內(nèi)分泌性高血壓診療常規(guī).ppt

1、常見內(nèi)分泌性高血壓診療常規(guī),腎上腺性高血壓,醛固酮 原發(fā)性醛固酮增多癥 皮質(zhì)醇 庫欣綜合征 皮質(zhì)酮 皮質(zhì)酮瘤 去氧皮質(zhì)酮 去氧皮質(zhì)酮瘤 17-羥化酶缺乏癥 11 -羥化酶缺乏癥 兒茶酚胺 嗜鉻細(xì)胞瘤,激素,疾病,原發(fā)性醛固酮增多癥,常規(guī)檢查,血常規(guī)，尿常規(guī)，便常規(guī)潛血，肝腎脂全，24h尿 K、Na、Cl（最好在血鉀低時(shí)同一天留），PTA，乙肝五項(xiàng)，丙肝抗體，HIV-Ab 心電圖 胸片正側(cè)位 肝膽胰脾B超,內(nèi)分泌檢查,血?dú)?血K低時(shí)) 3hOGTT（血Glu、K、Na5、血胰島素5、尿K、Na、Cr5） 24hUFC 24h尿CA 必要時(shí)：甲功、性激素、血F、ACTH,定性檢查-臥立位醛固酮試驗(yàn)

2、,試驗(yàn)前一天，留取24h尿K、Na、Cl， 次日行臥立位醛固酮試驗(yàn) 試驗(yàn)日病人空腹過夜，4AM開始保持臥位，8AM臥位取血測血K、Na、Cl，Ald、PRA及AII； 然后肌注速尿40mg或0.7mg/kg( 速尿總量40mg ), 站立2小時(shí)，10AM立位取血測Ald 、PRA、AII 最后計(jì)算立位ALD/PRA比值。 試驗(yàn)前避免服用利尿劑、ACEI、ARB、受體拮抗劑、安體舒通等藥， 若用上述藥物，應(yīng)停藥1-2周再做臥立位醛固酮試驗(yàn)， 視病情決定是否應(yīng)用心痛定； 有低血鉀患者試驗(yàn)前補(bǔ)鉀至血鉀正?；蚪咏?。,臥立位試驗(yàn),定性檢查-開搏通試驗(yàn),試驗(yàn)前一天，留取24h尿K、Na、Cl， 次日行

3、開搏通試驗(yàn) 試驗(yàn)日病人空腹過夜，4AM開始保持臥位，8Am測血壓，臥位取血測血K、Na、Cl，ALD、PRA、ATII， 口服開搏通25mg, 靜臥2小時(shí)后10AM再測血壓及服藥后ALD、PRA 及ATII.,開博通試驗(yàn),定位檢查,腎上腺：雙腎上腺CT（平掃增強(qiáng)+冠狀、矢狀重建）,高血壓并發(fā)癥檢查,眼底、UCG、24h尿蛋白定量 頸動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈BUS,嗜 鉻 細(xì) 胞 瘤,常規(guī)手術(shù)前檢查,血常規(guī)，尿常規(guī)，便常規(guī)+潛血，肝腎脂全，PT+A，乙肝五項(xiàng)。丙肝抗體，HIV，血型，Rh因子，RPR，計(jì)算BMI值。,定性檢查,留24小時(shí)尿兒茶酚胺（CA），發(fā)作日應(yīng)留取4小時(shí)尿CA，次日相同時(shí)段也

4、應(yīng)留取對(duì)照日4小時(shí)尿CA。 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（同日可留取日間12小時(shí)尿兒茶酚胺和夜間12小時(shí)尿兒茶酚胺）,定位檢查,雙腎上腺B超， 雙腎上腺CT平掃+增強(qiáng)+冠狀矢狀重建。注意腫物大小，形態(tài)描述。如果已經(jīng)明確腫瘤與周圍血管關(guān)系密切，直接加上腫瘤重建和/或血管重建。 若CT（）可行MIBG顯像。 若MIBG（）可行奧曲肽顯像。 注意：MIBG顯像前必須使用盧戈氏液5滴TID3天封閉甲狀腺。,除外MEN的檢查,24小時(shí)尿Ca，P， 次日血Ca，P，ALP，PTH，游離Ca， 血降鈣素（CT），血胃泌素，血胰升糖素， 5小時(shí)OGTT試驗(yàn)， 蝶鞍相，必要時(shí)鞍區(qū)MRI,術(shù)后復(fù)發(fā)患者還需檢查,注意惡性可

5、能性，查胸片，骨顯像，查血NSE，血CgA等,其他鑒別診斷的檢查,臥立位醛固酮試驗(yàn)，臥立位試驗(yàn)前應(yīng)留24小時(shí)尿Na，K，次日應(yīng)抽血Na，K。 24小時(shí)UFC。 腎動(dòng)脈彩超,并發(fā)癥檢查,眼科會(huì)診查眼底，懷疑MEN時(shí)查視力視野。 ECG,UCG等 24小時(shí)尿蛋白定量。 3小時(shí)OGTT查（血Glu、Na、K5、血胰島素5、尿K、Na、Cr5） 雙手血流圖 雙腎血流圖（在MIBG顯像2周后方能做）,術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)前藥物應(yīng)該觀察的指標(biāo)： 1)臥立位血壓，心率4次/天（立位血壓應(yīng)在患者起立2-3分鐘后再測）, 必要時(shí)應(yīng)測臥位，立位即刻，3分鐘，5分鐘，10分鐘的血壓，心率，注意體位血壓變化 2)體重（每周

6、晨起空腹測量） 3)每兩周查一次血常規(guī)（主要注意HCT變化） 4)每兩周查一次雙手血流圖評(píng)價(jià)雙手微血管積分。 5)肢端溫度 6)血糖變化情況 7)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測可每2周復(fù)查一次（同時(shí)分日夜留12h尿兒茶酚胺） 8)尿兒茶酚胺可每2周復(fù)查 9）注意大便次數(shù),術(shù)前準(zhǔn)備,藥物準(zhǔn)備中需要定期復(fù)查的指標(biāo)： 每2周1次：血常規(guī)（Hct）、雙手微循環(huán)、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測、24h尿兒茶酚胺 每周1次：晨起空腹體重,藥物準(zhǔn)備,對(duì)于持續(xù)性高血壓患者，壓寧定從30mg Q8h（酚芐明應(yīng)從5-10mg Bid）開始加，對(duì)于陣發(fā)性高血壓患者（平時(shí)血壓不高），壓寧定從30mg QdQ12h（酚芐明應(yīng)從5mg QdBid）開始加，

7、逐漸增加劑量，同時(shí)觀察血壓變化，調(diào)整藥物使用。 若患者臥位心率持續(xù)120bpm或者有室上性心律失常時(shí)，在已使用alpha阻斷劑的情況下，可考慮使用beta阻斷劑。藥物準(zhǔn)備時(shí)間以2周到4周為宜，同時(shí)視血壓等變化而定。,準(zhǔn)備好的指標(biāo)：,血壓控制大致正常，高血壓發(fā)作次數(shù)明顯減少或者消失 高代謝癥狀改善或消失，如出汗減少，體重增加，血糖等代謝紊亂糾正 血容量恢復(fù)，末梢循環(huán)改善 原有體位性低血壓減輕,危象時(shí)處理,注意維持血壓以及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定， 治療上以使用靜脈泵入alpha阻斷劑或者硝普鈉為主，也可用ACEI類藥物，alpha阻斷劑可用壓寧定。 若心率持續(xù)增快，可考慮用短效beta阻斷劑。慎用利尿劑。

8、若血壓下降明顯，可擴(kuò)容。 壓寧定可用25mg4100mg加入鹽水30ml靜脈泵入，初始劑量可12mg/h（6ml/h），維持劑量可9mg/hr（4.5ml/h） 硝普鈉可50mg加入50mlGS中靜脈泵入，可從0.6ml/hr（10ug/min）開始，可加量至200-300ug/min,皮質(zhì)醇增多癥,常規(guī)檢查：,血常規(guī)，尿常規(guī)，便常規(guī)+潛血，肝腎脂全，PT+A，感染七項(xiàng)，血型，Rh因子，RPR，計(jì)算BMI值,定性檢查-聯(lián)合大小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（6日法）,定性檢查,血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律：血F3（8am4pm0am） 過夜地塞米松抑制試驗(yàn)： 血F4（取血時(shí)間：8am0am，服用地塞米松1.0mg次

9、日8am）， 注： （1）若定性明確，可以選擇不做過夜地塞米松抑制試驗(yàn)； （2）皮質(zhì)醇節(jié)律可以和過夜地塞米松抑制試驗(yàn)一起完成。,定位檢查,聯(lián)合大小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)之大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（見上表）。 若定性明確，也可以直接做經(jīng)典大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)，做法如下：,定位檢查,過夜大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：血F3（取血時(shí)間：8am0am，服用地塞米松8.0mg次日8am）， 注：皮質(zhì)醇節(jié)律可以和過夜大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)一起完成。 重復(fù)23次血ACTH（8am），抽血前患者保持安靜，要求一針見血。,定位檢查,雙腎上腺CT平掃+增強(qiáng)，若高度懷疑非ACTH依賴性庫欣綜合征，可直接預(yù)約雙腎上腺CT平掃+增強(qiáng)+三維重建。 鞍區(qū)MRI（平掃+增強(qiáng)），若高度懷疑庫欣病，則直接預(yù)約鞍區(qū)MRI（平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)）。 懷疑異位ACTH綜合征時(shí)，行胸部CT（平掃+增強(qiáng)）、奧曲肽顯象、肺癌篩選試驗(yàn)等。,其他鑒別診斷的檢查,臥立位醛固酮試驗(yàn)，臥立位試驗(yàn)前應(yīng)留24小時(shí)尿Na，K，次日應(yīng)抽血K、Na， 24小時(shí)尿兒茶酚胺。,并發(fā)癥檢查,24小時(shí)尿Ca，P，次日血Ca，P，ALP，PTH，游離Ca， 24h尿蛋白定量 甲功1或2，F(xiàn)SH、LH、E2、T，P