葡萄胎患者的護(hù)理

1、.,1,葡萄胎患者的護(hù)理,劉白驕,.,2,內(nèi)容提要,.,3,學(xué)習(xí)目的,1、熟悉葡萄胎的概念、病因。 2、了解葡萄胎的臨床表現(xiàn)及治療原則。,.,4,學(xué)習(xí)目的,3、掌握葡萄胎大出血的觀察要點(diǎn)及護(hù)理措施。 4、掌握葡萄胎術(shù)后的隨訪時(shí)間。,.,5,請(qǐng)看病歷簡(jiǎn)介,.,6,病歷簡(jiǎn)介,姓名：趙鳥(niǎo) 性別：女 年齡：21歲 民族：漢族 學(xué)歷：高中 婚姻：已婚，有性生活史 末次月經(jīng)：2016年01月04日 住院號(hào)：1626687 生育史:G1P0 主管醫(yī)生：陳雪芹 責(zé)任護(hù)士：李麗,.,7,病歷簡(jiǎn)介,患者末次月經(jīng)：2016年01月04日。半月來(lái)感惡 心、嘔吐，自測(cè)尿HCG陽(yáng)性，3天來(lái)無(wú)誘因出現(xiàn)下 腹脹痛，自覺(jué)腹部較

2、前增大明顯，未診療。 于04月25日出現(xiàn)陰道流血多，色鮮紅，量多、伴頭暈、乏力，立即呼120急診送到我院，門(mén)診以“葡萄胎可能”收入我科。,.,8,病歷簡(jiǎn)介,既往史：無(wú)食物、藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史。 入院時(shí)體格情況：T：36.3，P：142次/分，R：22次/分，血壓：113/85mmHg，神志清楚。 婦科檢查：外陰已婚型，宮頸光滑，大小正常，見(jiàn)水泡樣組織堵塞宮頸口，未見(jiàn)新生物；各穹窿空虛；陰道通暢，積血，陰道壁未見(jiàn)明顯充血及新生物；子宮前位，如孕4+月大小，形態(tài)規(guī)整，質(zhì)中，活動(dòng)，壓痛；附件未觸及明顯異常。 入院診斷；葡萄胎可能，G1P0孕16周,.,9,病歷簡(jiǎn)介,急診超聲檢查顯示：宮腔內(nèi)蜂窩狀組

3、織，性質(zhì)調(diào)查 （葡萄胎與宮腔積液待排）。 輔助檢查:入院急診血細(xì)胞分析： 白細(xì)胞計(jì)數(shù):12.9 10 9/L、 淋巴細(xì)胞百分比:15.7%、 中性粒細(xì)胞百分比:79.1%、 中性細(xì)胞絕對(duì)值：10.2 10 9/L、 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.45 10 12 9/L、 紅細(xì)胞壓積：0.212L/L。,.,10,治療經(jīng)過(guò),入院給開(kāi)通兩組靜脈補(bǔ)液，抽急診血標(biāo)本送檢，備血，心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入，2016年04月25日醫(yī)生行清宮術(shù)，術(shù)中出血約100ml，刮出宮腔內(nèi)組織約500g，見(jiàn)大量水泡樣組織，給送病檢，2016年05月04日行第二次手術(shù)。 輸注O型RH陽(yáng)性去白紅細(xì)胞3.5U。 術(shù)畢，術(shù)后預(yù)防感染、縮宮、止血、

4、補(bǔ)液、補(bǔ)血對(duì)癥治療，術(shù)后有輕微腹痛，陰道流血少。,.,11,請(qǐng)各位老師和同學(xué)到病房查看病人！,.,12,護(hù)理診斷,1、焦慮 與擔(dān)心清宮手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。 2、自尊紊亂 與分娩的期望得不到滿(mǎn)足及將來(lái)妊娠擔(dān)心有關(guān)。 3、有感染的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期陰道流血、貧血造成免疫力下降有關(guān)。 4、部分知識(shí)缺乏：缺乏疾病預(yù)后及隨訪方面的知識(shí)。,.,13,護(hù)理措施,1、心理護(hù)理 詳細(xì)評(píng)估病人對(duì)疾病的心理承受能力，鼓勵(lì)不能個(gè)人表達(dá)不能得到良好妊娠結(jié)局的悲傷，對(duì)疾病、治療手段的認(rèn)識(shí)，確定其主要的心理問(wèn)題。向病人及家屬講解有關(guān)葡萄胎的疾病知識(shí)。 2、嚴(yán)密觀察病情 觀察和評(píng)估腹痛及陰道流血情況，流血過(guò)多時(shí)，密切觀察血壓、脈搏、呼

5、吸等生命體征。,.,14,護(hù)理措施,3、健康教育 讓病人和家屬了解堅(jiān)持正規(guī)的治療和隨訪時(shí)根治葡萄胎的基礎(chǔ)，懂得監(jiān)測(cè)HCG的意義。飲食中缺乏維生素A及其前體胡蘿卜素和動(dòng)物脂肪者發(fā)生葡萄胎的概率明顯增高，因此指導(dǎo)病人攝取高蛋白、富含維生素A、易消化飲食；適當(dāng)活動(dòng)，保證充足的睡眠時(shí)間和質(zhì)量，以改善機(jī)體的免疫功能；保持外陰清潔和室內(nèi)清新，每次刮宮手術(shù)后禁止性生活及盆浴1個(gè)月以防感染,.,15,護(hù)理措施,4、隨訪指導(dǎo) 葡萄胎的惡變率約1025%，正常情況下，葡萄胎排空后血清HCG穩(wěn)定下降，首次降至陰性的平均時(shí)間約為9周，最長(zhǎng)不超過(guò)14周。如果葡萄胎排空后HCG持續(xù)異常，應(yīng)考慮為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，因此必須重視

6、刮宮術(shù)后的定期隨訪。 隨訪內(nèi)容包括：HCG定量測(cè)定，葡萄胎清宮每周一次，直至連續(xù)3次正常，然后每月一次持續(xù)至少半年，此后可每半年一次，共隨訪二年；在隨訪血、尿HCG的同時(shí)應(yīng)注意月經(jīng)是否規(guī)律，有無(wú)陰道異常流血，有無(wú)咳嗽、咯血及其他 轉(zhuǎn)移灶癥狀，定時(shí)做婦科檢查、盆腔B超及X線胸片檢查。,.,16,護(hù)理措施,5、避孕 葡萄胎病人隨訪期間必須嚴(yán)格避孕一年。首先避孕套，口服避孕藥可延緩葡萄胎殘余滋養(yǎng)細(xì)胞的退化一般不用，一般不選用宮內(nèi)節(jié)育器，以免穿孔或混淆子宮出血的原因。,.,17,出院指導(dǎo),注意營(yíng)養(yǎng)與休息。 葡萄胎后應(yīng)嚴(yán)格避孕1年，以免再次妊娠與惡變鑒別困難。避孕方法宜選用陰莖套及陰道隔膜。 如發(fā)生不規(guī)

7、則陰道出血、咯血、頭痛或其它不適時(shí)，應(yīng)隨時(shí)到醫(yī)院檢查。 隨訪。葡萄胎患者有10%20%惡變可能，因此患者要定期隨訪。尤其是惡性葡萄胎，觀察有無(wú)復(fù)發(fā)。葡萄胎清宮術(shù)后必須每周抽靜脈血查-HCG一次；試驗(yàn)陰性后每月1次；半年后每3個(gè)月1次；1年后6個(gè)月1次至2次，至少隨訪2年，隨訪期間堅(jiān)持避孕。,.,18,思考題：,1.葡萄胎定義？ 2.葡萄胎護(hù)理診斷是什么？ 3.葡萄胎清宮后出院病人隨訪時(shí)間？,.,19,相關(guān)知識(shí),.,20,定義,葡萄胎是指妊娠后胎盤(pán)絨 毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，間質(zhì)水 腫，形成大小不一的水泡，水 泡間相連成串，形如葡萄，亦 稱(chēng)水泡狀胎塊（HM）。,.,21,分類(lèi),葡萄胎分為兩類(lèi)： 完全性葡

8、萄胎(多數(shù)） 胎盤(pán)絨毛全 部受累，整個(gè)宮腔充滿(mǎn)水 泡，彌漫性滋養(yǎng)細(xì)胞增生， 無(wú)胎兒及胚胎組織可見(jiàn)；,.,22,分類(lèi),部分性葡萄胎 部分胎盤(pán)絨 毛腫脹變性，局部滋養(yǎng)細(xì)胞 增生，胚胎及胎兒組織可 見(jiàn)，但胎兒多死亡，有時(shí)可 見(jiàn)較孕齡小的活胎或畸胎， 極少有足月嬰誕生。,.,23,病因 1.營(yíng)養(yǎng)因素 葡萄胎確切原因尚未清楚，多見(jiàn)于食米國(guó)家，因此認(rèn)為與營(yíng)養(yǎng)有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTT）患者血清中的葉酸活力很低，而胚胎血管形成時(shí)期葉酸缺乏，就會(huì)影響胸腺嘧啶合成，從而導(dǎo)致胚胎死亡及胎盤(pán)絨毛中的血管缺乏；飲食中胡蘿卜素的消耗低，發(fā)生葡萄胎的危險(xiǎn)性增加；維生素A缺乏地區(qū)的葡萄胎發(fā)病率增加；葡萄胎組織中

9、微量元素Zn、Se含量下降。,.,24,病因 2.感染因素 不少專(zhuān)家認(rèn)為葡萄胎與病毒感染有關(guān)，但至今未找出真正證據(jù)。 3.內(nèi)分泌失調(diào) 認(rèn)為葡萄胎的發(fā)生與卵巢功能不健全或已衰退有關(guān)，故多見(jiàn)于20歲以下以及40歲以上婦女。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，懷孕早期切除卵巢，可使胎盤(pán)產(chǎn)生水泡樣變，因而認(rèn)為雌激素不足可能是葡萄胎的原因。,.,25,病因 4.孕卵缺損 可能與卵子本身發(fā)育異常有關(guān)。 5.種族因素 種族間葡萄胎的發(fā)病率的差異被引起注意。有報(bào)道，美國(guó)黑人婦女葡萄胎的發(fā)病率僅為其他婦女的一半。在新加坡，歐亞混血人種葡萄胎的發(fā)病率比中國(guó)人、印度人、馬來(lái)西亞人高2倍。,.,26,病因 6.原癌基因的過(guò)度表達(dá)及抑癌基因

10、變異失活 原癌基因及抑癌基因是控制細(xì)胞生長(zhǎng)分化的基因，原癌基因的激活和過(guò)度表達(dá)以及抑癌基因的變異失活等與腫瘤的發(fā)生有關(guān)。 7、其他如人種、地理環(huán)境、氣候、溫度以及免疫等方面在葡萄胎的發(fā)病率中也起作用。,.,27,癥狀,（1）停經(jīng)后陰道流血：為最常見(jiàn)癥狀 多在停經(jīng)后8-12周開(kāi)始不規(guī)則陰道流血，呈咖啡色黏液或暗紅色，量多少不定，時(shí)斷時(shí)續(xù)，反復(fù)大量出血可造成貧血，繼發(fā)感染。,.,28,癥狀 （2）子宮異常增大、變軟 ： 由于絨毛水腫及宮腔積血，大部分葡萄胎患者的子宮大于相應(yīng)月份的正常妊娠子宮，且質(zhì)地較軟。1/3的患者子宮大小與停經(jīng)月份相符。小于停經(jīng)月份的只占少數(shù)，可能與水泡退行性變、停止發(fā)展的緣故

11、。,.,29,癥狀 （3）妊娠劇吐及妊高征征象 ： 由于增生的滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生大量HCG，因此嘔吐往往比正常妊娠為重。又因葡萄胎患者子宮增大速度快，子宮內(nèi)張力大，因此妊娠中、早期即可出現(xiàn)妊娠高血壓綜合征，甚至發(fā)生急性心力衰竭或子癇。,.,30,癥狀 （4）卵巢黃素囊腫 葡萄胎患者由于大量HCG的刺激，雙側(cè)或一側(cè)卵巢往往呈多發(fā)性囊腫改變。一般不產(chǎn)生癥狀，偶有急性扭轉(zhuǎn)致急腹痛。葡萄胎清除后黃素囊腫可自行消退。黃素囊腫可貯藏大量HCG，故葡萄胎排出后合并有巨大黃素囊腫的患者，血和尿HCG消失比一般患者慢。,.,31,癥狀 （5）甲狀腺功能亢進(jìn)現(xiàn)象 少數(shù)葡萄胎患者出現(xiàn)輕度甲亢，血漿甲狀腺素濃度上升，但出現(xiàn)

12、明顯的甲亢體征僅約2%，葡萄胎清除后癥狀迅速消失。,.,32,臨床表現(xiàn) 1 妊娠前半期陰道流血 表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血停經(jīng)時(shí)間一般為8-12周此后開(kāi)始有不規(guī)則陰道流血常為間隙性或持續(xù)性或血水樣最初出血量少呈暗紅色時(shí)出時(shí)止時(shí)多時(shí)少反復(fù)發(fā)生。若多次反復(fù)出血i可使患者出現(xiàn)不同程度的貧血突然的大量流血可使患者陷入休克狀態(tài)在排出的血液或血塊中有時(shí)可混雜透明的葡萄樣物。,.,33,臨床表現(xiàn) 2.腹痛 當(dāng)葡萄胎增長(zhǎng)迅速、子宮急速膨大時(shí)可引起下腹脹痛。葡萄胎將排出時(shí)，因子宮收縮而有下腹陣發(fā)性疼痛。,.,34,臨床表現(xiàn) 下腹痛 腹痛常為葡萄胎流產(chǎn)之先兆當(dāng)葡萄胎迫近排出之前可能有劇烈腹痛。若腹痛突然發(fā)作呈現(xiàn)嚴(yán)重腹腔

13、內(nèi)出血現(xiàn)象應(yīng)考慮為葡萄胎子宮穿孔破裂實(shí)際上已為侵蝕性葡萄胎。個(gè)別尚可因黃素囊腫扭轉(zhuǎn)而致腹痛其腹痛因扭轉(zhuǎn)程度而異。,.,35,臨床表現(xiàn) 3.妊娠24周以前出現(xiàn)妊娠高血壓綜合征 患者早期惡心、嘔吐比一般孕婦嚴(yán)重也可同時(shí)有蛋白尿、水腫、高血壓、先兆子癇甚至在妊娠45個(gè)月即發(fā)生子癇抽搐昏迷等。,.,36,臨床表現(xiàn) 4.無(wú)胎動(dòng)感 葡萄胎時(shí)聽(tīng)不到胎心即使采用胎音儀也不能聽(tīng)到胎心音。,.,37,常規(guī)的輔助檢查 1.HCG測(cè)定 葡萄胎因滋養(yǎng)細(xì)胞增生，產(chǎn)生大量HCG，血清中HCG濃度大大高于正常妊娠時(shí)相應(yīng)月份值，因此利用這種差別可作為葡萄胎的輔助診斷。由于正常妊娠時(shí)HCG分泌峰值在第6070天，可能與葡萄胎發(fā)病

14、時(shí)間同期，而造成診斷困難，若能連續(xù)測(cè)定HCG或B超檢查同時(shí)進(jìn)行，即可作出鑒別。,.,38,常規(guī)的輔助檢查 2.流式細(xì)胞計(jì)數(shù)（FCM） 完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，部分性葡萄胎為三倍體。,.,39,常規(guī)的輔助檢查 3.超聲檢查 正常妊娠在孕45周時(shí)，可顯示妊娠囊，孕67周可見(jiàn)心管搏動(dòng)，最早在孕6周時(shí)即可探測(cè)到胎心，孕12周后均可聽(tīng)到胎心。葡萄胎時(shí)宮腔內(nèi)呈粗點(diǎn)狀或落雪狀圖像，無(wú)妊娠囊可見(jiàn)，亦無(wú)胎兒結(jié)構(gòu)及胎心搏動(dòng)征，只能聽(tīng)到子宮血流雜音，聽(tīng)不到胎心。,.,40,診斷 根據(jù)停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，子宮異常增大變軟，子宮5個(gè)月妊娠大小時(shí)尚摸不到胎體，聽(tīng)不到胎心，無(wú)胎動(dòng)，應(yīng)疑診為葡萄胎。妊娠劇吐、孕2

15、8周前的先兆子癇、雙側(cè)附件囊腫均支持診斷。若在陰道排出物中見(jiàn)到水泡狀組織，葡萄胎的診斷基本可以確定。,.,41,診斷 （1）子宮異常增大、變軟 由于絨毛水腫及宮腔積血，大部分葡萄胎患者的子宮大于相應(yīng)月份的正常妊娠子宮，且質(zhì)地較軟。1/3患者的子宮大小與停經(jīng)月份相符。小于停經(jīng)月份的只占少數(shù)，可能與水泡退行性變、停止發(fā)展的緣故。,.,42,診斷 （2）妊娠嘔吐及妊高征征象 由于增生的滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生大量HCG，因此嘔吐往往比正常妊娠為重。又因葡萄胎患者子宮增大速度快，子宮內(nèi)張力大，因此妊娠中、早期即可出現(xiàn)妊娠高血壓綜合征，甚至發(fā)生急性心力衰竭或子癇。,.,43,診斷 （3）卵巢黃素囊腫 葡萄胎患者由于

16、大量HCG的刺激，雙側(cè)或一側(cè)卵巢往往呈多發(fā)性囊腫改變。一般不產(chǎn)生癥狀，偶有急性扭轉(zhuǎn)致急腹痛。葡萄胎清除后黃素囊腫可自行消退。黃素囊腫可貯藏大量HCG，故葡萄胎排出后合并有巨大黃素囊腫的患者，血和尿HCG消失比一般患者慢。,.,44,診斷 （4）甲狀腺功能亢進(jìn)現(xiàn)象 少數(shù)葡萄胎患者出現(xiàn)輕度甲亢，血漿甲狀腺素濃度上升，但出現(xiàn)明顯的甲亢體征僅約2%，葡萄胎清除后癥狀迅速消失。,.,45,鑒別診斷 1.流產(chǎn) 流產(chǎn)有停經(jīng)后陰道流血癥狀，不少病例被誤診為先兆流產(chǎn)，但葡萄胎子宮多大于同期妊娠子宮，孕期超過(guò)12周時(shí)HCG水平仍高。B超檢查可鑒別兩者。,.,46,鑒別診斷 2.雙胎妊娠 子宮較同孕期單胎妊娠大，H

17、CG水平亦稍高，易與葡萄胎混淆，但雙胎妊娠無(wú)陰道流血，超聲顯像可確診。,.,47,鑒別診斷 3.羊水過(guò)多 可使子宮迅速增大，雖多發(fā)生于妊娠后期，但發(fā)生在妊娠中期者需與葡萄胎鑒別。羊水過(guò)多時(shí)無(wú)陰道流血，HCG水平較低，B超顯像可確診。,.,48,鑒別診斷 4.子宮肌瘤合并妊娠 子宮亦大于停經(jīng)期，仔細(xì)的盆腔檢查可發(fā)現(xiàn)肌瘤突起或子宮不對(duì)稱(chēng)性增大，HCG滴度不高，B超檢查除可見(jiàn)胎心胎動(dòng)外，有時(shí)尚可見(jiàn)實(shí)質(zhì)性部分。,.,49,治療,葡萄胎的診斷一經(jīng)確診后，應(yīng)即刻予以清除。清除葡萄胎時(shí)應(yīng)注意預(yù)防出血過(guò)多、子宮穿孔及感染，并應(yīng)盡可能減少以后惡變的機(jī)會(huì)。,.,50,治療,1.清除宮腔內(nèi)容物 由于葡萄胎子宮大而軟，易發(fā)生子宮穿孔，故采用吸宮術(shù)而不用診刮術(shù)。吸宮術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是操作快，出血少。吸宮時(shí)宜低負(fù)壓并盡量選取大號(hào)吸管，以防子宮穿孔及被葡萄胎組織堵塞而影響操作。如無(wú)吸宮條件時(shí)，仍可行刮宮術(shù)。,.,51,治療,2.預(yù)防性化療 應(yīng)對(duì)高?；颊哌M(jìn)行預(yù)防性化療。高危因素有：年齡40歲；葡萄胎排出前HCG值異常增高；滋養(yǎng)細(xì)胞增生明顯或不典型增生；葡萄胎清除后，HCG不呈進(jìn)行性下降，而是降至一定水平后即持續(xù)不再下降或始終處于高值；出現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移灶者；無(wú)條件隨訪者。預(yù)防性化療一般只用一種藥物，但化療藥物用量應(yīng)同治療滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的用藥量，不可減量，化療盡可能在清宮前3天開(kāi)始，用12個(gè)