降尿酸藥物的選擇

1、三、CKD患者降尿酸藥物的選擇,主要內(nèi)容,2,1,3,根據(jù)流行病學(xué)資料，高尿酸血癥（HUA）定義為正常嘌呤飲食下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性420mol/L，女性360mol/L。（血尿酸1mg/dL60umol/L）,高尿酸血癥的定義,1. 中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實(shí)踐指南 (2017） 中華醫(yī)學(xué)雜志 2017,97(25):1927-1936,CKD高尿酸血癥的治療時(shí)機(jī)和治療目標(biāo),1. 中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實(shí)踐指南 (2017） 中華醫(yī)學(xué)雜志 2017,97(25):1927-1936,主要內(nèi)容,2,1,3,降尿酸藥物作用機(jī)制比較,dTTP,dCTP,嘌呤合成過程,RNA #

2、P0.05,XOIs vs. 苯溴馬隆,XOIs：黃嘌呤氧化酶抑制劑 Ccr：內(nèi)生肌酐清除率,黃嘌呤氧化酶抑制劑降尿酸療效和腎臟 保護(hù)優(yōu)于苯溴馬隆,最新一代黃嘌呤氧化酶抑制劑，ACR指南推薦的一線降尿酸藥物 口服后1 h吸收率達(dá)到85%，半衰期8 h，每天一次給藥 51%經(jīng)過肝臟代謝，49%經(jīng)腎臟排泄，對(duì)輕中度CKD（eGFR 30-90 ml/min/1.73 m2) 患者，輕中度肝功能異常者不需要減量，安全有效 適用于不宜使用苯溴馬隆的腎結(jié)石患者、對(duì)別嘌醇不耐受（過敏）的患者、eGFR30ml/min的重度腎功能不全患者,非布司他（Febuxostat）,Khanna D, et al.

3、rthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1431-46.,2012 ACR指南推薦非布司他為一線降酸藥物,2012美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)指南推薦,Richette P, et al. Ann Rheum Dis. 2016 Jul 25. pii: annrheumdis-2016-209707. Epub ahead of print,第8條推薦意見細(xì)則(共11條)：非布司他降尿酸效果優(yōu)于別嘌呤醇,2016歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)指南推薦,中華內(nèi)科雜志2016,55(11):892-899,2016中國痛風(fēng)診療指南建議：非布司他在非布司

4、他在有效性和安全性方面較別嘌醇更具優(yōu)勢,推薦意見9：痛風(fēng)患者在進(jìn)行降尿酸治療時(shí)，抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇（2B）或非布司他（2B）；促進(jìn)尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬?。?B） 對(duì)抑制尿酸生成的藥物，非布司他在有效性和安全性方面較別嘌醇更具優(yōu)勢。對(duì)促進(jìn)尿酸排泄的藥物，苯溴馬隆和丙磺舒均可用于慢性期痛風(fēng)患者。苯溴馬隆在有效性和安全性方面優(yōu)于丙磺舒。使用別嘌醇時(shí)，應(yīng)從低劑量開始，腎功能正常者起始劑量為0.1 g/d，腎功能不全時(shí)劑量應(yīng)更低，逐漸增加劑量，密切監(jiān)視有無超敏反應(yīng)出現(xiàn)。使用苯溴馬隆時(shí)，應(yīng)從低劑量開始，過程中增加飲水量，堿化尿液，避免與其他肝損害藥物同時(shí)使用。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體情

5、況，有針對(duì)性的使用以上降尿酸藥物，并在用藥過程中警惕可能出現(xiàn)的肝、腎毒性和其他副反應(yīng)。,2016中國痛風(fēng)診療指南推薦,2017中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實(shí)踐指南,1. 中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實(shí)踐指南 (2017） 中華醫(yī)學(xué)雜志 2017,97(25):1927-1936,2017中國慢性腎臟病患者合并高尿酸血癥 診治專家共識(shí),中華腎臟病雜志2017,33（6）:463-469.,主要內(nèi)容,2,1,3,試驗(yàn)?zāi)康模涸u(píng)價(jià)痛風(fēng)患者長期服用非布司他進(jìn)行降尿酸治療對(duì)于腎功能的影響 評(píng)價(jià)指標(biāo)：入組患者在服用非布司他進(jìn)行降尿酸治療后，血尿酸和腎功能較基線的變化情況 納入116例患者，平均尿酸值582m

6、ol/L（7.7-16.1）；平均eGFR：65.8ml/min；肌酐平均值1.3mg/dl (0.8-1.9)；其中76例有超過5年的痛風(fēng)史 隨訪5年 非布司他劑量依次遞增為40/80/120mg,使患者的血尿酸維持在180 mol/L血尿酸360 mol/L,J Clin Rheumatol.Volume 17, Number 1, January 2011,評(píng)價(jià)痛風(fēng)患者長期使用非布司他腎功能 的臨床研究（FOCUS 研究）,J Clin Rheumatol.Volume 17, Number 1, January 2011,值取標(biāo)準(zhǔn)差平均值 a第1年不包含試驗(yàn)初始的28天35 b一名參與

7、者第2年和第4年沒有SUA值.,受試者SUA, eGFR和sCr的情況,J Clin Rheumatol.Volume 17, Number 1, January 2011,受試者eGFR和sUA的相關(guān)性,J Clin Rheumatol.Volume 17, Number 1, January 2011,受試者eGFR和sUA的相關(guān)性,對(duì)于痛風(fēng)合并CKD人群，尿酸下降幅度越大，eGFR下降幅度越小，腎臟保護(hù)越好,非布司他III期臨床試驗(yàn)（CONFIRMS）,試驗(yàn)?zāi)康模罕容^非布司他與別嘌呤醇的療效及安全性，尤其對(duì)輕、中度腎損害病人（占病例數(shù)的65%）的臨床療效及安全性 試驗(yàn)終點(diǎn)：比較三組受試者

8、（包含輕中度CKD患者）在試驗(yàn)結(jié)束時(shí)尿酸值360mol/l的患者比例 納入尿酸值480mol/l的2269例痛風(fēng)患者，隨訪6個(gè)月 隨機(jī)分為3組： 非布司他 40mg組 非布司他 80mg組 別嘌呤醇組：300mg（輕中度腎損害病人減量為200mg）,Becker et al. Arthritis Research L, 直徑 3 mm大結(jié)石數(shù)量; S, 直徑 3 mm小結(jié)石數(shù)量; T, 結(jié)石總數(shù)量; Vmax, 體積最大的結(jié)石.,藍(lán)色：骨皮質(zhì)；粉紅色：骨髓質(zhì)；綠色：尿酸鹽,A: 48歲，痛風(fēng)病程5年，非布司他80mg qd，6月,堅(jiān)持治療可以減少使結(jié)晶消失：7例病人雙源CT陰性,非布司他III期臨床試驗(yàn) FACT研究,The Annals of Pharmacotherapy: Vol. 40, No. 12, pp. 2187-2194,瑞揚(yáng)非布司他片,一線指南推薦，降尿酸首選； 薄膜衣片，有效減少胃腸道刺激，吸收更完全； 最新一代黃嘌呤氧化酶抑制劑； 口服后1h吸收率達(dá)到85