高尿酸血癥病例分享

1、,病 例 分 享,患者張某某，男性，65歲。主因口干、多飲、多尿8年，伴胸悶、氣促1周于2013年05月08日 15:24步行入內(nèi)分泌內(nèi)科。,患者8年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲，多尿，診斷為“2型糖尿病”，未治療及監(jiān)測(cè)血糖。2年前上癥加重，開始口服“格列美脲”2片qd及“二甲雙胍腸溶片”2片 tid降糖治療，血糖控制尚可，時(shí)有口干、多飲、多尿。,1周前患者無明顯誘因感勞力性胸悶、氣促，平地快步行走時(shí)即可出現(xiàn)，休息片刻可漸緩解，并雙下肢浮腫，未重視，上癥加重，動(dòng)則喘，并時(shí)有夜間陣發(fā)性呼吸困難。,既往史,既往有“高血壓病”史8年，血壓最高達(dá)160/100mmHg，現(xiàn)服用“代文”降壓；反復(fù)膝關(guān)節(jié)、踝

2、關(guān)節(jié)、足背關(guān)節(jié)疼痛8年，診斷為“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”，于發(fā)作時(shí)服用“痛風(fēng)靈”可緩解，偶服用“別嘌醇”，另有“腎結(jié)石”；睡眠時(shí)“打鼾”明顯，并有呼吸暫停情況。,個(gè)人史及家族史,無煙酒等不良嗜好。 母親有“高血壓”，并死于“腦出血”。,入院查體,BP120/100mmHg，P85次/分，R20次/分，身高：170cm,體重：94.5Kg，腰圍103cm，臀圍101cm，腰臀比：1.02， BMI：32.7Kg/；體型肥胖，高枕臥位，皮膚彈性可，無紫紋，口唇無發(fā)紺，頸部短粗，無頸靜脈怒張，呼吸音清晰，無干濕性啰音，叩診心界向左下擴(kuò)大；心率95次分，心律絕對(duì)不齊，第一心音稍低鈍，心臟各瓣膜區(qū)無病理性雜音，腹

3、部膨隆，觸軟，右上腹壓痛明顯，無反跳痛，肝脾捫及不滿意，肝區(qū)叩擊痛，雙下肢凹陷性浮腫明顯，四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出。,入院查體,于雙側(cè)耳廓、左肘關(guān)節(jié)、右膝關(guān)節(jié)處均可見大小不等的皮下隆起黃白色贅生物（痛風(fēng)石），無潰破。,痛風(fēng)石,門診資料,入院床邊ECG：房顫，電軸右偏，肢導(dǎo)聯(lián)低電壓，順鐘向轉(zhuǎn)位，T波改變。 電腦血糖：5.9mmol/L。,入院診斷,1.2型糖尿病 2.高血壓病2級(jí) 很高危 高血壓性心臟病 心臟大 房顫 心功能III級(jí) 3.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（慢性期） 4.冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停?？ 5.腎結(jié)石 6.鼾癥 睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥？ 7.肥胖癥查因？,診療經(jīng)過,予以格列美脲+阿

4、卡波糖口服控制血糖，并監(jiān)測(cè)血糖（鑒于患者心功能不全，暫未選擇二甲雙胍）。 華法林抗凝，普伐他汀調(diào)脂，單硝酸異山梨酯緩釋片擴(kuò)冠抗心肌缺血，代文（纈沙坦）降壓抗心肌重構(gòu)，硝酸甘油泵入擴(kuò)管，速尿20mg BID+安體舒通20mg BID口服，入院當(dāng)天臨時(shí)予以速尿20mgIV利尿消腫，小劑量洋地黃類強(qiáng)心抗心力衰竭及控制心室率等。,診療經(jīng)過,完善三大常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)，血脂，血糖，心肌酶，肌鈣蛋白，NT-proBNP，胸片，腹部B超，心臟彩超等相關(guān)檢查。,診療經(jīng)過,血常規(guī)：WBC11.15X109/L，HB157.4G/L， PLT286X109/L ，N54.6%。大小便常規(guī)正常。尿腎功能正常。

5、動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆篜H7.42，PaCO235mmHg，PaO265mmHg，提示輕度低氧血癥。 血生化示:尿酸793.6umol/L，尿素氮、肌酐、二氧化碳結(jié)合率正常；血糖正常，HBA1C7.8%；心肌酶、肌鈣蛋白、電解質(zhì)、肝功能、甲胎蛋白、癌胚抗原、C肽、胰島素及抗人胰島素抗體、甲狀腺功能、凝血功能均正常；C反應(yīng)蛋白8.1mg/l；B-羥丁酸0.49mmol/l；NT-proBNP：2765 pg/ml；血脂：CHOL4.68mmol/L，LDL2.88mmol/L，HDL1.18mmol/L，TG1.39mmol/L。,診療經(jīng)過,入院第二天查房患者感胸悶、氣促明顯好轉(zhuǎn)，夜間可平臥入睡，晨起

6、基本可耐受日?；顒?dòng)。15小時(shí)尿量3750ml。但入院當(dāng)天夜間即出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)、左踝關(guān)節(jié)疼痛，并于入院第三日出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)及右第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛，局部稍紅腫、皮溫輕度升高。,診療經(jīng)過,考慮痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，囑患者臥床休息，抬高雙下肢，加用秋水仙堿抗炎，氯諾昔康消炎止痛，碳酸氫鈉堿化尿液促進(jìn)尿酸排泄，硫酸鎂濕敷及氦氖激光局部照射促進(jìn)炎癥吸收。同時(shí)停止靜脈用速尿，改代文為科素亞（氯沙坦）降壓，并囑患者適當(dāng)飲水（每日1500ml）。,診療經(jīng)過,患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解不明顯，期間予以一次“地塞米松”5mgiv，關(guān)節(jié)疼痛緩解明顯，但監(jiān)測(cè)血糖較前同時(shí)段均升高2-3mmol/L。未再使用。后心力衰竭癥狀進(jìn)一步緩解

7、，減量速尿及安體舒通劑量至各10mg QD，并囑患者多飲水。,診療經(jīng)過,期間輔助檢查結(jié)果回報(bào) 胸片：心影改變，主動(dòng)脈結(jié)突，心影向左側(cè)增大。 腹部B超：輕度脂肪肝，右腎多發(fā)結(jié)石。 頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化伴右側(cè)頸總動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成（軟斑）。 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：房顫，偶發(fā)室早，成對(duì)室早（2次），平均心率97次/分。 血皮質(zhì)醇、24小時(shí)尿VMA、17-羥皮質(zhì)類固醇、17-酮皮質(zhì)類固醇正常，排除庫(kù)欣綜合征。,診療經(jīng)過,2013-5-10心臟彩超提示：雙房大，心動(dòng)過速，心包積液，室間隔運(yùn)動(dòng)幅度減低，二、三尖瓣返流，左心功能減退，EF42%，F(xiàn)S20%。 2013-5-16心臟彩超提示：雙房大，心

8、包積液（后心包少量積液），室間隔運(yùn)動(dòng)幅度減低，二、三尖瓣返流，左心功能正常，EF58%，F(xiàn)S31%。,彩超結(jié)果,診療經(jīng)過,患者糖尿病、高血壓、心力衰竭、心臟彩超提示室間隔運(yùn)動(dòng)減弱，不排除冠心病可能，完善了冠狀動(dòng)脈造影。 結(jié)果：右冠優(yōu)勢(shì)型，左主干無狹窄，前降支中段有一30%狹窄，回旋支開口30%狹窄，右冠狀動(dòng)脈無狹窄，提示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。 冠狀動(dòng)脈造影后加用二甲雙胍腸溶片改善胰島素抵抗降糖，并減量格列美脲。,診療經(jīng)過,5月15日UA694.3ummol/L。 5月23日多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)：符合睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，阻塞型為主，中度。,最后診斷,1.2型糖尿病 糖尿病酮癥 2.高血壓病2級(jí) 很高

9、危 高血壓性心臟 病 雙房大 房顫 偶發(fā)室早 心功能II級(jí) 3.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期 4.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,最后診斷,5.雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化伴多發(fā)斑塊形成（軟斑） 6. 睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥 7.脂肪肝 8.右腎多發(fā)結(jié)石 9.單純性肥胖癥,目前治療方案,1.二甲雙胍腸溶片+阿卡波糖控制血糖，改善胰島素抵抗。 2.華法林抗凝，普伐他丁調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，小劑量地高辛+倍他樂克控制心室率，速尿10mg qd+安體舒通10mg qd利尿，科素亞降壓。,治療方案,3.待急性關(guān)節(jié)炎癥狀緩解后2周加用別嘌醇降血尿酸（注意需與非甾體消炎藥或秋水仙堿同服至少一月，以防再次誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎）。堿化尿液，適當(dāng)飲水（

10、2000ml左右），并囑患者健康飲食、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和控制體重。,這是慢性心力衰竭患者治療過程中誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的典型病例。在心內(nèi)科這樣的病例更多見。 帶給大家的思考：為什么如此多的案例？巧合？當(dāng)然不是！,一、慢性心力衰竭與痛風(fēng)常合并存在。 1.HUA 常與傳統(tǒng)的代謝性心血管危險(xiǎn)因素高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、肥胖、胰島素抵抗等伴發(fā)，最近并證實(shí)HUA 是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。如HUA 患者中約80% 合并高血壓，50% 70% 合并超重或肥胖, 67% 以上合并高脂血癥。 2.心力衰竭經(jīng)常合并存在的慢性腎功能不全，也與高尿酸血癥有關(guān)。,3、某些心血管疾病治療藥物長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可導(dǎo)致血尿酸增

11、高。如噻嗪類利尿劑、小劑量阿司匹林、復(fù)方降壓片、硝苯地平、普萘洛爾等都阻止尿酸排泄。 使用利尿劑由于血容量降低, 尿酸在近曲小管重吸收量增加, 以及利尿劑與尿酸在近曲小管的競(jìng)爭(zhēng)泌酸機(jī)制有關(guān)。,二、然而兩者治療用藥上存在矛盾。 1.因呋塞米等利尿劑可導(dǎo)致血尿酸升高，所以痛風(fēng)患者應(yīng)禁用或慎用，而心衰患者使用利尿劑減輕心臟負(fù)荷則是必要的手段。 2. 由于心力衰竭患者對(duì)容量狀態(tài)敏感和經(jīng)常伴有慢性腎功能不全， 因而其痛風(fēng)的治療限制了非甾體類抗炎藥和皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用； 同時(shí)， 治療高尿酸血癥和痛風(fēng)的藥物與治療心力衰竭的藥物也存在相互影響。,痛風(fēng)病與心功能不全在發(fā)病中是相互影響的，在治療用藥上又相互沖突。,怎樣在慢性心力衰竭和痛風(fēng)治療之間尋求平衡呢？,如果利尿劑被用于治療高血壓，應(yīng)考慮換用其他降血壓藥。