血脂異常和脂蛋白異常血癥課件

1、血脂異常和脂蛋白異常血癥,概 念,血脂異常指血漿中脂質(zhì)量和質(zhì)的異常。由于脂質(zhì)不溶或微溶于水，在血漿中必須與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白的形式存在，因此，血脂異常實際上表現(xiàn)為脂蛋白異常血癥 。,2,學(xué)習(xí)交流PPT,脂類（lipids）是一類不溶于水而易溶于有機溶劑，并能為機體利用的有機化合物。,3,學(xué)習(xí)交流PPT,血脂、脂蛋白、載脂蛋白,血脂：是血漿中的中性脂肪(甘油三酯和膽固醇)和類脂(磷脂、糖脂、固醇、類固醇)的總稱。 載脂蛋白：脂蛋白的蛋白部分是一種特殊蛋白，因與脂質(zhì)結(jié)合擔(dān)負在血漿轉(zhuǎn)運脂類的功能，故稱為載脂蛋白。載脂蛋白還具有參與酶活動調(diào)節(jié)、參與脂蛋白與細胞膜表面受體間的結(jié)合等作用。 脂蛋白：是由蛋

2、白質(zhì)、膽固醇、甘油三酯和磷脂所組成的球形大分子復(fù)合物。包括乳糜微粒、極低密度脂蛋白、中間密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。,4,學(xué)習(xí)交流PPT,脂蛋白的分類,超速離心法：是分為5大類，即乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL） 電泳法：分為原位、前-、 、 四條區(qū)域。,5,學(xué)習(xí)交流PPT,載脂蛋白,脂蛋白的蛋白部分是一種特殊蛋白，因與脂質(zhì)結(jié)合擔(dān)負在血漿轉(zhuǎn)運脂類的功能，故稱為載脂蛋白。 載脂蛋白還具有參與酶活動調(diào)節(jié)、參與脂蛋白與細胞膜表面受體間的結(jié)合等作用。 載脂蛋白已發(fā)現(xiàn)有20多種，按組成成分ABC分類法分為A

3、poA、B、C、D、E。每一型又分若干亞型。 所有載脂蛋白均可在肝內(nèi)合成。小腸粘膜也可合成部分載脂蛋白。,6,學(xué)習(xí)交流PPT,脂蛋白的構(gòu)成和代謝,構(gòu)成：微粒狀、核心主要為甘油三酯和膽固醇脂，外層由磷脂、膽固醇、載脂蛋白構(gòu)成。 代謝： 外源性代謝途徑：是指飲食攝入的膽固醇和甘油三酯在小腸中合成CM及其代謝過程。 內(nèi)源性代謝途徑：是指由肝合成的VLDL轉(zhuǎn)變?yōu)镮DL和LDL，以及LDL被肝或其他器官代謝的過程。,7,學(xué)習(xí)交流PPT,脂蛋白的構(gòu)成和代謝,乳糜微粒（CM） 極低密度脂蛋白（VLDL） 低密度脂蛋白（LDL） 高密度脂蛋白（HDL） 脂蛋白（a）Lp(a),8,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）脂類的

4、消化,小腸上段是主要的消化場所,脂類(TG、Ch、PL等),微團,甘油一脂、溶血磷脂、 長鏈脂肪酸、膽固醇等,混合微團,膽汁酸鹽乳化,胰脂肪酶、磷脂酶等水解,乳化,9,學(xué)習(xí)交流PPT,(二) 脂類的吸收,在十二指腸下段及空腸上段吸收,混合 微團,小腸粘膜 細胞內(nèi),乳糜微粒,門靜脈,肝臟,擴散,重新酯化,載脂蛋白結(jié)合,10,學(xué)習(xí)交流PPT,脂類的消化、吸收、轉(zhuǎn)運和儲存,11,學(xué)習(xí)交流PPT,乳糜微粒（CM）,食物中的脂肪在腸道中吸收后合成甘油三脂，膽固醇脂，APOA、B，組裝成CM后釋放入淋巴液，半衰期5-15分。 顆粒最大，密度低，含豐富甘油三脂。 作用：主要將外源性甘油三脂送到肝外組織供利用

5、。運送過程中被脂蛋白脂酶（LPL）水解。含膽固醇豐富的CM殘體被肝攝取代謝，使肝的膽固醇含量增加。進一步代謝參與了LDL和HDL的合成。 不易進入動脈壁內(nèi)，與動脈硬化關(guān)系不大，但易致胰腺炎。,12,學(xué)習(xí)交流PPT,極低密度脂蛋白（VLDL）,大部分由肝臟合成，小部分由小腸合成。 主要成份為甘油三酯。 作用：（1）將內(nèi)源性甘油三酯轉(zhuǎn)運到肝外組織；（2）形成DL 合成過程中ApoB是主要的，并由血漿中的HDL提供ApoC和E 具有較強的致動脈硬化的作用。,13,學(xué)習(xí)交流PPT,低密度脂蛋白（LDL）,是VLDL降解產(chǎn)物 主要含內(nèi)源性膽固醇和APOB。 主要功能：將膽固醇由肝臟轉(zhuǎn)運到肝外組織。 顆粒

6、相對較小，易進入動脈壁，在動脈硬化中起著重要作用。,14,學(xué)習(xí)交流PPT,高密度脂蛋白（HDL）,顆粒最小，密度最高，蛋白質(zhì)脂肪各占一半。 由肝和小腸合成， 富含磷脂、APOA、APOC。 在外周組織中吸收膽固醇，由肝臟代謝為膽汁酸排出。 血漿中的游離膽固醇在HDL中轉(zhuǎn)化為膽固醇脂，可阻止游離膽固醇在動脈壁和其他組織積聚，具有抗動脈硬化作用。,15,學(xué)習(xí)交流PPT,脂蛋白（a）Lp(a),由肝臟產(chǎn)生的獨立脂蛋白 與動脈硬化的發(fā)生相關(guān)，并可能是獨立的危險因素。,16,學(xué)習(xí)交流PPT,CM VLDL IDL LDL HDL,蛋白質(zhì) 12 10 18 25 50,脂肪 8485 50 30 5 3,

7、膽固醇脂 4 14 22 40 17,磷脂 8 18 22 21 27,合成部位 小腸粘膜 肝細胞 血漿、肝 肝、小腸 肝細胞,功能 轉(zhuǎn)運外源 轉(zhuǎn)運內(nèi)源 轉(zhuǎn)運內(nèi)源 轉(zhuǎn)運內(nèi)源 逆向轉(zhuǎn)運 甘油三脂 甘油三脂 膽固醇 膽固醇酯 膽固醇,膽固醇 2 8 8 9 3,血漿脂蛋白的組成、性質(zhì)及功能,17,學(xué)習(xí)交流PPT,血脂及其代謝,膽固醇：食物中的膽固醇在小腸腔內(nèi)合成膽固醇脂，內(nèi)源性膽固醇由肝，小腸合成。膽固醇的去路為構(gòu)成細胞膜、生成類固醇激素、維生素D、膽酸鹽等。血清總膽固醇與冠心病發(fā)病有關(guān)，水平越高，發(fā)病越早。 甘油三酯：外源性TG來自食物，內(nèi)源性TG主要由小腸和肝合成，構(gòu)成脂蛋白后（主要是VL）進

8、入血漿， TG是機體恒定的供給能量來源。 TG增高，發(fā)生冠心病危險性增大。 磷脂：主要由肝及小腸粘膜合成，是生物膜的重要組成部分。磷脂對脂肪的吸收，轉(zhuǎn)運，存儲起重要作用，也是維持CM結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的因素。 游離脂肪酸：由長鏈脂肪酸與白蛋白結(jié)合而成，是機體的主要能源。,18,學(xué)習(xí)交流PPT,膽固醇,食物中的膽固醇在小腸腔內(nèi)合成膽固醇脂，大部分形成乳糜微粒，少量組成VLDL。 內(nèi)源性膽固醇由肝，小腸合成。碳水化合物、氨基酸、脂肪酸代謝產(chǎn)生的乙酰輔酶A是合成膽固醇的基質(zhì)。 內(nèi)源性膽固醇合成過程中，受羥基甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶的催化。 膽固醇的去路：構(gòu)成細胞膜、生成類固醇激素、維生素D、膽酸鹽等。 高熱

9、量、高脂、高飽和脂肪酸飲食促進膽固醇合成。 饑餓、低熱量飲食、肝吸收膽固醇較多、高纖維素飲食可降低血漿膽固醇。 血清總膽固醇與冠心病發(fā)病有關(guān)，水平越高，發(fā)病越早。,19,學(xué)習(xí)交流PPT,甘油三酯,外源性TG來自食物，消化吸收后成為乳糜顆粒的主要組成部分。 內(nèi)源性TG主要由小腸（利用吸收的脂肪酸）和肝（利用乙酰和脂肪酸）合成，構(gòu)成脂蛋白后（主要是VL）進入血漿。 TG是機體恒定的供給能量來源。甘油三酯在脂蛋白脂酶（LPL）作用下分解為游離脂肪酸供肌細胞氧化或儲存于脂肪組織。 脂肪動員過程中，脂肪被組織脂肪酶水解為游離脂肪酸和甘油，供其他組織利用。 進食后LPL（脂蛋白脂酶）活性增高，血中CM和V

10、LDL向肌肉組織供應(yīng)能量，并在脂肪組織儲存，使血漿甘油三酯下降。 甘油三酯來源過多，或分解代謝障礙均可引起高甘油三酯血癥。 TG增高，發(fā)生冠心病危險性增大。,20,學(xué)習(xí)交流PPT,甘油三酯代謝概況,21,學(xué)習(xí)交流PPT,磷脂,主要由肝及小腸粘膜合成，部分來自其他組織。 是生物膜的重要組成部分。 磷脂對脂肪的吸收，轉(zhuǎn)運，存儲起重要作用， 也是維持CM結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的因素。,22,學(xué)習(xí)交流PPT,游離脂肪酸（FFA）,由長鏈脂肪酸與白蛋白結(jié)合而成。 是機體的一個主要能量的來源。 脂肪組織細胞中的甘油三酯經(jīng)脂肪分解可提供大量FFA。 半衰期4-8分鐘。 代謝途徑：一是供肌細胞利用，二是被肝攝取，再合成甘油

11、三酯，組成VLDL或氧化為乙酰輔酶A。 糖尿病患者血漿FFA水平升高。血漿FFA上升代表脂肪動員加強。,23,學(xué)習(xí)交流PPT,脂蛋白代謝三種關(guān)鍵酶的比較,24,學(xué)習(xí)交流PPT,血脂異常的分類,高脂蛋白血證表型分類 按是否繼發(fā)于全身疾病分類 基因分類,25,學(xué)習(xí)交流PPT,高脂蛋白血癥表型分類,型高脂蛋白血癥（高乳糜微粒血癥）：臨床罕見。 TG升高，TC正常或輕度增加。 a型高脂蛋白血癥：血漿中僅LDL增加。TC升高、 TG正常，臨床中常見。 b型高脂蛋白血癥：血漿中VLDL及LDL均增加。TC、 TG均升高，臨床上相當(dāng)常見。 型高脂蛋白血癥：家族性脂蛋白血癥， TC、 TG均明顯升高，臨床罕見

12、。 型高脂蛋白血癥：血漿中VLDL增加。 TG明顯升高 TC正?；蚱?。 型高脂蛋白血癥：血漿中VLDL及CM水平增高。 血漿中TC、 TG均明顯升高,26,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床分型,高膽固醇血癥 高甘油三酯血癥 混合型高脂血癥,27,學(xué)習(xí)交流PPT,按是否繼發(fā)于全身性疾病分類,原發(fā)性：屬遺傳性脂代謝紊亂疾病，部分為先天性基因缺陷所致，部分病因未明。 繼發(fā)性： 高膽固醇血癥：糖尿病、甲減、腎病綜合征、Cushing綜合征 高甘油三脂血癥：糖尿?。ㄎ纯刂疲?、腎病綜合征 尿毒癥（透析時）、肥胖癥、雌激素治療、糖原蓄 積癥、飲酒、系統(tǒng)性 紅斑狼瘡、異常球蛋白血 癥、痛風(fēng) 高異常脂蛋白血癥：肝內(nèi)外膽道

13、梗阻、膽汁淤積性 肝病,28,學(xué)習(xí)交流PPT,不同疾病高脂血癥特點,糖尿?。撼Ｓ行透咧鞍籽Y。TG、 VLDL升高，HDL降低，TC、LDL無明顯升高。 甲減：TC水平升高，可同時有TG升高。表現(xiàn)為a或b型。 腎?。耗I病綜合癥者由脂蛋白降解和合成過多引起。主要為VLDL和LDL升高，呈b或型 腎衰、透析、腎移植者 TG明顯升高，HDL降低。 藥物：利尿藥可升高TC和TG水平。受體阻滯劑可升高TG，降低HDL。糖皮質(zhì)激素使TG、TC升高。 其他：膽道阻塞、膽汁性肝硬化、胰腺炎、長期過量飲酒等。,29,學(xué)習(xí)交流PPT,基因分類,家族性高膽固醇血證 家族性高甘油三脂血證 家族性異常脂蛋白血證,30

14、,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn),(一)黃色瘤、早發(fā)性角膜環(huán)和脂血癥眼底改變 (二)動脈粥樣硬化,31,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn),血脂異?？梢娪诓煌挲g、性別的人群。 血脂異?？杀憩F(xiàn)為黃色瘤，最常見的是眼瞼周圍扁平黃色瘤； 嚴重的高甘油三酯血癥可產(chǎn)生脂血癥眼底改變 早發(fā)性角膜環(huán)出現(xiàn)于40歲以下，多伴有血脂異常 脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積引起動脈粥樣硬化，引起早發(fā)性和進展迅速的心腦血管和周圍血管病變。 血脂異常可作為代謝綜合征的一部分，常與肥胖癥、高血壓、冠心病、糖耐量異?；蛱悄虿〉燃膊⊥瑫r存在或先后發(fā)生。 嚴重的高甘油三酯血癥可引起急性胰腺炎 多數(shù)血脂異常患者無任何癥狀和異常體征，而于常規(guī)血液生化檢查時被發(fā)

15、現(xiàn)。,32,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷,病史：黃色瘤、動脈粥樣硬化等、家族史等。 體格檢查：黃色瘤、角膜環(huán)、高脂血癥眼底改變。 實驗室檢查 血脂：TC （正常） 5.20 mmol/L (邊緣升高) 5.235.69 mmol/L （升高） 5.72 mmol/L TG (正常) 1.70 mmol/L (升高) 1.70 mmol/L,33,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷,實驗室檢查 脂蛋白: 高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) (正常) 1.04 mmol/L (減低) 0.91 mmol/L 低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) (正常) 3.12 mmol/L (邊緣升高) 3.153.61 mmol/L

16、(升高) 3.64 mmol/L,34,學(xué)習(xí)交流PPT,治療原則,繼發(fā)性血脂異常應(yīng)以治療原發(fā)病為主 綜合性的治療措施 防治目標(biāo)水平 ：目的在于防治缺血性心血管疾病。,35,學(xué)習(xí)交流PPT,36,學(xué)習(xí)交流PPT,37,學(xué)習(xí)交流PPT,治療,醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運動、戒煙等 藥物治療 外科治療 血漿凈化療法 基因治療,38,學(xué)習(xí)交流PPT,醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,調(diào)整血脂異常，減輕肥胖及超重者體重 控制總熱量，脂肪入量30%總熱量，飽和脂肪酸占8%-10%，每天膽固醇攝入量300mg。 對高甘油三酯血癥者，應(yīng)限制熱量和糖類的入量。,39,學(xué)習(xí)交流PPT,藥物治療,羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-COA）還原酶抑制

17、劑（他汀類） 苯氧芳酸類（clofibrate）：又稱貝特類或纖維酸類。 膽酸鰲合劑 煙酸類 其他,40,學(xué)習(xí)交流PPT,羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑 機制： HMG-CoA還原酶抑制劑是膽固醇合成的限速酶，該藥通過對此酶特異的競爭性抑制作用阻斷膽固醇合成。 適應(yīng)癥：降低TC降低血膽固醇水平，降低LDL-C，輕度降低TG，輕度升高HDL-C。 常用藥物：洛伐他汀，辛伐他汀，普伐他汀，氟伐他汀等。 不良反應(yīng)：轉(zhuǎn)氨酶升高、肌肉疼痛、血清肌酸肌酶升高，嚴重者橫紋肌溶解，急性腎衰竭。,41,學(xué)習(xí)交流PPT,苯氧芳酸類（貝特類） 機制：激活過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR)，

18、刺激LPL、ApoA I和ApoA 基因表達，抑制ApoC基因表達，增強LPL的脂解活性，促進VLDL和TG分解以及膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運。主要降低血清TG、VLDL-C，也可在一定程度上降低TC和LDL-C，升高HDL-C。 適應(yīng)癥：適應(yīng)證為高甘油三酯血癥和以甘油三酯升高為 主的混合性高脂血癥。 常用藥物：非諾貝特，吉非羅齊，苯扎貝特等。 副作用：較輕，惡心、腹脹、腹瀉。一過性血清轉(zhuǎn)氨酶升高。肝腎功能不全忌用。與抗凝藥物合用，抗凝藥劑量減半。,42,學(xué)習(xí)交流PPT,膽酸螯合樹脂類 機制：通過阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收，使其隨糞便排出，促進膽固醇降解。 適應(yīng)證：高膽固醇血癥，可降低TC和LDL-C，對高TG無效。 常用藥物：考來烯胺（消膽胺），考來替泊（降膽寧）。 不良反應(yīng)：脹氣、惡心、嘔吐、便秘。干擾葉酸、地高辛、甲狀腺素等吸收。,43,學(xué)習(xí)交流PPT,煙酸類 機制：抑制cAM