腦出血及腦梗死治療和監(jiān)護(hù)

1、腦梗死、高血壓腦出血 患者的監(jiān)護(hù),遵醫(yī)附院神經(jīng)內(nèi)科 奉麗敏,教學(xué)目標(biāo): 掌握腦梗死和腦出血的病因、發(fā)病機(jī)制、治療原則和常用的護(hù)理診斷 熟悉腦梗死和腦出血的臨床分型及臨床表現(xiàn) 授課學(xué)時(shí):2學(xué)時(shí)授課方式:課堂講授,腦梗死的診治和監(jiān)護(hù),腦栓塞,腦血栓形成,腔隙性腦梗死,腦梗死：腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。,常見類型：,顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓，造成腦局部急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，常出現(xiàn)偏癱、失語。,腦血栓形成概念,腦血栓形成病因,腦動(dòng)脈粥樣硬化 動(dòng)脈炎、血液系統(tǒng)疾病

2、膠原系統(tǒng)疾病、腫瘤等 頸動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊脫落,動(dòng)脈粥樣硬化,管腔狹窄,血栓形成,腦梗死,高血糖,高血壓,高血脂,腦血栓形成發(fā)病機(jī)制,好發(fā)部位 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占80%,椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約占20%。,腦血栓形成病理(一),超早期 (16h) 急性期(624h) 壞死期(2448h) 軟化期(3d3w) 恢復(fù)期(34w后),分期：,腦血栓形成病理(二),1、缺血半暗帶：圍繞梗死區(qū)中心的缺血腦組織生物電活動(dòng)停止，但保持正常離子平衡及結(jié)構(gòu)完整，急性期適當(dāng)增加局部腦血流量，缺血半暗帶腦組織突觸傳遞功能可完全恢復(fù)。,腦血栓形成病理(三),2、再灌注損傷：血流再通超過再灌注時(shí)間窗的時(shí)限，腦損傷可繼續(xù)加劇。腦

3、缺血超早期治療的時(shí)間窗為6小時(shí)之內(nèi)。,腦血栓形成病理(三),腦血栓形成臨床表現(xiàn),發(fā)病年齡：50-60歲以上的動(dòng)脈硬化者 發(fā)病狀態(tài)：安靜休息時(shí)發(fā)病，大多在睡眠時(shí)發(fā)生。 前驅(qū)癥狀：頭暈、頭痛，TIA發(fā)作 病史進(jìn)展速度：幾小時(shí)或幾天內(nèi)發(fā)展達(dá)到高峰 多數(shù)意識清楚，少數(shù)有意識障礙，持續(xù)時(shí)間短。 常見神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)：失語、偏癱、偏身感覺障礙。,依據(jù)起病形式：,1、完全型：6小時(shí) 2、進(jìn)展型：6小時(shí)-數(shù)日 3、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：1-3周內(nèi) 4、緩慢進(jìn)展型：2周后逐漸進(jìn)展,腦血栓形成臨床分型,CT：24-48h，梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶 MRI：顯示病灶早 DSA：血栓形成部位及側(cè)支循環(huán) TCD：頸動(dòng)脈及

4、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、粥樣硬化 其他：常規(guī)檢查,腦血栓形成輔助檢查,發(fā)病年齡較高 有動(dòng)脈硬化及高血壓病史、TIA病史 安靜休息時(shí)發(fā)病 癥狀逐漸加重，發(fā)作時(shí)意識清楚 腦局灶性損害癥狀體征，CT或MRI可有梗塞灶,腦血栓形成診斷,腦血栓形成治療（一）,血壓的管理：220/120mmHg，可用降壓藥。 控制感染 降顱壓：甘露醇20%、速尿 預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓 心電監(jiān)護(hù) 控制血糖：6-9mmol/L. 控制癲癇發(fā)作，處理卒中后抑郁及焦慮,對 癥 治 療,腦血栓形成治療（二）,超早期溶栓治療 目的：恢復(fù)血流、減輕損傷、挽救缺血半暗帶 方法：靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓 常用藥物：尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活物,

5、腦血栓形成治療（二）,超早期溶栓治療適應(yīng)證,急性缺血性卒中，無昏迷 發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，MRI指導(dǎo)下可延長至6小時(shí) 年齡=18歲 CT未顯示病灶，排除顱內(nèi)出血 患者或家屬同意,腦血栓形成治療（二）,溶栓治療注意事項(xiàng),將患者收到ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測。 定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過程中1次/15 min；隨后6h內(nèi)，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查。,腦血栓形成治療（二）,溶栓治療注意事項(xiàng),血壓的監(jiān)測：溶栓的最初2h內(nèi)1次/15 min，隨后6h內(nèi)為1次/30 min，此后，1

6、次/60 min，直至24h。如果收縮壓185mmHg或者舒張壓105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓。可酌情選用-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、亞寧定等。若收縮壓230mmHg或舒張壓140mmHg，可靜滴硝普鈉。,腦血栓形成治療（二）,溶栓治療注意事項(xiàng),靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案。 溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時(shí)后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量50150mg/d。 不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測壓導(dǎo)管。,腦血栓形成治療（二）,溶栓治療注意事項(xiàng),對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的腦梗死者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。 對發(fā)病6h以內(nèi)

7、的腦梗死者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究。 基底動(dòng)脈血栓形溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證適當(dāng)放寬。 超過時(shí)間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓。,腦血栓形成治療（三）,腦保護(hù)治療:尼莫地平、依達(dá)拉奉 抗凝治療降纖治療：低分子肝素 抗血小板聚集治療：阿司匹林 高壓氧治療,使用神經(jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷、加強(qiáng)溶栓效果，或者改善腦血流,主要是防止腦梗死的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長及防止阻塞遠(yuǎn)端小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán),已經(jīng)有一些研究驗(yàn)證阿司匹林或其他抗血小板制劑治療腦梗死的效果,神經(jīng)介入治療 是電子計(jì)算機(jī)技術(shù)與X線血管造影術(shù)相結(jié)合的新的檢查方法，對累

8、及人體神經(jīng)系統(tǒng)血管的病變進(jìn)行診斷和治療，達(dá)到栓塞、溶解、擴(kuò)張、成形和抗腫瘤等治療目的的一種臨床醫(yī)學(xué)科。,腦血栓形成治療（四）,神經(jīng)介入治療,腦血栓形成治療（四）,適應(yīng)癥,1、腦血管疾病 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈的狹窄或閉塞、腦動(dòng)脈痙攣等。 2、顱內(nèi)占位病變和顱腦外傷 、 腦腫瘤、顱內(nèi)血腫、硬膜外和硬膜下血腫、硬膜下積液等。,1、術(shù)前宣教：術(shù)前2天訓(xùn)練床上大小便,介紹手術(shù)、麻醉相關(guān)知識、臥床制動(dòng)的意義，給予心理支持，保證病人情緒穩(wěn)定，保證充分睡眠。記錄足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以便術(shù)前術(shù)后對比。 2、術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：術(shù)前禁食禁水6小時(shí)、，皮膚準(zhǔn)備，青霉素皮試、局麻藥皮試、碘過敏試驗(yàn)。,術(shù)前護(hù)理,腦血栓

9、形成治療（四）,3、監(jiān)督給藥：支架術(shù)前3-5天阿司匹林300mg/天和波力維75mg/天；高血壓患者術(shù)前血壓控制在140/90mmHg以下。 4、統(tǒng)一留置左上肢靜脈針，給予留置導(dǎo)尿。術(shù)前30分，肌注魯米那0.1。,術(shù)前護(hù)理,腦血栓形成治療（四）,1、密切觀察意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。 2、穿刺部位沙袋加壓壓迫6-8小時(shí)，24小時(shí)后拆除加壓繃帶；術(shù)后2小時(shí)內(nèi)每15分鐘觀察一次雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)和肢體遠(yuǎn)端皮膚顏色、溫度等。,術(shù)后護(hù)理,腦血栓形成治療（四）,3、注意穿刺部位有無滲血、血腫；指導(dǎo)避免增加腹壓的動(dòng)作，咳嗽或嘔吐時(shí)協(xié)助按壓穿刺處傷口，防止出血。 4、患肢髖關(guān)

10、節(jié)伸直制動(dòng)12小時(shí)，臥床24小時(shí)。 5、指導(dǎo)患者多飲水，以利造影劑排泄。,術(shù)后護(hù)理,腦血栓形成治療（四）,腦血栓形成治療（五）,中藥制劑治療,實(shí)驗(yàn)顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示對腦梗死預(yù)后有幫助。,腦血栓形成治療（六）,中藥制劑治療,卒中單元的建立 外科治療 康復(fù)治療 預(yù)防性治療 恢復(fù)期治療,1、軀體移動(dòng)障礙 與偏癱或平衡能力降低有關(guān) 2、語言溝通障礙 與大腦語言中樞功能受損有關(guān) 3、吞咽障礙 與意識障礙或延髓麻痹有關(guān),腦血栓形成常用護(hù)理診斷/措施,1、軀體移動(dòng)障礙 （1）心理護(hù)

11、理 （2）生活護(hù)理 （3）康復(fù)護(hù)理 （4）安全護(hù)理 （5）用藥護(hù)理,腦血栓形成常用護(hù)理診斷/措施,腦血栓形成常用護(hù)理診斷/措施,2、語言溝通障礙 （1）心理護(hù)理 （2）溝通方法指導(dǎo) （3）語言康復(fù)訓(xùn)練,腦血栓形成常用護(hù)理診斷/措施,3、吞咽障礙 （1）評估程度 （2）飲食指導(dǎo) （3）防窒息 （4）鼻飼飲食護(hù)理,腦出血的診治和監(jiān)護(hù),定義：原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血,腦出血-病因,高血壓-最常見 先天血管畸形 血液病,腦內(nèi)小 動(dòng)脈硬化,玻璃 樣變,微動(dòng)脈瘤,腦動(dòng)脈外膜不發(fā)達(dá)無外彈力層中層肌細(xì)胞少,管壁較薄,腦出血,豆紋動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈直角發(fā)出，血流高壓下易破裂,持續(xù)的高血壓,腦出血-發(fā)病機(jī)制,有高

12、血壓病史，年齡：5070歲。 多在活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進(jìn)展（幾分鐘幾小時(shí)） 有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙 血壓明顯增高 有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征 可有腦膜刺激征,腦出血-臨床表現(xiàn),1基底節(jié)區(qū)出血 最多見,約占6070%*（1）殼核出血：三偏征、兩眼可向病灶 側(cè)凝視、優(yōu)勢半球可有失語。,腦出血-各部位腦出血的特點(diǎn),（2）丘腦出血： 丘腦性感覺障礙（對側(cè)偏身深淺感覺減退、感覺過敏、自發(fā)性疼痛），失語，丘腦性癡呆（記憶力、計(jì)算力減退、情感障礙）眼球運(yùn)動(dòng)障礙（眼球向上注視麻痹）。侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)三偏征。,腦出血-各部位腦出血的特點(diǎn),2腦葉出血：約占腦出血的510% ，腦葉出血以頂葉最多見，依次

13、為顳、枕、額葉。額葉：頭痛、嘔吐。對側(cè)偏癱，精神障礙，失語。顳葉：癱瘓，混合性失語，顳葉癲癇。頂葉：偏身感覺障礙，混合性失語。枕葉：對側(cè)同向性偏盲。,腦出血-各部位腦出血的特點(diǎn),3腦橋出血 占腦出血10左右。小量出血(輕型)：意識清楚，面、展神經(jīng)交叉癱，雙眼向病灶對側(cè)凝視。大量出血(5m1,重型)：昏迷早且重,四肢弛緩性癱,雙側(cè)瞳孔呈針尖樣,中樞性高熱，呼吸不規(guī)則，多于2448小時(shí)內(nèi)死亡。,腦出血-各部位腦出血的特點(diǎn),腦出血-各部位腦出血的特點(diǎn),4小腦出血 約占腦出血的10% 發(fā)病突然； 眩暈明顯，頻繁嘔吐； 枕部疼痛；病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)； 可見眼球震顫；同側(cè)周圍性面癱； 頸項(xiàng)強(qiáng)直；重者： 顱內(nèi)壓

14、增高明顯，昏迷加深，枕大孔疝死亡。,腦出血-各部位腦出血的特點(diǎn),5腦室出血 占腦出血的35。輕型：頭痛，嘔吐，項(xiàng)強(qiáng)，Kernig征（），酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血；重型：發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，四肢弛緩性癱，可有去腦強(qiáng)直，預(yù)后嚴(yán)重，多迅速死亡。,常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等 頭部 CT ：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，并可顯示血腫的部位、大 、小、臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室 腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，呈血性 血管造影：尋找出血原因,腦出血-輔助檢查,診斷：高血壓病史，活動(dòng)中發(fā)病，進(jìn)展迅速，有不同程度的顱高壓癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，CT檢查可做出明確診斷。,腦出血-診斷,腦梗死與

15、腦出血鑒別,腦梗死 腦出血 發(fā)病年齡 多60歲以上 多60歲以下 起病狀態(tài) 安靜或睡眠 活動(dòng)中 起病速度 10余小時(shí)或1-2天 數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí) 高血壓病史 多無 多有 全腦癥狀 輕或無 顱壓增高癥狀 意識障礙 較輕或無 較重 神經(jīng)體征 非均等性癱 均等性癱 CT檢查 低密度灶 高密度灶 腦脊液 無色透明 洗肉水樣,急性期治療原則: 防止進(jìn)一步出血，降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫。維持生命體征，防止并發(fā)癥。 恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù),腦出血-治療,1、就地治療,安靜臥床。2、控制腦水腫：常用的脫水劑有20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水等。3、注意離子，酸堿平衡度，防止壓瘡、肺部感染、尿路

16、感染等并發(fā)癥。4、維持血壓、呼吸、脈搏等，血壓不宜降得過低，血壓200/110mmHg時(shí)可不用處理。,腦出血-治療,腦出血-治療,5、手術(shù)適應(yīng)癥：年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常；小腦出血血腫超過10ml；殼核出血血腫超過50ml，或有腦疝跡象的；腦葉出血超過40ml；阻塞性腦積水6、早期康復(fù)治療,意識障礙 潛在并發(fā)癥 腦疝 潛在并發(fā)癥 消化道出血,主要：,其他：,1、生活自理缺陷 2、有失用綜合征的危險(xiǎn),腦出血- 護(hù)理診斷,1、意識障礙 （1）病情監(jiān)測：意識狀況、生命體征 （2）保持呼吸道通暢：及時(shí)清理呼吸道，體位。 （3）休息與安全：絕對臥床24周，抬高床頭1530。 （4）生活護(hù)理：飲食、口腔、皮膚、大小便。,腦出血-護(hù)理措施,2、潛在并發(fā)癥 腦疝 （1）評估腦疝先兆表現(xiàn)：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、儀式障礙加重。 （2）一旦出現(xiàn)，立即通知醫(yī)生