骨科常用藥知識(shí)

1、中成藥用藥指導(dǎo)原則及用藥常識(shí),藥學(xué)部臨床藥學(xué)室 2014年3月21日,一、中成藥應(yīng)用指導(dǎo)原則 二、常用中藥注射劑 三、中藥注射劑的用量及溶媒 四、非甾體抗炎藥,一、中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,(一)基本原則 1.辨證用藥 依據(jù)中醫(yī)理論，辨認(rèn)、分析疾病的證候，針對(duì)證候確定具體治法，依據(jù)治法，選定適宜的中成藥。 2.辨病辨證結(jié)合用藥 辨病用藥是針對(duì)中醫(yī)的疾病或西醫(yī)診斷明確的疾病，根據(jù)疾病特點(diǎn)選用相應(yīng)的中成藥。臨床使用中成藥時(shí)，可將中醫(yī)辨證與中醫(yī)辨病相結(jié)合、西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，選用相應(yīng)的中成藥，但不能僅根據(jù)西醫(yī)診斷選用中成藥。 3.劑型的選擇 應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)強(qiáng)弱、病情輕重緩急及各種劑型的特點(diǎn)，選

2、擇適宜的劑型。,（一）基本原則,4.使用劑量的確定 對(duì)于有明確使用劑量的，慎重超劑量使用。有使用劑量范圍的中成藥，老年人使用劑量應(yīng)取偏小值。 5.合理選擇給藥途徑 能口服給藥的，不采用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥。,（二）聯(lián)合用藥原則,1、中成藥的聯(lián)合使用 當(dāng)疾病復(fù)雜，一個(gè)中成藥不能滿足所有證候時(shí)，可以聯(lián)合應(yīng)用多種中成藥。 多種中成藥的聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)遵循藥效互補(bǔ)原則及增效減毒原則。功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用。 藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應(yīng)避免重復(fù)使用。 合并用藥時(shí)，注意中成藥的各藥味、各成分間的配伍禁忌。 一些病證可采用中成藥的內(nèi)服與外用藥聯(lián)合使用。,

3、中藥注射劑聯(lián)合使用 兩種以上中藥注射劑聯(lián)合使用，應(yīng)遵循主治功效互補(bǔ)及增效減毒原則，符合中醫(yī)傳統(tǒng)配伍理論的要求，無配伍禁忌。 謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮中藥注射劑的間隔時(shí)間以及藥物相互作用等問題。 需同時(shí)使用兩種或兩種以上中藥注射劑，嚴(yán)禁混合配伍，應(yīng)分開使用。除有特殊說明，中藥注射劑不宜兩個(gè)或兩個(gè)以上品種同時(shí)共用一條通道。,2、中成藥與西藥的聯(lián)合使用 中成藥與西藥如無明確禁忌，可以聯(lián)合應(yīng)用，給藥途徑相同的，應(yīng)分開使用。 應(yīng)避免副作用相似的中西藥聯(lián)合使用，也應(yīng)避免有不良相互作用的中西藥聯(lián)合使用。,中西藥聯(lián)合注意事項(xiàng) 1.謹(jǐn)慎聯(lián)合使用。如果中西藥注射劑確需聯(lián)合用藥，應(yīng)根據(jù)中西醫(yī)診斷和

4、各自的用藥原則選藥，充分考慮藥物之間的相互作用，盡可能減少聯(lián)用藥物的種數(shù)和劑量，根據(jù)臨床情況及時(shí)調(diào)整用藥。 2.中西注射劑聯(lián)用，盡可能選擇不同的給藥途徑（如穴位注射、靜脈注射）。必須同一途徑用藥時(shí)，應(yīng)將中西藥分開使用，謹(jǐn)慎考慮兩種注射劑的使用間隔時(shí)間以及藥物相互作用，嚴(yán)禁混合配伍。,（三）理血?jiǎng)?理血?jiǎng)┦且蕴胰?、紅花、川芎、赤芍、三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥、三七、水蛭、虻蟲、蘇木，等藥物為主組成，具有活血祛瘀或止血作用，用以治療各類瘀血或出血病證的中成藥。理血?jiǎng)┓譃榛钛铕雠c止血兩類。 臨床可用于治療各類骨折、軟組織損傷、疼痛、缺血性疾?。ü谛牟?、缺血性腦血管病）、血管性疾病、血液病、風(fēng)濕病、腫瘤

5、等有瘀血表現(xiàn)及各類出血性疾病如外傷出血、等見上述表現(xiàn)者。,1.活血?jiǎng)?又可分為活血化瘀、益氣活血、溫經(jīng)活血、養(yǎng)血活血、涼血散瘀、化瘀消癥、散瘀止血、接筋續(xù)骨劑。適用于蓄血及各種瘀血阻滯跌打損傷病證。癥見刺痛有定處、舌紫暗、舌上有青紫斑或紫點(diǎn)、腹中或其他部位有腫塊、疼痛拒按、按之堅(jiān)硬、固定不移等。例如丹參注射液、麝香保心丸、復(fù)方丹參片（膠囊、顆粒、滴丸）、血府逐瘀丸（膠囊）、接骨七厘散、傷科接骨片、云南白藥（膠囊、膏、酊、氣霧劑）、活血止痛散（膠囊）、舒筋活血丸（片）、頸舒顆粒、狗皮膏。,二、常用中藥注射劑,1、血栓通注射液 成 份：三七總皂苷( PNS) 抗炎作用：三七總皂苷具有消腫鎮(zhèn)痛等藥理

6、作用。三七對(duì)多種原因引起的血管通透性的增加有明顯的抑制作用。能明顯抑制多種致炎劑所致大鼠足腫脹和小鼠耳廓炎癥, 對(duì)急性炎癥的毛細(xì)血管通透性升高、炎性滲出和組織水腫以及炎癥后期肉芽組織增生均有抑制作用。 抗衰老作用：三七總皂苷能調(diào)節(jié)人體免疫功能、使過高或過低的免疫反應(yīng)恢復(fù)到正常, 但不干擾機(jī)體正常的免疫反應(yīng), 并能消除疲勞, 延緩衰老。它能夠增強(qiáng)小鼠耐缺氧、抗疲勞、耐寒熱的能力; 延長(zhǎng)果蠅的生存時(shí)間, 增強(qiáng)其飛行能力。,1、血栓通注射液,鎮(zhèn)靜作用 實(shí)驗(yàn)表明，三七總皂苷可減少動(dòng)物的自主活動(dòng), 具有中樞抑制作用。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用至少部分是通過減少突觸體谷氨酸釋放實(shí)現(xiàn)的。三七總皂苷有顯著的鎮(zhèn)靜

7、作用, 并能協(xié)同中樞抑制藥的抑制作用。 鎮(zhèn)痛作用三七總皂苷對(duì)化學(xué)性和熱刺激性引起的疼痛均有明顯的對(duì)抗作用, 且三七總皂苷是一種阿片肽樣受體激動(dòng)劑、不具有成癮的副作用。,1、血栓通注射液,對(duì)脊髓損傷的保護(hù)作用 三七總皂苷能促進(jìn)受損傷的背核神經(jīng)元和紅核神經(jīng)元的存活，同時(shí)能抑制受損傷的背核神經(jīng)元表達(dá)一氧化氮合酶。能抑制脊髓半橫斷損傷后星形膠質(zhì)細(xì)胞的活化，這可能是其促進(jìn)脊髓損傷后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的機(jī)制之一。,1、血栓通注射液,降血脂 防止動(dòng)脈粥樣硬化 早期研究發(fā)現(xiàn), 三七具有很好的調(diào)節(jié)血脂, 防治心血管疾病的作用。近期研究表明, 其可能有一定的調(diào)節(jié)血糖的作用, 對(duì)治療糖尿病和預(yù)防糖尿病并發(fā)癥有積極的作用。

8、 降血壓 三七有擴(kuò)張血管、降低血壓作用, 目前普遍認(rèn)為PNS 是一鈣通道阻滯劑, 其擴(kuò)血管機(jī)理可能是三七總皂苷具有阻斷去甲腎上腺素所致的Ca2+ 內(nèi)流作用。 抗休克三七能降低耗氧量和抗實(shí)驗(yàn)性心肌缺血，故其可能具有抗休克和改善休克時(shí)心功能障礙的作用。,2、舒血寧注射液,臨床應(yīng)用 對(duì)心腦血管疾病的治療作用 用于治療腦梗死、冠心?。ㄆ渲幸孕慕g痛最為典型）、高脂血癥、偏頭痛、椎-基底動(dòng)脈供血不足。 對(duì)糖尿病并發(fā)癥及其他的治療作用 治療糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病、治療視網(wǎng)膜靜 脈阻塞、慢性阻塞性肺部疾病,2、舒血寧注射液,治療椎-基底動(dòng)脈供血不足 常見于中老年人，由于小腦及腦干依靠椎-基底動(dòng)脈的供血

9、，當(dāng)椎-基動(dòng)脈發(fā)生病變時(shí)，腦部血流不暢，供血不足，常出現(xiàn)眩暈等癥狀。本病屬于中醫(yī)“眩暈”、“厥證”等范疇。其病因有頸椎骨質(zhì)病變（頸椎骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、椎間盤突出、頸椎脫位、頸椎結(jié)核及外傷等，壓迫椎動(dòng)脈使管腔狹窄。頸椎骨質(zhì)病變還可刺激椎動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)，引起椎動(dòng)百反射性收縮，使血管痙攣、變細(xì)、血流量減少。）、椎動(dòng)脈粥樣硬化等。,2、舒血寧注射液,安全用藥 舒血寧注射液ADR 的主要臨床表現(xiàn)為皮疹、頭暈、潮紅、瘙癢、斑丘疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、過敏性休克、呼吸困難、胸悶、紫紺、喉頭水腫、過敏性哮喘、心率加快、高血壓等。其ADR 發(fā)生時(shí)間多在用藥后60 min 內(nèi)，如過敏性休

10、克、呼吸困難、喉頭水腫及過敏性哮喘等發(fā)生較為迅速， 多數(shù)在用藥30 min 內(nèi)發(fā)生。有研究表明舒血寧注射液ADR 與患者性別無關(guān)而與年齡有關(guān)，50 歲以上的老年患者發(fā)生ADR 的比例大于年輕患者。,2、舒血寧注射液,措施： 用藥前應(yīng)祥詢患者用藥史及過敏史，辨證用藥，嚴(yán)格按藥品說明書用藥；應(yīng)根據(jù)患者病情等情況從低劑量開始，前30min宜緩慢滴入，并密切觀察病人用藥的反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)不適應(yīng)立即停藥并及時(shí)進(jìn)行治療；應(yīng)注意藥物相互作用等問題，謹(jǐn)慎合并用藥，病情確需聯(lián)合使用其他藥物時(shí)，不能與其他藥物在同一容器中混合使用，并注意用藥間隔時(shí)間；若患者出現(xiàn)凝血障礙時(shí)，應(yīng)避免使用舒血寧注射液，有報(bào)道舒血寧注射液可扭

11、轉(zhuǎn)維生素K 的作用，導(dǎo)致凝血象持續(xù)惡化；對(duì)老人、兒童、肝腎功能異常者和初次使用者應(yīng)慎用并加強(qiáng)用藥過程中監(jiān)測(cè)；需較長(zhǎng)期使用，在每個(gè)療程間要有一定的時(shí)間間隔，保證安全合理用藥。,3、紅花注射液,成 份：含有紅花黃色素、紅花紅色素、紅花多糖等 物質(zhì) 臨床應(yīng)用 現(xiàn)代藥物研究表明, 其提取物具有抗凝、降血脂、抗氧化、抗衰老、擴(kuò)張血管、抑制炎癥反應(yīng)等藥理作用并被廣泛應(yīng)用于臨床，冠心病、心絞痛、 腦血栓、脈管炎等多種血液循環(huán)障礙疾病及糖尿病并發(fā)癥。,3、紅花注射液,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道紅花注射液目前還用于治療椎- 基底動(dòng)脈缺血性眩暈、肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥、治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、結(jié)合內(nèi)服中藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；結(jié)合常規(guī)腰

12、部牽引治療腰椎間盤突出癥；預(yù)防下肢深靜脈血栓起到了明顯的消炎止痛、軟化血管的作用。,3、紅花注射液,安全用藥 紅花注射液的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在皮疹、蕁麻疹、瘙癢、全身性發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血壓下降, 呼吸困難、蛛網(wǎng)膜下腔、基底節(jié)區(qū)出血、劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等。 多數(shù)病例集中于50歲以上的老年組患者,這可能與其主要適應(yīng)癥和老年人自身生理特點(diǎn)有關(guān)；應(yīng)注意的是, 慢性腎功能不全患者發(fā)生不良反應(yīng)的幾率較高；文獻(xiàn)報(bào)道紅花注射液所致不良反應(yīng)多在短期內(nèi)發(fā)生, 提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)觀察患者用藥過程中前30 m in內(nèi)的臨床反應(yīng), 及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理, 防止嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。同時(shí)其不良反應(yīng)有一定的潛伏期, 因而

13、臨床醫(yī)護(hù)人員不僅要對(duì)患者首次使用該藥的用藥過程進(jìn)行密切觀察, 對(duì)于已連續(xù)多次使用該藥的患者的用藥過程也應(yīng)密切注意。,3、紅花注射液,臨床醫(yī)師用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問患者過敏史, 有過敏史及過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用該藥。此外, 紅花注射液除了可與適宜的大輸液(如5%葡萄糖注射液等) 配伍外, 一般不宜與其它藥物配伍使用(如有紅花注射液與丹參注射液聯(lián)用誘發(fā)多臟器損傷的文獻(xiàn)報(bào)道)。 首次使用紅花注射液時(shí), 宜選用最小劑量, 緩慢滴注, 開始滴速控制在2030滴/min, 如無不良反應(yīng)才可將滴速調(diào)至4060滴/min。在靜脈滴注該藥前應(yīng)備齊一些常用抗過敏及預(yù)防其它可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)的藥物和設(shè)備, 如腎上腺素、地塞米松

14、、氧氣等。,三、中藥注射劑的用量及溶媒,見附表常用注射劑的用法及溶媒,三、中藥注射劑的用量及溶媒,注意事項(xiàng)： 1.含皂苷成分的藥物如：注射用血栓通、注射用血塞通、生脈注射液、參麥注射液、參附注射液在搖動(dòng)時(shí)產(chǎn)生泡沫屬于正?，F(xiàn)象，不影響療效。 2.中藥注射液因其成分復(fù)雜，為減少不良反應(yīng)的發(fā)生，不能與其他藥物混合使用；在不了解配伍禁忌時(shí)宜單獨(dú)使用，不應(yīng)與其他藥物聯(lián)用。 3.使用前對(duì)光檢查，藥液出現(xiàn)混濁、沉淀、變色、漏氣等現(xiàn)象時(shí)不能使用。,三、中藥注射劑的用量及溶媒,注意事項(xiàng) 4.在溶解過程中如出現(xiàn)混濁或沉淀禁止使用。 5.如果不注意配伍禁忌或選用溶媒不當(dāng)、滴注速度控制不好都有可能直接影響治療效果 6

15、.糖尿病病人在選擇需用葡萄糖注射液做溶媒的中藥注射劑時(shí)，除了將中藥注射劑臨床使用指導(dǎo)原則作為參考外，還以病人的實(shí)際情況而定，盡量采用其它降血糖的方式，而不是單純的在輸液中加入胰島素，如不可避免的需要混加胰島素的話應(yīng)在確定無配伍禁忌的情況下嚴(yán)密觀察，特別是開始用藥的30分鐘內(nèi)。,中藥注射劑的用量及溶媒,由于胰島素分泌缺陷，為防止輸注過程血糖濃度升高，臨床通常24 g 葡萄糖加入1 U 正規(guī)胰島素，即胰島素和葡萄糖按1: 42: 4 比例配置，以促進(jìn)機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用，減少血糖波動(dòng)，但臨床發(fā)現(xiàn)部分患者有血糖升高的現(xiàn)象。,特別提示,輸液瓶在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)，胰島素注射液的相對(duì)密度小于溶媒，使胰島素在溶媒中

16、出現(xiàn)上浮現(xiàn)象。輸注速度越慢，胰島素上浮越明顯，這可能是造成低滴注速度患者輸注前后血糖差值大于高滴注速度組的原因。建議護(hù)士在胰島素輸注過程中增加搖瓶步驟，使胰島素均勻的分散于溶媒中，濃度變化相對(duì)平穩(wěn)。使患者在單位時(shí)間內(nèi)接受的藥量維持在安全有效的劑量范圍內(nèi)，避免因胰島素注射液濃度變化而導(dǎo)致輸入患者體內(nèi)的藥物過多或過少，從而引起不良反應(yīng)或達(dá)不到治療效果。,四、非甾體抗炎藥,非甾體抗炎藥(NSAIDs)是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛作用，且大多還兼有抗炎和抗風(fēng)濕作用的藥物。該類藥物療效肯定，應(yīng)用廣泛，但不良反應(yīng)嚴(yán)重。 分類： COX-2 選擇性抑制藥：塞來昔布、尼美舒利等； COX-1高選擇性抑制藥：阿司匹林、

17、吲哚美辛等； COX-1 低選擇性抑制藥：布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚等； COX無選擇性抑制藥：萘普生、氟比洛芬、雙氯芬酸、萘丁美酮等。,四、非甾體抗炎藥,臨床的應(yīng)用 抗炎作用、鎮(zhèn)痛作用、預(yù)防心腦血管疾病、防治腫瘤、防治阿爾茨海默病，另外研究顯示非甾體抗炎藥對(duì)腦損傷后炎癥有一定的影響。,四、非甾體抗炎藥,NSAIDs 常見的不良反應(yīng) 常見的不良反應(yīng)包括：胃腸道、腎臟、肝臟、心血管毒性和過敏反應(yīng)等。 臨床上，NSAIDs發(fā)生不良反應(yīng)的高危因素有： 年齡大于65歲；既往有潰瘍病、腎病、肝病等病史；使用糖皮質(zhì)激素或抗凝劑；飲酒、吸煙、飲濃咖啡和酸性飲料以及長(zhǎng)期、大劑量或聯(lián)臺(tái)使用NSAIDs等。,四、非甾體

18、抗炎藥,研究證實(shí)，NSAIDS 不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制主要有以下2 種： 抑制環(huán)氧化酶(COX) 活性，干擾花生四烯酸代謝，從而阻斷前列腺素(PG) 合成。NSAIDs 的抗炎、鎮(zhèn)痛作用與潰瘍出血、腎損害等不良反應(yīng)并存，都是通過抑制COX的活性而干擾PG的生物合成所致。 NSAIDS 的直接損害作用。如高濃度的水楊酸離子在細(xì)胞膜中積聚，可刺激胃粘膜。,四、非甾體抗炎藥,NSAIDs不良反應(yīng)的預(yù)防 1、正確診斷，嚴(yán)格掌握NSAIDs 的適應(yīng)癥和禁忌癥，防止濫用，避免不必要的長(zhǎng)期大劑量使用，不宜使用復(fù)方制劑，宜選用單一成分制劑。 2、避免和減少各種危險(xiǎn)因素和不合理的聯(lián)合用藥。對(duì)既往有潰瘍病史、高血壓、肝硬化、低蛋白血癥、年老、腎功能不全以及高血鉀、高血鈉等患者盡量避免使用NSAIDs。 3、一旦發(fā)現(xiàn)NSAIDs 致消化道潰瘍、出血或腎損傷時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥，并積極治療并發(fā)癥；長(zhǎng)期應(yīng)用NSAID 患者應(yīng)定期檢查血常規(guī)、大便隱血和腎功能，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)停藥治療。,四、非甾體抗炎藥,4、加用胃黏膜