肺癌的治療ppt課件

1、.,1,肺癌的治療,.,2,以外科手術(shù)為主的綜合治療。首選外科手術(shù)，它是唯一可能將肺癌治愈的方法。 然而，肺癌是一種全身性疾病，單純手術(shù)治療并不能完全解決問題，必須與化療、放療及其他治療聯(lián)合應(yīng)用，進(jìn)行綜合治療。,.,3,治療方法,1、手術(shù)治療 2、放射治療 3、化學(xué)治療 4、中醫(yī)中藥治療 5、免疫療法,聯(lián)合治療原則： 1、非小細(xì)胞肺癌： a期 手術(shù)首選 b期 放療為主 期 化療為主 2、小細(xì)胞肺癌： 化療為主，輔以手術(shù)、放療,.,4,1.手術(shù)治療,禁忌癥： 1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如腦、骨、肝等器官轉(zhuǎn)移（即M1病例） 2 心、肺、肝、腎功能不全，全身情況差的病人 3 廣泛肺門淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無法

2、清除者 4 嚴(yán)重侵犯周圍器官及組織，估計(jì)切除困難者 5 胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如鎖骨上淋巴結(jié)（N3）轉(zhuǎn)移等,.,5,1.手術(shù)治療,目的：徹底切除肺部原發(fā)癌腫病灶和局部淋巴結(jié)及縱膈淋巴結(jié)，并盡可能保留健康的肺組織。 肺切除術(shù)的范圍，決定于病變的部位和大小。 肺切除的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)性肺門淋巴結(jié)和縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)。,.,6,1.手術(shù)治療,手術(shù)方式選擇 周圍型肺癌，一般施行肺葉切除術(shù) 中心型肺癌，一般施行肺葉切除術(shù)或一側(cè)全肺切除術(shù) 支氣管袖狀肺葉切除術(shù) 支氣管袖狀肺動(dòng)脈袖狀肺葉切除術(shù),.,7,肺葉切除術(shù),適應(yīng)證：周圍性肺癌、局限于肺葉內(nèi)的不可逆病變 術(shù)前準(zhǔn)備：1通過X線檢查，確定病變部位，了解健肺情況2合

3、并感染、分泌物較多者，給予抗感染治療及控制痰量3吸煙者應(yīng)忌煙2周以上4行肺功能檢查和血?dú)夥治鰷y(cè)定5糾正心臟功能，改善全身營養(yǎng)等 體位：側(cè)臥位 麻醉：氣管內(nèi)插管全麻,.,8,右肺上葉切除術(shù),手術(shù)步驟(一)右肺上葉切除術(shù)1將上葉向后牽開，打開縱隔胸膜，顯露出上葉肺門血管。先游離出肺動(dòng)脈的尖支和前支，分別結(jié)扎、切斷。然后處理肺上靜脈的尖支、前支和后支,先切斷靜脈還是動(dòng)脈？,.,9,右肺上葉切除術(shù),2打開水平裂及斜裂的上半部。在兩肺裂相交處的深面，可找到上葉動(dòng)脈的后支，予以結(jié)扎、切斷,.,10,右肺上葉切除術(shù),3游離出上葉支氣管，縫牽引線后切斷支氣管，縫合殘端,.,11,全肺切除術(shù),1切口：左胸后外側(cè)

4、切口，經(jīng)第6肋床或肋間進(jìn)胸 主動(dòng)脈弓為左側(cè)肺門之上界標(biāo)記。,.,12,全肺切除術(shù),2環(huán)繞肺根部剪開縱隔胸膜，并向肺側(cè)鈍性分離，即可顯露出肺門血管,.,13,全肺切除術(shù),3在主動(dòng)脈弓下方游離出左肺動(dòng)脈干。如左肺動(dòng)脈干較短，可先處理尖后段動(dòng)脈，然后再結(jié)扎、切斷左肺動(dòng)脈干。結(jié)扎、切斷左肺動(dòng)脈干前，亦應(yīng)進(jìn)行阻斷試驗(yàn),.,14,全肺切除術(shù),4將肺上葉向后方牽開，游離出肺上靜脈，予以結(jié)扎、切斷,.,15,全肺切除術(shù),5將下葉向前牽開，結(jié)扎、切斷肺下韌帶。推開縱隔胸膜，游離出肺下靜脈，套線結(jié)扎并縫扎后切斷,.,16,全肺切除術(shù),6游離出左主支氣管，距氣管隆突0.50.8cm處切斷、縫合 7張肺檢查支氣管殘端

5、無漏氣后，沖洗胸腔，安放引流管，縫合切口,.,17,支氣管袖狀肺葉切除術(shù),癌腫位于一個(gè)肺葉內(nèi)，但已侵及局部主支氣管或中間支氣管，可切除病變的肺葉及一段受累的支氣管，再吻合支氣管上下切端 支氣管袖狀肺動(dòng)脈袖狀肺葉切除術(shù)：相伴的動(dòng)脈局部受侵，也可同時(shí)做部分切除，端端吻合,.,18,2.放射治療,小細(xì)胞肺癌對(duì)放療敏感性高，鱗癌次之，腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌最低 放療可引起疲乏、食欲減退、低熱、骨髓造血功能抑制、放射性肺炎、肺纖維化和癌腫壞死液化形成空洞等放射反應(yīng)和并發(fā)癥，予相應(yīng)處理,.,19,2.放射治療,下列情況不宜行放射治療： 1.健康狀況不佳、呈現(xiàn)惡病質(zhì) 2. 高度肺氣腫，放療后引起呼吸功能代償不

6、全 3. 全身或胸膜、肺廣泛轉(zhuǎn)移 4.癌變范圍廣泛，放療后廣泛肺纖維化和肺功能代償不全 5.癌性空洞或巨大腫瘤，后者放射治療將促進(jìn)空洞形成。,.,20,3.化學(xué)治療,對(duì)分化程度較低，特別是小細(xì)胞肺癌，效果較好 應(yīng)根據(jù)肺癌的類型和病人的全身情況合理選用藥物，病根據(jù)單純化療還是輔助化療選擇給藥方法、決定療程的長短以及哪幾種藥物聯(lián)合應(yīng)用、間歇給藥等，以提高化療的療效 常用藥物： 吉西他濱、紫杉醇、順鉑、卡鉑 靶向治療藥物：吉非替尼、厄洛替尼 療效較差，副作用多，骨髓造血抑制和嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)應(yīng)及時(shí)處理,.,21,4.中醫(yī)中藥治療,根據(jù)臨床癥狀、脈象、舌苔等表現(xiàn)，應(yīng)用辨證論治法則治療腫瘤,1.特異性免疫

7、療法：用經(jīng)過處理的自體腫瘤細(xì)胞或加用佐劑后，做皮下接種進(jìn)行治療。此外，尚有應(yīng)用各種IL、TNF等生物制品 2.非特異性免疫療法：用轉(zhuǎn)移因子、干擾素、胸腺肽、香菇多糖等生物制品，激發(fā)和增強(qiáng)人體的免疫功能,5.免疫療法,.,22,THANKS,.,23,全肺切除術(shù),左全肺切除術(shù) 側(cè)臥位，左后外切口，經(jīng)第5肋間或第5肋床進(jìn)胸。先行探查，以初步確定病變的性質(zhì)、范圍和可切除性。若為肺癌，且包繞肺門，還應(yīng)在膈神經(jīng)后方縱行切開心包進(jìn)一步檢查，注意盡力避免損傷膈神經(jīng) 對(duì)肺癌患者，探查發(fā)現(xiàn)以下情況時(shí)，有可能要施行左全肺切除術(shù)： 左肺動(dòng)脈近端受累，解剖和游離比較困難； 斜裂內(nèi)肺動(dòng)脈被腫瘤和腫大淋巴結(jié)侵犯，使得肺葉

8、切除術(shù)非常困難； 上、下肺靜脈匯合處受累，須切除一小部分左房壁； 左上、下葉支氣管分嵴處廣泛受侵，難以進(jìn)行支氣管成形術(shù)。,1-下肺靜脈；2-上肺靜脈；3-肺動(dòng)脈；4-切開心包,.,24,全肺切除術(shù),主動(dòng)脈弓為左側(cè)肺門之上界標(biāo)記。將肺向下、向后牽拉，在弓下緣下方切開縱隔胸膜，并向肺門之前后方延伸。切斷并結(jié)扎通向肺門的迷走神經(jīng)分支，再鈍性解剖肺門的疏松組織，即可顯露左肺動(dòng)脈主干及左上肺靜脈。解剖和游離出這兩支血管。如果心包已經(jīng)切開，則在心包內(nèi)解剖和游離，并分別繞上一根牽引線。心包內(nèi)和心包外聯(lián)合起來解剖和游離，可增加肺血管完全游離之長度，使肺血管的處理更加方便和安全。 然后，將左肺向前牽拉，顯露肺門

9、后方，切斷下肺韌帶，解剖和游離左下肺靜脈。并繞上一根牽引線,1-下肺靜脈；2-上肺靜脈；3-肺動(dòng)脈,.,25,全肺切除術(shù),肺血管和支氣管機(jī)械縫合切斷法正推廣、普及（圖3，4，5）。左肺移出胸腔后，支氣管殘端用附近的縱隔胸膜包埋（圖5），切開的心包予以縫合，以防止術(shù)后支氣管胸膜瘺和心臟疝的發(fā)生。,圖31-上肺靜脈；2-肺動(dòng)脈斷端,圖41-下肺靜脈；2-左主支氣管；3.肺動(dòng)脈斷端,圖51-左支氣管；2-上肺靜脈；3-肺動(dòng)脈；4-胸膜瓣,.,26,.,27,肺切除術(shù),1.體位、切口：肺切除術(shù)的體位和切口需根據(jù)病人的具體情況和病變部位選擇使用。常用的有后外側(cè)切口和前外側(cè)切口，很簡單的外側(cè)肺楔形切除術(shù)，

10、也可經(jīng)腋下切口進(jìn)行，以減輕術(shù)后切口疼痛。 2.胸膜粘連的分離切開胸壁，進(jìn)入胸腔后，首先應(yīng)分離粘連，探查清楚肺內(nèi)病情，才能開始切肺手術(shù)。粘連應(yīng)全部分離，以利操作，也利于部分肺切除術(shù)后余肺擴(kuò)張。,.,28,3.肺裂的分離肺葉間的裂隙經(jīng)常是不完全的，或是互相粘連的，除作全肺切除外，必須分離清楚，以便手術(shù)操作。疏松粘連可用剪刀剪開。如粘連緊密，或?yàn)椴蝗瘟褧r(shí)，可在肺裂部位安置兩把止血鉗，在鉗間剪開后，用絲線先從肺門向外穿針，繞過止血鉗連續(xù)縫合，取下止血鉗，收緊縫線后再繞回作第2層連續(xù)縫合圖1。這種縫合法既可避免出血，又可防止漏氣。,.,29,4.肺門血管的處理肺切除術(shù)的關(guān)鍵在于對(duì)肺門的精確解剖。一般處

11、理肺門的次序是先切斷動(dòng)脈，再切斷靜脈，最后切斷支氣管。但如某一部位的動(dòng)脈在靜脈的后面，不能首先顯露時(shí)，可先切斷靜脈，再切斷動(dòng)脈。如果動(dòng)、靜脈均不能顯露，則可先切斷支氣管。對(duì)于肺癌病人則應(yīng)先切斷靜脈，再切斷動(dòng)脈，以免在手術(shù)操作中造成血運(yùn)轉(zhuǎn)移。,.,30,分離動(dòng)、靜脈時(shí)應(yīng)先將血管周圍的結(jié)締組織分開。緊貼管壁的結(jié)締組織尤其致密，形成一薄膜樣纖維鞘膜，必須將其剪開，顯露血管一側(cè)壁圖2-1。在這層鞘膜與血管壁之間有一疏松間隙，可用細(xì)頭止血鉗將這層薄膜提起后，用小紗布球輕輕分開，分離血管。推壓小紗布球的方向應(yīng)指向血管，與血管垂直，不應(yīng)沿血管走向分離圖2-2。,.,31,在將血管前壁分離后，可繼續(xù)分離兩側(cè)緣

12、及部分后側(cè)壁圖2-3。最后，換用直角血管分離鉗從兩側(cè)緣探入后側(cè)，仔細(xì)分離。分離時(shí)鉗端分開的方向應(yīng)與血管壁垂直，使只有血管分離鉗的一葉側(cè)面與血管壁接觸，另一葉推向血管周圍結(jié)締組織，將血管與周圍組織分開圖2-4。血管分離鉗張開不宜過度，以免撕破血管。,.,32,也可用左手示指經(jīng)對(duì)側(cè)緣探入血管后側(cè)，引導(dǎo)分離鉗分離，保護(hù)血管不被損傷圖2-5。待鉗端在血管對(duì)側(cè)緣隱約顯露后，即可再用小紗布球在鉗端處分離圖2-6。最后，將鉗端在對(duì)側(cè)緣探出，完全分離后側(cè)壁。,.,33,血管分離干凈后，即可根據(jù)血管粗細(xì)，用直角分離鉗或止血鉗將4號(hào)（或7號(hào)）絲線送給安置在血管后側(cè)的分離鉗夾住圖2-7，從后側(cè)將線引出，分別結(jié)扎近端和遠(yuǎn)端。,.,34,近、遠(yuǎn)端結(jié)扎線之間應(yīng)