昏迷程度 眼部體征 運動功能 呼吸形式 切記： 檢查的同時即應(yīng)開始對患者的救治！,（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查,.,27,1、意識障礙程度 觀察自發(fā)活動和身體姿勢 有否拉扯衣服、自發(fā)咀嚼、眨眼、打哈欠，有否注視或視覺追隨，有否自發(fā)改變姿勢。 可給予觸、針、壓刺激后觀察其反射活動 根據(jù)自發(fā)和反射活動評價昏迷程度,（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查,.,28,2、眼部體征： a、眼球運動 兩眼分開斜視：中腦受損 兩眼偏向癱側(cè)：病變位于偏癱對側(cè)的腦干 兩眼偏向健側(cè)：病灶位于該側(cè)大腦半球 雙眼固定居中：腦干廣泛嚴重損害 單眼外展并有瞳孔散大：動眼神經(jīng)麻痹 眼球內(nèi)收：外展神經(jīng)麻痹,

9、（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查,.,29,b 、瞳孔 注意大小、對稱性及對光反射 雙針尖狀：鎮(zhèn)靜藥或嗎啡中毒 雙側(cè)偏?。捍x性腦病 雙側(cè)擴大、固定：缺血、缺氧嚴重 瞳孔散大、對光反應(yīng)消失：中腦嚴重病變,（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查,.,30,C、眼底 視乳頭水腫：顱內(nèi)壓增高 視乳頭水腫并網(wǎng)膜出血： 顱腦外傷或顱內(nèi)出血12-24小時后 視網(wǎng)膜有廣泛滲出物： 尿毒癥、糖尿病、高血壓腦病等,（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查,.,31,3、腦膜刺激征 陽性（+）： 見炎癥或血液刺激腦膜時 陰性（-）： 可見深昏迷等,（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查,.,32,4、運動功能 注意體位、肢體姿勢、不自主運動及肌張力 （如：肢體墜落試驗、下肢外旋征

10、、痛刺激試驗、肌 張力比較。） 局限性癱瘓：腦局灶性病變 兩側(cè)性癱瘓：腦廣泛性損害 撲翼樣震顫、多灶性肌陣攣：代謝性腦病前期,（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查,.,33,5、反射與病理反射 一側(cè)角膜反射、腹壁反射或提睪反射減弱、消失 兩側(cè)腱反射的不對稱或一側(cè)出現(xiàn)病理反射 提示：腦局限性病變 若淺反射由減退消失，深反射由亢進消失 提示：昏迷的程度加深,（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查,.,34,腰穿 顱骨照片 腦CT/MRI 神經(jīng)電生理 血生化 （有助于明確病因及異常變化的臨床意義）,（四）輔助檢查,.,35,四、鑒別診斷 確定昏迷病因有易有難，應(yīng)按以下步驟 進行思考 是否昏迷？ 推測昏迷的部位？ 病因診斷？,.,36

11、,功能性不反應(yīng)狀態(tài)： 如癔病或強烈的精神刺激時 木僵：常見于精神分裂癥 閉鎖綜合征：呈失運動功能狀態(tài) （見于基底動脈閉塞） 眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)、口不能開、不能說話、四肢癱,（一）確定是否昏迷,.,37,根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，尤其： 瞳孔改變、眼球運動、呼吸形式、 運動功能、反射活動、有無顱內(nèi)壓增高 按定位診斷的觀點，大致可分以下幾組,（二）推測病變部位,.,38,1、顱內(nèi)幕上局限性病變： 半球病變先癱顱壓高昏迷等 中線病變昏迷出現(xiàn)早 2、顱內(nèi)幕下局限性病變： 為壓迫性或破壞性 昏迷+腦干征，顱內(nèi)高壓出現(xiàn)早 綜上，顱內(nèi)局限性病變，應(yīng)作頭顱CT、MRI、 DSA等進一步明確診斷。,（二）推測病變部位

12、,.,39,3、顱內(nèi)彌漫性病變： 先有神經(jīng)精神癥狀，以及急性顱內(nèi)壓 增高征 4、癲癇性昏迷 5、代謝性腦?。涸l(fā)疾病的臨床表現(xiàn),（二）推測病變部位,.,40, 腦血管意外 顱腦外傷 腦腫瘤 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 癲癇性昏迷 代謝性昏迷 （糖尿病、腎性、肝性、肺腦、粘液性水腫、 水電解質(zhì)紊亂） 感染中毒性腦病 外源性中毒,（三）病因診斷,.,41,實例：化膿性腦膜炎與蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別診斷 相同點：急性起病，都有頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征陽性。 不同點：前者發(fā)病前有發(fā)熱，起病相對慢，可能有感染的證據(jù)如耳流膿等，頭顱CT檢查增強有增強效應(yīng)，腰穿CSF混濁，鏡檢有大量白細胞,糖低；后者發(fā)病更急，

13、頭痛更劇烈，可能會有動眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)，頭顱CT腦池腦溝高密度影，腰穿血性腦脊液，不凝。,.,42,五、治療 （一）病因治療： 顱占手術(shù) 炎癥迅速、大量有效的抗生素 糖尿病昏迷胰島素治療 腦血管病解除出血與缺血情況,.,43,（二）對癥治療： 主要是腦復(fù)蘇的治療 脫水、降顱壓、促進腦功能恢復(fù) 1、注意保持呼吸道通暢： 吸痰 酌情氣管切開 吸氧輔助呼吸 呼吸中樞興奮藥,.,44,2、糾正休克 嚴重感染伴休克時 保溫 補液 升壓藥物 中樞興奮藥 糾正酸中毒、注意心臟功能 如嚴重心律紊亂、停搏，應(yīng)立即心肺復(fù)蘇,.,45,3、降低顱內(nèi)壓 4、處理傷口 開放性傷口應(yīng)即止血、擴創(chuàng)、縫合、包扎 要注意有無內(nèi)臟出血 5、加強各種護理、防并發(fā)癥： 鼻飼流質(zhì)，維持營養(yǎng) 6、復(fù)蘇治療：胞二磷膽堿、腦活素等,.,46,7、 中醫(yī)治療： 清熱開竅法： 安宮牛黃丸 局方至寶丹 紫雪散 溫通開竅法： 蘇合香丸 通關(guān)散,.,47,7、 中醫(yī)治療： 針灸： 主穴百會、人中、十二井穴、神闕 配穴四神聰、風(fēng)池、大椎、關(guān)元,.,48,所以，本課主要講授如下方面 概述 病因 診斷方法 鑒別診斷 治療,.,49,謝謝,.,50,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用,.,51,主要經(jīng)營：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)布廣告等 公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客