分化型甲狀腺癌術(shù)后TSH抑制治療ppt課件

1、精選,分化型甲狀腺癌術(shù)后TSH抑制治療,甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南,精選,解讀新指南傳播新規(guī)范,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會普通外科學(xué)分會中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會,4個學(xué)會,精選,3,56名專家,歷時1年,甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南,解讀新指南傳播新規(guī)范,共同編撰中國首部,精選,指南推薦級別介紹,精選,術(shù)后TSH抑制治療主要推薦條款,精選,主要內(nèi)容,精選,主要內(nèi)容,精選,甲狀腺癌發(fā)病率增高最快的實體癌,2012年中國衛(wèi)生部統(tǒng)計報告甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第3位2011年北京：甲狀腺癌患病率9年間增長了225.2%2010年上海：甲狀腺癌上升至女性

2、惡性腫瘤第5位,美國1989年2009年甲狀腺癌發(fā)病率增長4.99倍,2010年韓國癌癥統(tǒng)計報告：甲狀腺癌上升至癌癥首位,精選,90%以上甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌（DTC）,5.DaviesL,etal.JAMA,2006,295:2164-2167.,分化不良癌，3%（髓樣癌和未分化癌）,精選,隨訪證實，DTC總復(fù)發(fā)率高達(dá)23.5%,6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.,1528例DTC患者，平均隨訪16.6年，共有359例患者復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率為23.5%。,精選,DTC初治后10年內(nèi)復(fù)發(fā)率最高,6.Maz

3、zaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.,1528例DTC患者，初治后40年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為35%，其中2/3發(fā)生在初治后10年內(nèi)。,精選,TSH中位值是甲狀腺癌復(fù)發(fā)的顯著獨立預(yù)測因子,TSH中位值對甲狀腺癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險比（HR）,對1986年2000年登記的366名患者連續(xù)隨訪，采用COX生存分析對測得4個以上TSH值的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,單個協(xié)變量單因素分析,顯著變量逐步分析,P,0.020,0.033,1.0,1.5,2.0,2.5,0.5,0.1,7.HovensGC,etal.JClinEndocrinolMetab.

4、2007,92(7):26102615.,1.46（1.062.01）,1.41（1.031.95）,精選,術(shù)后TSH抑制治療不可或缺的環(huán)節(jié),影響DTC預(yù)后,精選,TSH抑制治療定義,精選,TSH抑制治療機(jī)制,8.BrabantG.JClinEndocrinolMetab.2008,93:1167-1169.,（-）,外源性L-T4,TSH,癌腫,（-）,精選,指南推薦：DTC術(shù)后應(yīng)及時給予TSH抑制治療,DTC患者術(shù)后應(yīng)及時給予TSH抑制治療。,推薦2-24,推薦級別：B,精選,主要內(nèi)容,精選,L-T4治療使DTC（1.5cm）術(shù)后復(fù)發(fā)率降幅高達(dá)18%,6.MazzaferriEL,etal

5、.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.,18%,數(shù)據(jù)來自MazzaferriEL等的綜述，對1501名DTC患者初始治療后，平均隨訪16.7年。對隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，獲得不同治療隊列的癌癥復(fù)發(fā)率。,精選,9.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.,NTCTCSG研究：TSH抑制治療顯著提高DTC患者總體生存率,隨訪時間（年）,生存率,1987年2001年美國和加拿大的11個研究中心參與的前瞻性登記研究TSH抑制治療隊列（n=1548）和其他隊列（n=1388）,P0.0001,精選,Meta分析:

6、TSH抑制治療使復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險下降27%,10.McGriffNJ,etal.AnnMed.2002;34:554-564.,精選,TSH控制目標(biāo)TSH0.1mU/L顯著延長DTC患者無復(fù)發(fā)生存時間,時間（月）,無復(fù)發(fā)生存率（累計%）,1970年1993年期間對141名甲狀腺切除術(shù)后行TSH抑制治療的DTC患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪時間95個月。TSH抑制藥物：L-T4；平均劑量2.6g/kg/天,11.PujolP,etal.JClinEndocrinolMetab.1996;81(12):4318-4323.,P=0.01,精選,TSH控制目標(biāo)II期患者TSH水平測不到或低于正常值時，生存率顯

7、著提高,隨訪時間(年),生存率,9.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.,19872001年美國和加拿大的11個研究中心參與的前瞻性登記研究，將DTC患者進(jìn)行分層，比較不同TSH水平期患者的生存率,P0.0001,精選,TSH控制目標(biāo)III、IV期患者TSH水平測不到時，總體生存率有顯著改善,隨訪時間(年),生存率,19872001年美國和加拿大的11個研究中心參與的前瞻性登記研究，將DTC患者進(jìn)行分層，比較不同TSH水平、期患者的生存率,9.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.,P0.

8、0001,精選,小結(jié),TSH抑制治療使DTC術(shù)后復(fù)發(fā)率降幅高達(dá)18%。TSH抑制治療顯著提高DTC患者總體生存率。TSH抑制治療使DTC患者復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險總體下降27%。TSH0.1mU/L顯著延長無復(fù)發(fā)生存時間。,精選,主要內(nèi)容,精選,TSH抑制治療,手術(shù),1年,2年,3年,n年,精選,初始期治療,精選,指南推薦：DTC術(shù)后及時給予TSH抑制治療,DTC患者術(shù)后應(yīng)及時給予TSH抑制治療。,推薦2-24,推薦級別：B,精選,12.LinJD,etal.Thyroid.2009;19(10):1053-1059.,DTC術(shù)后早期復(fù)發(fā)者的10年生存率顯著低于晚期復(fù)發(fā)者,隨訪時間（年）,生存率,P0

9、.0001,精選,指南推薦：設(shè)立TSH抑制治療個體化目標(biāo),基于DTC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險度和TSH抑制治療的副作用風(fēng)險，設(shè)立DTC患者術(shù)后TSH抑制治療的個體化目標(biāo)。,推薦2-26,推薦級別：C,精選,DTC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險度分層,精選,TSH抑制治療的副作用風(fēng)險分層,精選,雙風(fēng)險分層下，不同人群的TSH控制目標(biāo)個體化,復(fù)發(fā)風(fēng)險高中危、TSH抑制治療副作用風(fēng)險高中危,復(fù)發(fā)風(fēng)險高中危、TSH抑制治療副作用風(fēng)險低危,復(fù)發(fā)風(fēng)險低危、TSH抑制治療副作用風(fēng)險高中危,復(fù)發(fā)風(fēng)險低危、TSH抑制治療副作用風(fēng)險低危,精選,TSH控制目標(biāo)II期患者TSH水平測不到或低于正常值時，生存率顯著提高,9.Jonkla

10、asJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.,19872001年美國和加拿大的11個研究中心參與的前瞻性登記研究，將DTC患者進(jìn)行分層，比較不同TSH水平期患者的生存率,隨訪時間(年),生存率,P0.0001,精選,TSH控制目標(biāo)III、IV期患者TSH水平測不到時，總體生存率有顯著改善,9.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.,隨訪時間(年),生存率,P0.0001,19872001年美國和加拿大的11個研究中心參與的前瞻性登記研究，將DTC患者進(jìn)行分層，比較不同TSH水平、期患者的生存率,精選,TSH控

11、制目標(biāo)TSH0.1mU/L顯著延長DTC患者無復(fù)發(fā)生存時間,1970年1993年期間對141名甲狀腺切除術(shù)后行TSH抑制治療的DTC患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪時間95個月。TSH抑制藥物：L-T4；平均劑量2.6g/kg/天,11.PujolP,etal.JClinEndocrinolMetab.1996;81(12):4318-4323.,時間（月）,無復(fù)發(fā)生存率（累計%）,P=0.01,精選,歐美指南TSH抑制治療目標(biāo),1.CooperDS,etal.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.13.FurioPacini,etal.EuropeanJournalofEndoc

12、rinology,2006,154:787803.,精選,中國指南：TSH抑制治療初治目標(biāo),復(fù)發(fā)風(fēng)險高中危者，不論TSH抑制治療的風(fēng)險高低，TSH控制目標(biāo)始終0.1mU/L，需定期評價心血管和骨骼系統(tǒng)情況復(fù)發(fā)風(fēng)險低危者，根據(jù)TSH抑制治療副作用風(fēng)險分層，個體化抑制TSH目標(biāo)。,精選,指南推薦：TSH抑制治療首選L-T4,DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑。,推薦2-25,推薦級別：A,精選,L-T4通過人體內(nèi)轉(zhuǎn)換機(jī)制達(dá)到T3/T4生理平衡,人體自身激素分子結(jié)構(gòu)(T4),L-T4分子結(jié)構(gòu),14.PiantanidaE,etal.CurrentCancerTherapyReviews,2

13、009,5,296-302.,L-T4與內(nèi)源性T4結(jié)構(gòu)幾乎一致,精選,DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑,精選,L-T4劑量根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整,TSH抑制治療的L-T4劑量需根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整，存在個體差異。,推薦2-27,推薦級別：A,精選,L-T4起始劑量,*甲狀腺已完全清除者,L-T4的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異，L-T4應(yīng)當(dāng)清晨空腹頓服。,推薦2-28,推薦級別：B,精選,L-T4劑量調(diào)整,精選,L-T4劑量調(diào)整每4周檢測血清TSH,L-T4劑量調(diào)整期間，每4周左右測定血清TSH。,推薦2-29,推薦級別：A,起始劑量,4周,8周,未達(dá)標(biāo),調(diào)整劑量,TSH,

14、達(dá)標(biāo),1年內(nèi),TSH,2年內(nèi),5年內(nèi),1次/2-3個月,1次/3-6個月,1次/6-12個月,精選,L-T4給藥方法早餐前空腹頓服,精選,初治期TSH抑制治療小結(jié),治療時機(jī)：DTC患者術(shù)后應(yīng)及時給予TSH抑制治療。治療目標(biāo)：DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險高中危者TSH0.1mU/L。DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險低危者TSH0.10.1mU/L。應(yīng)將TSH抑制至最大可耐受程度。藥物選擇：DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑。給藥劑量：L-T4劑量需根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整。L-T4劑量調(diào)整期間，每4周左右測定血清TSH。,精選,隨訪期治療,精選,DTC初治后10年內(nèi)復(fù)發(fā)率最高,6.MazzaferriEL,etal.J

15、ClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.,1528例DTC患者，初治后40年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為35%，其中2/3發(fā)生在初治后10年內(nèi)。,精選,術(shù)后TSH抑制治療應(yīng)持續(xù)510年,TSH抑制治療,長期隨訪,TSH達(dá)標(biāo)情況心血管系統(tǒng)骨骼系統(tǒng),精選,高危DTC患者TSH值測不到時，疾病進(jìn)展率顯著降低,15.CooperD.S.,etal.Thyroid.1998,8(9):737-44.,1987年至1995年登記的DTC患者，乳頭狀癌患者617名，濾泡狀癌患者66名；中位隨訪時間4.5年。III、IV期乳頭狀癌患者生命表分析。,P=0.03,隨訪天數(shù),無疾病進(jìn)展率

16、（%）,精選,低危DTC患者TSH抑制程度對疾病進(jìn)展無顯著影響,1987年至1995年登記的DTC患者，乳頭狀癌患者617名，濾泡狀癌患者66名；中位隨訪時間4.5年。、期乳頭狀癌患者生命表分析。,隨訪天數(shù),無疾病進(jìn)展率（%）,15.CooperD.S.,etal.Thyroid.1998,8(9):737-44.,精選,低危DTC患者TSH0.01U/ml時，生存獲益并未顯著增加,單中心、公開、隨機(jī)對照試驗：將DTC患者分為A組TSH0.01U/ml（n=218）和B組TSH0.45.0U/ml（n=215），再根據(jù)AMES將每組患者分為高危組和低危組。結(jié)果顯示：低危DTC患者TSH0.01

17、U/ml時，無病生存率并未顯著升高。,16.SugitaniI,etal.JClinEndocrinolMetab,2010,95:45764583.,首次術(shù)后時間（年）,無病生存率（%）,HR=0.91（95%CI=0.451.84）,精選,1.CooperDS,etal.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.13.FurioPacini,etal.EuropeanJournalofEndocrinology,2006,154:787803.,歐美指南隨訪期TSH抑制治療目標(biāo),精選,中國指南：隨訪期TSH抑制治療目標(biāo),TSH抑制治療的副作用風(fēng)險為高中危者，應(yīng)將TSH抑制

18、至接近達(dá)標(biāo)的最大可耐受程度TSH抑制治療需持續(xù)510年510年后無病生存，可僅進(jìn)行甲狀腺激素替代治療（生理劑量，TSH在正常范圍）,精選,隨訪期TSH抑制治療小結(jié),術(shù)后TSH抑制治療應(yīng)持續(xù)510年。隨訪期，DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險高中?；颊邞?yīng)盡可能將TSH長期控制在0.1mU/L水平。隨訪期，DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險低危患者TSH控制在0.52.0mU/L。應(yīng)動態(tài)評估TSH抑制治療副作用風(fēng)險。,精選,主要內(nèi)容,精選,TSH抑制治療隨訪的臨床意義,精選,TSH抑制治療的隨訪內(nèi)容,精選,TSH達(dá)標(biāo)情況監(jiān)測,精選,TSH抑制治療對骨骼系統(tǒng)的影響,精選,對需要將TSH抑制到低于TSH正常參考范圍下限的DTC患者，評估治療前基礎(chǔ)骨礦化狀態(tài)并定期監(jiān)測。,TSH抑制治療骨骼系統(tǒng)隨訪,推薦2-30,推薦級別：C,治療前評估,定期監(jiān)測,精選,絕經(jīng)后女性DTC者在TSH抑制治療期間應(yīng)接受OP初級預(yù)防；達(dá)到OP診斷標(biāo)準(zhǔn)者，啟動正規(guī)抗OP治療。,TSH抑制治療期間骨骼