內(nèi)分泌科-糖尿病.ppt

1、1,糖尿病 Diabetes Mellitus,2,一、概念定義：糖尿病是以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝疾病群。長期的高血糖及伴隨的蛋白、脂肪代謝異常，會(huì)引起心、腦、腎、神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)和功能的異常，甚至?xí)斐善鞴俟δ芩ソ叨＜吧?3,二、糖尿病的分類(Classification) 美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)1997年提出了新的糖尿病分 類標(biāo)準(zhǔn)，其要點(diǎn)為： 取消了IDDM和NIDDM的術(shù)語 用阿拉伯?dāng)?shù)字1、2取代了原來拉丁數(shù)字、 保留了妊娠糖尿?。―M） IGT不作為一個(gè)亞型，取消營養(yǎng)相關(guān)性糖尿病。 新方法主要將DM分為四大類型，即1型糖尿病，2型 糖尿病，其它特殊類型糖尿病和妊娠

2、糖尿病。,4,(一)1型糖尿病：約占510%DM病人，分為免疫介導(dǎo)和 特發(fā)性，多為前者。相對(duì)特征： 青少年起病(juvenile onset diabetes) 具酮癥傾向(proness to ketosis) 對(duì)胰島素敏感 脆性和依賴性 自身免疫異常特征ICA，IAA，GAD65等陽性，與HLA、DQA和DQB基因有連鎖，易伴發(fā)其它自身免疫疾病 胰島素、C肽水平低 特發(fā)性1型DM無明顯免疫異常特征，見于亞非某些種族與HLA無關(guān)聯(lián)，但遺傳性狀強(qiáng)。,5,（二）2型糖尿病：約占9095%，發(fā)病率與胰島素 （Ins）抵抗和分泌缺陷有關(guān)。 相對(duì)特征： 多有肥胖或肥胖病前史 無酮癥傾向 多成年發(fā)病 無

3、胰島素細(xì)胞自身免疫損傷 血漿Ins、C肽水平可正?；蛏?， 對(duì)Ins不敏感,6,（三）其他特殊類型 DM 細(xì)胞功能缺陷 Ins作用遺傳學(xué)性缺陷 胰腺外分泌病 內(nèi)分泌病 藥物和化學(xué)所致 感染 不常見的免疫介導(dǎo)DM、 H 相關(guān)的遺傳綜合征,7,(四)妊娠糖尿?。℅estation Diabetic Mellitus. GDM） 妊娠期發(fā)現(xiàn)的IGT或overt DM均為GDM 6W after delivery 再確定: DM IFG IGT Normal,8,三. 病因、發(fā)病機(jī)制和自然史 糖尿病的病因復(fù)雜，總的來說遺傳因素及環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過程。 （一）1型糖尿?。浩浒l(fā)生、發(fā)展可分為6個(gè)階段

4、 第1期：遺傳易感性 第2期：啟動(dòng)自身免疫反應(yīng) 第3期：免疫學(xué)異常，該期循環(huán)中會(huì)出現(xiàn)一組自身 抗體 ICA:胰島細(xì)胞自身抗體 IAA:胰島素自身抗體 GAD:谷氨酸脫羧酶抗體，GAD更具敏感性、特異性強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長，有助于區(qū)分1型和2型。 4. 第4期：進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失,9,第5期：臨床糖尿病 第6期：糖尿病的臨床表現(xiàn)明顯 （二）2型糖尿病 遺傳易感性： 高胰島素血癥和/或胰島素抵抗： 胰島素抵抗是指機(jī)體對(duì)一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于正常預(yù)測水平的一種現(xiàn)象。 胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷（包括兩者相互作用 ）是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)基本環(huán)節(jié)和特征。 IGT: 糖耐量減低 臨床糖尿病：

5、,10,三、病理生理 肝、肌肉和脂肪組織對(duì)糖利用減少 高血糖 肝糖生成增多 脂肪合成減少脂肪酸和甘油三酯增多 胰島素明顯缺乏時(shí)脂肪分解明顯酮體生成增多伴利用障礙酮癥酸中毒 (DKA) 蛋白質(zhì)合成分解代謝負(fù)氮平衡,11,五、臨床表現(xiàn) 典型癥狀：“三多一少”，視力模糊；2型可有皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢 多數(shù)病人起病隱襲，無明顯癥狀，以并發(fā)癥或伴發(fā)病就診 反應(yīng)性低血糖 圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)血糖高 健康體檢發(fā)現(xiàn)血糖高,12,六、并發(fā)癥 急性并發(fā)癥 慢性并發(fā)癥 大血管病變 微血管病變 A.糖尿病腎病 B.糖尿病性視網(wǎng)膜病變 C.其他 (3) 神經(jīng)病變 眼其他病變 糖尿病足,13,急性并發(fā)癥 酮癥酸中毒、高滲性昏迷

6、 感染：a.癤、癰 b.皮膚真菌感染 c.肺結(jié)核 d.尿路感染 慢性并發(fā)癥 大血管病變：大、中動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯 主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈；大腦動(dòng)脈；腎動(dòng)脈；肢體外周動(dòng)脈,14,微血管病變： A.糖尿病腎?。?病理分型：結(jié)節(jié)性腎小球硬化型病變 彌漫性腎小球硬化型病變 滲出性病變 臨床分期：I期（DN初期）腎增大，GFR升高 30-40% II期 腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚 III期（早期腎?。┏霈F(xiàn)微量白蛋白尿， 即AER持續(xù)20-200ug/min IV期（臨床腎?。〢ER大于200ug/min V 期 尿毒癥,15,糖尿病性視網(wǎng)膜病變： 背景性視網(wǎng)膜病變 增殖性視網(wǎng)膜病變 其他病變：糖尿病心肌病,新

7、生血管形成，玻璃體出血,機(jī)化物增生,繼發(fā)網(wǎng)脫、失明,16,3. 神經(jīng)病變： 其病變部位以周圍神經(jīng)為最常見 單一外周神經(jīng)損害：不常發(fā)生，主要累及顱神經(jīng) 自主神經(jīng)病變：較常見，并可較早出現(xiàn) 臨床表現(xiàn)：瞳孔改變 排汗異常 心血管自主神經(jīng)功能失常 胃腸功能失調(diào) 泌尿系統(tǒng)變化 性功能改變 4. 眼的其他病變：黃斑病、白內(nèi)障、青光眼 5. 糖尿病足,17,七、實(shí)驗(yàn)室檢查 尿糖 陽性是診斷糖尿病的線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能 影響腎糖閾的因素多 易受水化狀態(tài)的影響 某些藥物可以影響糖測定，如 Vitamin C 血糖是診斷糖尿病的重要依據(jù)，并可用于判斷病情和控制情況。 靜脈全血葡萄糖比靜脈血漿葡萄糖

8、低 1015%，靜脈血漿葡萄糖正常范圍為3.95.6mmol/L,18,OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)） 取血點(diǎn)0 30 60 120 180 條件 (1)試驗(yàn)前3天碳水化合物攝入150g / 每天; (2)禁食1016 小時(shí)； (3)葡萄糖的濃度25g/100ml H2O； (4)5分鐘內(nèi)飲完 診斷標(biāo)準(zhǔn): 2hPG11.1mmol/L 考慮診斷糖尿病 2hPG 7.8mmol/L 但2hPG 11.1 mmol/L 診斷IGT 2hPG 7.8mmol/L 正常,19,HBA1C和糖化血漿蛋白 HBA1C正常 36% 反應(yīng)取血前 412周血糖總的水平；糖化血漿蛋白正常1.72.8 mmol/L

9、，反應(yīng)近23周血糖總的水平。 血漿胰島素和C 肽測定 C 肽與Ins等分子分泌，且不受外源性 Ins的影響，是反應(yīng)胰島細(xì)胞功能的準(zhǔn)確指標(biāo)。研究表明隨著病程的延長，胰島細(xì)胞功能逐漸下降，血漿真（活性）胰島素水平逐漸下降，所以胰島素治療對(duì) T2 DM病人也為必然的選擇。,20,八、診斷和鑒別診斷 1. 空腹血漿葡萄糖的分類 5.6mmol/L 正常 5.6mmol/L，但6.9mmol/L I FG 7.0mmol/L 考慮糖尿病 2. OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖的分類 2hPG11.1mmol/L 考慮診斷糖尿病 2hPG 7.8mmol/L 但2hPG 11.1 mmol/L 診斷IGT 2h

10、PG 7.8mmol/L 正常,21,糖尿病的診斷新標(biāo)準(zhǔn)： （1）癥狀+ 任意時(shí)間血漿葡萄糖11.1mmol/L, （2） FPG7.0mmol/L （3） OGTT 2HPG11.1mmol/L 注：需再測一次，予以證實(shí)，診斷才能成立。 鑒別診斷 （1）其他原因所致的尿糖陽性 a. 腎性糖尿 FPG和OGTT正常 b. 乳糖、半乳糖尿，Vitc, 水楊酸,青霉素等可造 成尿糖假陽性。 （2）藥物影響：雙克、速尿 、糖皮質(zhì)激素.、口服避 孕藥、阿斯匹林 （3）繼發(fā)性糖尿病,22,九、糖尿病的治療 五大方面： （1）糖尿病教育 （2）飲食治療 （3）運(yùn)動(dòng)療法 （4）藥物治療 （5）血糖監(jiān)測 目的

11、： （1）使肥胖的病人體重，消瘦的病人體重 （2）使血糖長期達(dá)到或近于正常 （3）防止并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，保護(hù)病人生 （4）使病人的生活達(dá)到或近于正常社會(huì)生活。,23,（一）糖尿病教育 了解DM是終生疾患，治療必須持之以恒； 掌握糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)和治療控制的要求，會(huì)測尿糖； 有條件SMBG (自我監(jiān)測血糖），優(yōu)點(diǎn)是方便，安全； 掌握降糖藥注意事項(xiàng)，學(xué)會(huì)胰島素注射技術(shù); 掌握飲食和運(yùn)動(dòng)治療的具體措施。,24,（二）運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)的益處： 降低血糖，有利于血糖的長期控制； 增加了組織對(duì)胰島素的敏感性； 改善血糖和脂代謝紊亂； 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以改善輕、中度高血壓； 增加了能量的消耗，有利于減重； 可以

12、降低休息時(shí)的脈率，改善心功； 增強(qiáng)體力，增強(qiáng)病人良好的生活意識(shí)。,25,不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可造成的損害： 中等強(qiáng)度長時(shí)間運(yùn)動(dòng)或重度運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)低血糖； 代謝控制差者，運(yùn)動(dòng)后血糖、酮體迅速增加； 長時(shí)間無氧運(yùn)動(dòng)，血中乳酸； 增加了原已存在的并發(fā)癥的危險(xiǎn)，如猝死 增加了退行性關(guān)節(jié)病變的危險(xiǎn)性； 可能加重軟組織損傷或糖尿病慢性并發(fā)癥。 鑒于運(yùn)動(dòng)的雙重性，一般下述情況不宜運(yùn)動(dòng)： 代謝控制差( FPG300mg/dl ) ； 酮癥傾向者； 合并眼、腎并發(fā)癥或明顯的軀體疾病，如心梗、腦溢血史者。,26,（三）飲食治療 飲食治療是任何糖尿病計(jì)劃的成敗關(guān)鍵； 不控制飲食難以取得療效，增加了用藥量，減少了日后選藥的機(jī)會(huì)

13、； 對(duì)初診，病輕，肥胖，F(xiàn)PG200mg/dl可以單純飲食治療； 如12個(gè)月后，F(xiàn)PG仍8mmol/L,應(yīng)該考慮加用藥物治療； 使病人掌握食物（熱卡）交換的方法，食品多樣化，社會(huì)生活達(dá)到或近于正常，又能保持熱卡平衡，是現(xiàn)代糖尿病飲食治療的主流思想。,27,飲食方案的設(shè)計(jì)步驟： 理想體重：BH(cm)105=kg 總熱卡量：理想體重?zé)峥?kg理想體重/d，根據(jù)活動(dòng)量計(jì)算每公斤體重應(yīng)攝入的熱卡量，再根據(jù)妊娠、哺乳、青春期等調(diào)整 總熱卡分配：蛋白1020%，糖5560%，其余為脂肪 食物的落實(shí)：谷物、蔬菜、水果、瘦肉、油、豆乳六大類食物各有一等熱卡的交換單位（食物交換份），可以進(jìn)行各種等份（熱卡）

14、交換。,28,（四）藥物治療 1. 口服降糖藥 （1）磺脲類(Sufonylurea) 作用機(jī)理 : 刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素； 提高肝臟和外周組織對(duì)胰島素的敏性(代 SU) 副作用: 低血糖反應(yīng).最常見且嚴(yán)重 消化道反應(yīng) 皮疹和過敏反應(yīng) 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) 血液系統(tǒng)反應(yīng),29,30,適應(yīng)證： 2型糖尿病患者用飲食治療和體育鍛煉不能使病情獲得良好控制者； 2. 如已應(yīng)用胰島素治療，其每日用量在2030u以下 ； 對(duì)胰島素有抗藥性或不敏感，其每日用量雖大于30u，也可試加用。 禁忌證： 1型糖尿病 2型糖尿病患者合并嚴(yán)重感染、急性代謝紊亂、進(jìn)行大手術(shù)、伴有肝腎功能不全，以及合并妊娠的患者。,31,（2）

15、雙胍類 作用機(jī)制: 增加外周組織對(duì)葡萄糖的利用 抑制糖異生及糖原分解 ，可降低糖尿病時(shí)的 高肝糖生成率 抑制餐后葡萄糖的吸收 副作用: 胃腸道反應(yīng) 過敏反應(yīng) 乳酸酸中毒,32,（3）-糖苷酶抑制劑拜糖平(Acarbose) 碳水化合物代謝的胃腸道調(diào)節(jié) 只有極少部分食物經(jīng)唾液淀粉酶水解； 食物在胃內(nèi)的消化活動(dòng)基本停止； 食物進(jìn)入十二指腸內(nèi)，在胰淀粉酶的作用下，復(fù)雜的碳水化合物被分解成寡糖和雙糖； 寡糖和雙糖在空腸經(jīng)腸粘膜刷狀緣上的-糖苷酶作用下，降解為單糖后被吸收；,33,適應(yīng)癥： 適于攝入高碳水化合物飲食(50%)的病人，否則療效； 以小劑量(25mg)開始，100mg 3次/日可獲最大療效，

16、飯時(shí)服用； 緩慢加量可以減少副作用，胃腸功能障礙、孕、乳婦禁用； 長期治療對(duì) PPG、FPG 和 HbA1c 均有明顯改善作用； Acarbose對(duì)反應(yīng)性低血糖有作用，使飯后早期血糖不過高，后期不過低； 應(yīng)用Acarbose出現(xiàn)低血糖時(shí)，只能口服或輸注葡萄糖。,34,（4）噻唑烷二酮 胰島素增敏劑 機(jī)制: 激活 PPar-r 來產(chǎn)生作用增加靶組織對(duì)Ins敏感性，減輕Ins抵抗。 適應(yīng)證： 使用其他降糖藥療效不佳的2型特別是有胰島素抵抗的患者，可單用也可與磺脲類或胰島素聯(lián)合應(yīng)用。,35,五、胰島素治療 （一）適應(yīng)癥： 1型糖尿病 糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時(shí) 合并重癥感染

17、、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心肌梗死、腦血管意外 因伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期 妊娠與分娩 2型患者經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制 全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病,36,（二）制劑類型 按作用快慢和維持作用時(shí)間分為： 速效：普通胰島素 中效：低精蛋白鋅胰島素(NPH) 長效：精蛋白鋅胰島素(PZI) （三）使用原則和劑量調(diào)節(jié) 最常用的方案： 三餐前注射速效Ins,睡前注射NPH,此方法應(yīng)用最普遍.,37,2. 劑量調(diào)整 初量 每35天測多點(diǎn)血糖，據(jù)此調(diào)量 非初次加量,所加的量應(yīng)加藥后總的1/51/3 強(qiáng)調(diào)飲食，運(yùn)動(dòng)，藥物綜合管理和個(gè)體化。 關(guān)于FPG高的原因: A.夜間胰

18、島素量不足； B.Somogyi現(xiàn)象:夜間曾低血糖,未查覺,繼發(fā)高血糖； C.黎明現(xiàn)象：夜間血糖控制好,亦無低血糖,僅于黎 明一段時(shí)間血糖高。機(jī)制：與GH、 皮質(zhì)醇升高有關(guān)。,38,3.副作用 a. 主要為低血糖反應(yīng) b. 局部過敏反應(yīng) c. 注射局部脂肪營養(yǎng)不良,39,糖尿病酮癥酸中毒 一、誘因 1型糖尿病患者有自發(fā)DKA傾向，2型糖尿病患者在一定誘因下也可發(fā)生。 主要的誘因： 感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩 胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量 飲食不當(dāng) 二、病理生理,40,酸中毒 嚴(yán)重失水 電解質(zhì)紊亂 攜帶氧系統(tǒng)失常 周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙 中樞神經(jīng)功能障礙 三、臨床表現(xiàn)： 除感染等誘發(fā)因素引起的

19、癥狀外 早期：a. 酸中毒代償階段-常僅有代謝紊癥狀 加重或首次出現(xiàn) b. 酸中毒失代償階段病情迅速惡化,41,表現(xiàn)為 a. 食欲下降、惡心、嘔吐 b. 極度口渴、 尿量顯著增加，常伴有 頭痛、嗜睡、 煩躁 c. 呼吸深快 2. 后期： a. 嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚粘膜干燥、 眼球下陷 b.脈搏細(xì)速、血壓下降 3. 晚期： 各種反射遲鈍甚至消失，終致昏迷,42,2.劑量調(diào)整 初量 每35天測多點(diǎn)血糖, 據(jù)此調(diào)量 非初次加量, 所加的量應(yīng)加藥后總的1/51/3 強(qiáng)調(diào)飲食, 運(yùn)動(dòng), 藥物綜合管理和個(gè)體化 關(guān)于FPG高的原因: A. 夜間胰島素量不足. B. Somogyi現(xiàn)象:夜間曾低血糖, 未

20、查覺,繼發(fā)高血糖。 C. 黎明現(xiàn)象:夜間血糖控制好,亦無低血糖, 僅于黎明 一段時(shí)間血糖高.機(jī)制:與GH、皮質(zhì)醇升高有關(guān)。,43,三、實(shí)驗(yàn)室檢查 1.尿：尿糖、尿酮體陽性 可有蛋白尿、管型尿 2.血：A.血糖多數(shù)為16.7 mmol/L33.3 mmol/L B.血酮體升高 4.8 mmol/L C.二氧化碳結(jié)合力：輕度 13.5-18 mmol/L 重度 9mmol/L D. PH 7.35 E.血鉀 正常或偏低，尿量減少時(shí)可偏高 F.血肌酐、BUN偏高 G.血白細(xì)胞升高,44,四、診斷與鑒別診斷 對(duì)昏迷、酸中毒、失水、休克的病人均應(yīng)考慮DKA 的可能。應(yīng)注意與低血糖昏迷、高滲昏迷、乳酸酸

21、中毒鑒別。 五、治療 搶救原則： （一）輸液 搶救DKA首要的、極其關(guān)鍵的措施 組成、步驟 a.通常使用生理鹽水 b.當(dāng)血糖13.9mmol/L時(shí)給5%葡萄糖 + 普通胰島素 2. 總量：補(bǔ)液總量可按原體重10%估計(jì) 第一個(gè)24小時(shí)40005000ml，嚴(yán)重失水時(shí) 可為60008000ml,45,3. 速度：如無心衰，開始應(yīng)較快， 2小時(shí)內(nèi)輸入1000 2000ml；以后根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量、末稍循 環(huán)情況、必要時(shí)中心靜脈壓決定 （二）胰島素治療 小劑量胰島素（0.1u/kg/h）持續(xù)靜脈點(diǎn)滴 優(yōu)點(diǎn)：簡便、有效、安全，較少引起腦水腫、 低血鉀、低血糖 （三）糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 1. 糾酸 指征：血PH7.1 CO2CP4.56.7mmol/L(1015vol%) HCO3 5mmol/L,46,2. 補(bǔ)鉀 治療前血鉀低于正常：開始治療